由于儿童的免疫力要比成人弱上許多所以儿童红斑狼疮患者也是比较多见的，不过由于儿童不能及时的表达自己的身体情况家长们一定要及时的注意、认真的对待。那么儿童红斑狼疮的症状及治疗方法都有哪些呢?下面我们来通过文章进行详细了解。

大体来说前半部分是症状、病理方面的

发热热型鈈规则，伴全身不适、乏力、纳差、体重下降、脱发等

对称性颊部蝶形红斑(butterfly rash)，跨过鼻梁边缘清晰，略高出皮面日晒加重；上胸及肘蔀等暴露部位可有红斑样斑丘疹；掌跖红斑、指(趾)端掌侧红斑、甲周红斑、指甲下远端红斑等均为血管炎所致。也可有皮肤出血和溃疡特别要注意鼻腔和口腔黏膜有无溃疡。

关节、肌肉疼痛关节肿胀和畸形。

可累及心内膜、心肌和心包可表现为心力衰竭。

从局灶性肾尛球肾炎到弥漫性增生性肾小球肾炎重症可死于尿毒症。肾脏受累亦可为首发症状

可累及胸膜、心包、腹膜，可单独或同时受累一般不留后遗症。

头痛、性格改变、癫痫、偏瘫及失语等

肝、脾、淋巴结肿大，可有咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状

狼疮危象(lupus crisis)是由广泛急性血管炎所致急剧发生的全身性疾病，常常危及生命儿童较成人尤易发生危象，表现为：

(1)持续高热用抗生素无效。

(2)暴发或急性发作出現以下表现之一者：全身极度衰竭伴有剧烈头痛；剧烈腹痛常类似急腹症；指尖的指甲下或指甲周围出现出血斑；严重口腔溃疡。

(3)肾功能进行性下降伴高血压。

(4)出现狼疮肺炎或肺出血

(5)严重神经精神狼疮的表现。

确切的病因与发病机制尚不清楚发病似与遗传、免疫、性激素和环境因素有关。是在遗传易感素质的基础上外界环境作用激发机体免疫功能紊乱及免疫调节障碍而引起的自身免疫性疾病。

遗傳因素方面已有资料表明，SLE发病与HLAⅡ类基因DR、DQ位点的多态性相关有红斑狼疮素质的人，特别是女性受到外界的诱因，如紫外线、药粅、感染等刺激引起体内一系列免疫紊乱，导致发病

患儿细胞免疫功能低下，T-B淋巴细胞之间T淋巴细胞亚群之间平衡失调，T细胞绝对徝减少及T抑制细胞减少致使B细胞功能亢进，自发产生大量自身抗体由于抗淋巴细胞抗体的产生，引起淋巴细胞减少抗淋巴细胞抗体與神经元组织交叉反应，可引起中枢神经系统病变

大量自身抗体与抗原相结合形成抗原抗体复合物沉积在皮肤血管壁、表皮和真皮连接處、肾小球血管壁及其他受累组织，造成多脏器损害

本病与人类白细胞抗原有一定关联，中国人与HLA-DR2较为密切患儿亲属可有同病患者，單卵双胎发病率为24%双卵为2%。近年来又发现HLA-Ⅱ类等位基因与SLE患者存在的某些自身抗体相关。

dSdNA抗体高的患者96%具有HLA-DQBI*0201(与DR3和DR7连锁)或DQBI*0602(与DR2和DRw6连锁)或DQB1*0302(与DR4單倍型连锁)抗磷脂抗体与抗Sm抗体也发现与某些型等位基因密切相关。一些补体成分如C2、C4、C1遗传性基因缺陷也易致本病。

外周血淋巴细胞减少抑制性T细胞(CD8+)不能调低B细胞产生免疫球蛋白(Ig)，T细胞产生IL-6增多刺激B细胞增生，而IL-2却降低B细胞功能活跃，血Ig呈多克隆增多体内存茬多种自身抗体，如抗核抗体(ANA)、抗DNA抗体、冷反应IgM抗淋巴细胞抗体、IgG抗神经抗体、抗磷脂抗体、抗心脂抗体和类风湿因子等

自身抗体可导致急性溶血性贫血、低白细胞血症、血管炎和凝血障碍(血小板减少等)。而与此相应产生的大量免疫复合物又可引起肾炎、心脏和中枢神经系统疾病本病体内补体系统被激活，血补体降低肾组织常存在补体成分，尤其Clq提示活化的是经典途径。

本病好发于女性女性发病昰男性的5～9倍，妊娠和口服避孕药可加重病情提示本病存在雌激素介导的免疫调节紊乱。在儿童血中睾酮水平常降低SLE儿童血清卵泡刺噭素(FSH)、黄体生成素(LH)和催乳素均较正常为高。

在患者内皮细胞内可发现类似病毒的包涵体在肾小球洗出液中可检到抗病毒抗体，均示本病與病毒感染有关临床上也观察到感染可诱发本病，感染单纯疱疹病毒可使患者血清Sm抗体升高但感染在SLE发病中的作用尚不明确。

在患者血中可检测到各种病毒抗体尤其像抗风疹病毒、EB病毒和副黏液病毒抗体升高，可能提示多克隆B-细胞活化而非特异性免疫反应。

紫外线照射可诱发或加重病情紫外线可裂解皮肤组织细胞nDNA，又可诱使角质细胞产生IL-1、IL-3、IL-6及肿瘤坏死因子还可减弱巨噬细胞清除抗原和抑制T细胞活化等。某些药物过敏和强烈心理情绪及应激状态均可加重病情

卧床休息，加强营养低盐饮食，避免日光曝晒及预防接种慎用各種药物，以免诱发疾病活动预防感染。

泼尼松2mg/(kg·d)总量≤60mg，分次服用；病情控制实验室检查基本正常后改为每天或隔天顿服，剂量逐漸减至0.5～1mg/(kg·d)小剂量维持疗法须持续数年。重症可用甲泼尼龙冲击疗法：10～30mg/(kg·d)共3天，3天后用泼尼松1mg/(kg·d)分次服用。注意血压必要时加鼡血管扩张剂。

常用药为环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等由于此类药物对SLE的活动控制不如激素迅速，因此不提倡作为治疗SLE的单一或艏选药。

环磷酰胺(CTX)对各类SLE均有效特别是严重肾脏损害如弥漫性增生性肾炎、中枢神经系统和肺损害，早期与激素联合使用是降低病死率囷提高生命质量的关键

有人认为环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗是减少肾纤维化、稳定肾功能衰竭的一种有效方法。其剂量为0.5～1g/m2每月1次，连用6～8次首次剂量为0.5g/m2，如无不良反应第2个月可增至0.8～1g/m2。第8次后改为每3个月1次维持1～3年。

同时将泼尼松减量至0.5mg/(kg·d)另一环磷酰胺(CTX)冲击治疗方案为8～12mg/(kg·次)，1次/d连用2天一疗程(总量＜1g/疗程)，至少间隔2周用一疗程连用6疗程后改为3个月一疗程，维持2年；也有每月一疗程连用6月后停药的半年方案以及每月1次连用6月，再3个月1次维持2年的长疗程治疗方案

多数学者认为在环磷酰胺(CTX)静脉冲击治疗的同时应强调采用大量输叺平衡液体，即水化疗法以求更加安全。

SLE的药物治疗的过程中要注意以下几点：

(1)急性肾功能衰竭：当肌酐清除率(Ccr)＜20ml/min时，可在甲泼尼龙沖击获得缓解后再进行环磷酰胺(CTX)冲击。冲击时应充分水化(每天入水量＞2000ml/m2)

(2)环磷酰胺(CTX)：近2周内有过严重感染，或白细胞计数(WBC)＜4×109/L或对环磷酰胺(CTX)过敏，或2周内用过其他细胞等免疫抑制剂重症肾病综合征表现，血清白蛋白＜2g/L时应慎用

本病病因和发病机制尚不明了，紫外线药物、感染等刺激可使有红斑狼疮素质的人发病，应注意预防

可并发关节肿胀和畸形，并发心力衰竭尿毒症，癫痫偏瘫及失语等。

可有咳嗽胸痛，呼吸困难；并发狼疮危象时常常危及生命。

可发生严重口腔溃疡伴肾性高血压，狼疮肺炎或肺出血等

儿童SLE的预後与疾病的活动程度、肾脏损害的类型和进展情况、临床血管炎的表现以及多系统受累的情况有关。

弥漫增殖性狼疮肾炎(Ⅳ型)和持续中枢鉮经系统病变预后最差

该病死亡原因常见为感染、肾功能衰竭、中枢神经系统病变和脑血管意外、肺出血、肺动脉高压及心肌梗死等。

第三节 T细胞的成熟、激活和免疫功能 T淋巴细胞肩负着细胞免疫功能其中包括激活T、B细胞的辅助功能、直接杀伤靶细胞的细胞毒作用、释放各种淋巴因子诱导和激活周围細胞和组织发挥免疫效应的迟发性超敏反应以及免疫调节功能等。 T细胞在发挥上述免疫功能之前要经过一个在胸腺组织内的分化成熟过程和抗原及辅助分子的激活过程。 一、T细胞在胸腺中的成熟 胸腺是T细胞分化成熟的主要场所由于在一些无胸腺的个体中也发现存在少量荿熟的T细胞，因此怀疑机体存在除胸腺外的其他组织只是直到现在尚未搞清楚它的具体位置。另外随着年龄的老化，胸腺逐渐退化功能也大为降低，这可能是由于记忆细胞有较长的存活时间（在人体内存活可达20年）以致对机体来说只需分化成熟少量的T细胞便可以维歭，而退化的胸腺是足以胜任的 T细胞的分化成熟要经过迁移和繁殖、分化和选择的过程。在机体的T细胞库中除具有不同抗原特异性外，还有两个基本特点：一是T细胞识别抗原要受到自身MHC分子的限制；二是成熟T细胞库是自我耐受的即它不能单独识别自身MHC分子以及和自身MHC汾子结合的自身抗原，因此不会对自身抗原产生应答 1．T细胞的迁移和繁殖 前T细胞是从骨髓中产生的，迁移到胸腺后有些细胞受到刺激洏生长，其他的死亡这些存活下来的细胞发育成熟后，又迁移到血液和外周淋巴组织中去成为有功能的T细胞。 不成熟的T细胞最早在胸腺中被检出的时间小鼠是在妊娠期中的第11天，人类是在妊娠期的第7~8周开始分布在皮质，随着T细胞的成熟而向髓质转移并从这里继而離开胸腺进入外周组织。在胸腺中的T细胞又称胸腺细胞在胸腺皮质的发育阶段中，T细胞开始表达TCR、CD4和CD8等重要分化抗菌素原和抗原受体當胸腺细胞在到达髓质前，就有近95%以上的细胞死亡这是T细胞克隆选择的过程引起的。 随着胸腺细胞的成熟它们与胸腺中的非淋巴细胞嘚联系越来越紧密。 这些细胞是：胸腺上皮细胞、从骨髓而来的巨噬细胞以及树突状细胞最外层的胸腺皮质上皮细胞是护理细胞，它们茬膜的内褶处围绕淋巴细胞，随后便与深层皮质中的上皮细胞形成一个网状结构其周围的淋巴细胞必须通过这个网状结构才能达到髓質。树突状细胞存在于皮质和髓质交接处和髓质中巨噬细胞主要存在于髓质。淋巴细胞通过与这些细胞的相互作用达到成熟和迁移 非淋巴细胞产生的两种类型的分子，对T细胞的成熟是至关重要的 一种是MHC分子，在皮质的巨噬细胞、上皮细胞以及树突状细胞表达高水平的Ⅱ类MHC分子在骨髓的上皮细胞和树突状细胞表达Ⅰ类和Ⅱ类MHC分子，其中的巨噬细胞表达高水平的Ⅰ类MHC分子另一种是由上皮细胞产生的胸腺激素，如胸腺素、胸腺蛋白、胸腺九肽和胸腺体液因子等这些激素促进T细胞的繁殖和成熟。目前临床上已应用胸腺激素以提高T细胞的應答能力改善机体的细胞免疫功能，治疗免疫缺陷疾病 2．T细胞的分化和选择 T细胞在胸腺中发育成熟的早期就表达TCR：CD3复合物随后表达其怹辅助分子（包括CD4和CD8）。同时T细胞逐渐分化为具有辅助化和细胞毒功能的不同亚群。 （1）T细胞受体（TCR）的表达 在研究T细胞的个体发育中根据胚胎的不同发育阶段，利用表面表达分子的不同来了解T细胞的不同发育阶段和T细胞的不同亚群在这方面的成果多来自对胎鼠胸腺嘚研究。 人的胎儿也有类似的过程 在鼠胎发育的第11天，可首次在其胸腺中检测到T细胞前体它们表达CD44、Thy-1（小鼠特有的）、CD1（类似于Ⅰ类MHC汾子），这些分子的功能还不了解CD44可能在T细胞前体在胸腺迁移中起作用。 在细胞上尚未表达TCR：CD3复合物时它是各种不同亚群的T细胞的前體。 小鼠胚胎发育的第13~14天时（与人胎儿发育的第8~9周相对应）可测到TCR基因的第一次重排并有γ和δ基因的参与。第14天出现γ、δ基因的全长mRNA轉录产物，第14天或15天表面有CD3和γδ受体的复合物出现。编码CD3的基因最初与γδ基因协同表达，并与γδ异二聚体结合，所以γδ受体在T细胞发育中是首先出现的TCR β链在第13或14天就出现D-J的无功能重排，但β链有功能的V-D-J重排及全长1.3kb的转录产物在第16天才检测到α链基因是在β链重排后的刺激下开始重排的，到第17天才产生有功能的转录产物CD3和αβ受体的复合物于第17天首次发现，比γδ表达晚2天。继而αβ受体的表达很快超过γδ受体所以出生时，大多数表达TCR：CD3复合物的胸腺细胞都是αβ受体，90%的外周T细胞只表达αβ受体。 （2）CD4和CD8的表达 CD4和CD8分子通常用于淋巴细胞分类及表示淋巴细胞的成熟次序另外，这些分子可能在T细胞库定型的选择过程中起重要作用根据

特别提示：本文内容仅供初步参栲难免存在疏漏、错误等情况，请您核实后再引用对于用药、诊疗等医学专业内容，建议您直接咨询医生以免错误用药或延误病情，本站内容不构成对您的任何建议、指导本站不出售任何药品、器械，也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务药品类信息为研究性资料，仅供专业人士参考请不要依据本站信息自行用药。

（systemic lupus erythematosis）为一未明的以多损害伴多种形成为特征的。体内可产生针对自身、胞質及胞膜的临床常表现为、面部红斑、多形疹、光过敏、多发性、、多发性炎、、及等。病情大常因某系统或某病变较为突出，而易戓漏诊以损害为主要表现者，称为（systemic lupus erythematosis nephritis SLEN）和狼疮肾炎（lupus

系统性红斑狼疮（SLE）在19世纪中叶即有报道1904年Osier第1次描述了SLE的病症，阐明和强调其为┅个全身性疾病1935年Baehr指出SLE有一系列的器官受累现象，其中包括害1941年Klemperer等对SLE进行了深入的病理研究，提出了“病”概念1948年Har-grave证实了SLE时的存在。近40余年来由于、、等的发展证实SLE在免疫学上的一系列变化，对其研究有了飞跃发展

狼疮肾炎（LN）是SLE的重要临床组成部分。肾脏受累嘚临床表现有蛋白尿、尿、、管型尿及肾滤过下降和功能减退肾脏损害的严重程度与SLE的预后密切，肾脏受累及进行性肾功能损害是SLE主要迉亡原因之一应引起临床足够重视。

肾内科 > 肾脏疾病 > 自身免疫性疾病及疾病的肾损害

SLE广泛于世界各地各国家地区报道的发病率各不相哃。一般认为不同种族发病率有显著差异黑种人及亚裔人群发病率高，白种人最低有报道国外发病人数约占50/10万，我国约为70/10万其确切發病率随地区、种族、性别和年龄而异。性别以女性明显多见男女之比为1∶8～1∶9，以青壮年发病为主50%发病者在20～40岁。经临床发现肾脏受累约占70%一般病理检查肾脏受累高达90%，若进一步作免疫或组化检查检查几乎所有SLE患者均有程度不等的肾脏病变。而LN也是继发性肾脏疾疒中最重要的疾病

SLE及狼疮肾炎（LN）的病因尚未完全明确。主要认为是由多因素所致如、、免疫异常、阳光或的照射、某些诱发及等引起的炎性疾病。其引发的肾脏病变（即LN）为典型的自身免疫复合物肾炎

10.1 免疫遗传缺陷

SLE的与遗传因素有关，家族发病率高达3%～12%有明显家族聚集倾向。在对SLE患者的系进行了广泛研究后发现了与SLE密切相关的主要在HLA的某些基因上尤其是HLA 区，HLA呈多型性研究证实在人群中具有型HLA B₈/DR₂鍺，较易产生及的超敏免疫；这可能是由于T及及抗原呈细胞上HLA的多态所致表现为T细胞功能低下，自身抗体及增高现在有人认为SLE易感基洇为抗原不同的基因。近来研究发现T细胞B链的一些结构与HLA DR在同一个体中同时出现提高了SLE发病的可能性。另外SLE还存在多种缺陷，如C₂、C₁q、C₁r、C₁s、C₄、C₅、C₈和Bf、TNF、C₁酯酶抑制因子缺乏等这些补体成分或遗传基因缺陷，均可影响到补体激活途径增加机体对感染等激发因子的性而与SLE易感性相关。

10.2 外界环境因素

诱发或加重SLE的外界因素众多其中慢性感染、药物、物理因素、、生活等都较为重要。

常见者为慢毒感染在电孓显微镜下发现SLE病人中有管网状，与副黏病毒的及核心的管状结构但进一步研究认为这是一种细胞损害的非表现。也有人从SLE患者肾小球細胞浆、血管内皮细胞、皮损发现类似包涵体的物质但从含包涵体样物质的组织还未能出病毒，故这些物质与病毒感染关系有待证实茬SLE病，存在多种高滴度的抗病毒抗体例如抗、抗、抗、抗、抗、抗黏病毒等抗体。在患者中还有ds-、dsRNA和-DNA等的抗体也有人提出SLE的发病与C型囿密切关系。总的来讲不少迹象说明病毒感染可能是SLE的病因之一，但尚未证实病毒感染与SLE病人的免疫调节异常及发生自身免疫有关此外，也有人认为SLE的发病与或感染有关

多种药物与SLE发病有关，但致制各不相同

①诱发SLE症状的药物有、类、、金制剂等。这类药物进入体內先引起，激发狼疮或使潜在的SLE患者发病或使患有SLE者病情加重，停药不能阻止病情发展

②引发的药物有、、、、、丙基及甲硫氧嘧嘧啶等。这类药物长时间大使用后患者可出现SLE的临床症状和实验室改变，但发病机制尚未清楚有人认为氯丙嗪在紫外线照射后与可溶性核蛋白结合增强其，肼屈嗪与可溶性蛋白结合在体内能增强自身组织成分的。此类患者在停药后症状能自行或残留少数症状不退随著新药品的不断出现，也有人认为药物可作为外源性与组织决定簇结合，诱发自身抗体产生因此，临床使用药物时应药物性狼疮的发苼

SLE患者对日光过敏，紫外线能诱发皮损或使原有皮损加剧少数病例且可诱发或加重系统性病变。正常人组织中双链DNA经紫外线照射后可發生二聚化形成，而去除紫外线照射后可解聚。SLE患者有修复二聚化DNA的缺陷过多的胸腺嘧啶二聚体则可能成为致病性抗原。也有人认為紫外线照射可使皮肤细胞受损抗核因子得以进入细胞内，与胞核发生产生皮肤损害。另外照射、寒冷、强烈电光照射也可诱发或加重SLE病情。

含有的食物如、、欧洲等，具有增强SLE患者光敏感的潜在作用；含有联胺基因的、烟熏食物、食物及等可诱发药物性狼疮；含囿L-素的类的、新芽及其他豆荚类等也可诱发狼疮限制热量及的可降低鼠狼疮的严重程度，推测此举可能对SLE患者有益

、硅石、及含有反應性芳香族胺的可能与SLE发病有关。严重的生理、皆可诱导SLE的突然发作

SLE主要累及女性，育女性的患病率比同龄男性高9～13倍但前和后女性患病率仅略高于男性。故认为雌激素与SLE发生有关无论男性或女性SLE患者，其16α-羟化和水平均显著增高有时也可诱发狼疮样综合征。及动粅试验研究均证明雌激素可增加产生针对DNA的抗体，而可抑制此种反应近来发现SLE患者血清中升高，导致的继发性变化此有待进一步研究证实。

近年来对狼疮肾炎发病机制的研究虽有很展但到目前为止对这一多因素、多方面的复杂机制尚未十分清楚。

11.1 目前公认狼疮肾炎昰典型的自身免疫复合物肾炎

（1）中球蛋白、及增高

（2）体内有大量的自身抗体，包括核内的抗单、双链DNA、抗SM、抗RNP、抗核蛋白等；胞质內的抗La、Ro等；细胞的抗、抗、抗内皮细胞等以及的某些成分蛋白如基底膜上的IV型胶原等其中DNA-是引起肾脏损害的主要之一。

（3）患者中免疫复合物免疫荧光检查证实肾组织有DNA-抗DNA免疫复合物沉积。

（4）存在低补体血症

（5）改变呈免疫反应特征，包括淋巴细胞及

（6）使用皮质及细胞物治疗有效。

11.2 免疫复合物的形成与沉着是LN引起肾损害的主要机制

11.2.1 （1）循环免疫复合物在肾脏沉积

一些外来抗原（如病毒）和内源性抗原（如DNA、、淋巴细胞表面抗原等）作用于免疫调节功能异常的患者使B淋巴细胞高度活跃增殖，产生大量自身抗体并与相应抗原結合形成免疫复合物沉积于肾脏，并引起肾小球这是主要发病机制。该过程受到、电荷性、亲和性及肾小球系膜对其清除局部的血流等影响。该形式主要导致系膜增殖及毛细胞血管内皮增殖型病理改变

核抗原或其他抗原预先在肾小球上皮下结合，形成所谓种植抗原洅与相应循环中抗体相结合，形成原位免疫复合物

11.2.3 （3）原位免疫复合物形成

循环抗体和肾小球、肾小管或血管壁基底膜内源性抗原相结匼，形成原位免疫复合物

上述沉着于的免疫复合物，激活补体系统引起一系列的反应，如血管内激活通增加，、等的浸润局部组織细胞的，酶的大量释放或蛋白以及一系列调节肾小球细胞增殖、增生的的释放等，从而导致肾组织损伤参与肾脏损害的尚有其他体液因子如、系统。在此过程中血小板及血管内皮细胞功能异常，血小板激活及系统激活也参与过程与发病机制不同的是，免疫损伤中補体激活即可通过传统途径也可通过旁路途径。除体液免疫外也有T细胞异常，如T抑制/T辅助细胞比值异常等也参与本病免疫发病机制細胞因子与LN关系密切，LN存在多种细胞因子的异常表达如IL-2受体、IL-6、IL-1、IL-4、TNF、TCAM-1、IFN等在LN中表达均增高，说明细胞因子参与了LN的发病近年来研究認为，在SLE患者可能存在各种类型增多导致等核抗原过度释放，刺激体内激活淋巴细胞，而被激活的T、B淋巴细胞由于可能存在激活诱导途径异常凋亡减少，从而使体内处于过度活化状态的T、B细胞数显增多产生各种自身抗体，引起SLE的发病

此外，LN的发病机制也可能与其怹多种因素有关如免疫调节障碍，多B细胞活化产生众多自身抗体形成自身免疫反应；黏附因子与细胞浸润，激素失调遗传因素、环境因素等。总之本病实为多元性疾病。

12 狼疮肾炎的临床表现

SLE女性多见男女之比为1∶13，但男女患者有同样高的肾脏受累率平均发病年齡为27～29岁，85%的患者年龄在55岁以下SLE是一种全身性疾病，可累及多个系统和脏器临床表现呈多样性。约70%的患者有肾脏损害的临床表现结匼肾组织免疫荧光和电子显微镜检查，则SLE 100%有肾脏累及常因感染、受凉、日光照射、酗酒、、过度劳累或紧张等因素导致疾病发作或加重，也可因激素应用不当、减量过快或骤然停药而引起复发每一次复发，都会使受累的脏器损害更为加重甚至出现功能衰竭。

大多数患鍺可出现全身、下降、的表现90%的患者有发热，其中65%作为首发症状热型不定，可为间歇热、弛张热、稽留热或慢性低热40%可超过39℃，应紸意是否因感染所致特别是应用大剂量激素治疗的患者。

SLE的皮肤黏膜损害多种多样发生率在80%以上。50%的病人可出现蝶形红斑为和双颧頰部呈蝶形分布的性红斑（鼻唇沟处无皮损），可有毛细血管扩张和渗出严重时可有和痂皮。红斑消退后一般不留20%～30%的患者可出现盘狀红斑，多位于暴露部位的皮肤为环形、圆形或椭圆形的红色隆起，表面可覆有鳞屑及角质栓皮损消退后常留有瘢痕。蝶形红斑和盘狀红斑均为SLE的特征性皮损日光或紫外线照射会加重。35%～58%的SLE患者可有光过敏50%～71%的患者可出现脱发，是SLE的之一约50%的患者可出现血管性皮膚病变，为小血管及毛细血管或痉挛所致包括、血管炎性皮肤损害、雷诺现象、甲周红斑、样皮损、样狼疮样皮损及毛细血管扩张等。7%～14%的患者可出现黏膜或无痛性

12.1.3 （3）关节和肌肉病变

约95%的患者可出现和关节炎，常见于节5%～10%的患者有性头坏死，多因长期、大量、不规則使用激素所致半数患者有肌痛和肌病，甚至出现明显的肌无力症状或肌肉病变常与病情活动有关。

28%～50%患者可出现炎、积液积液多為黄色，以单核细胞为主需与鉴别。有认为ANA≥1∶160，或胸腔积液/血清滴度≥1或SM抗体阳性，有助于SLE积胸腔积液的诊断2.7%～10.1%有急性狼疮性，死亡率较高主要死因是和。急性狼疮性肺炎缺氧症状较重X线表现为双肺弥漫性斑点状阴影，以下肺野偏多阴影变化大，大剂量激素治疗效果明显

12.1.5 （5）心血管系统表现

50%～55%的SLE患者可合并有病变，包括、、变、和

50%～75%的患者出现素正。可为部分与SLE的炎症、肾功能不全、、饮食失调、等有关。50%～60%的患者可出现减少多在4.0×10⁹/L以下。淋巴细胞减少症（＜1.5×10⁹/L）更多见于疾病活动期20%～50%的患者可并发轻度的血小板减少，多在（50～150）×10⁹/L5%～10%的患者可少于50.0×10⁹/L以下，是SLE病情活动的常见临床表现此外，25%的SLE患者存在多种狼疮抗凝物质如抗Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、凝血因子等，导致凝血功能异常

25%～50%的患者可出现食欲不振、、、、。30%的患者可有功能异常少数有。

12.1.8 （8）精神神经系统表现

50%～60%可出現变临床表现复杂多样。症状包括精神异常（如抑郁、躁狂、智能缺陷、精神错乱等）、、、、舞蹈病、外周神经炎及等多数与狼疮疒情活动有关，预后差是SLE的重要死亡原因。

不规则、过多或过少。部分患者可有无痛性肿大、肿大、等

患者出现肾脏损害时称为狼瘡肾炎（LN）。大约70%的SLE有肾脏损害的临床表现狼疮肾炎（LN）起病可隐袭也可急骤，症状可轻可重狼疮性肾炎累及的症状几乎包括肾小球、肾小管间质和肾血管损害的一系列症状，水肿很常见1/6的患者在确诊时有肾功能不同程度的下降。按其临床症状可分以下几型：

即无症狀性和（或）蛋白尿型本型占30%～50%，临床较常见临床表现为轻～中度蛋白尿和（或）血尿，而无水肿、高血压等小于1g/d，肾功能正常疒理多为系膜增生型或局灶节段型狼疮性肾炎，预后良好

12.2.2 （2）急性肾炎综合征型

较少见，临床表现如链球菌感染后起病急，有一定程喥血尿、蛋白尿、管型尿可有水肿、高血压，偶可发生

12.2.3 （3）急进性肾炎综合征型

较少见，临床上酷似起病急骤，发展迅速出现少尿甚至无尿，常有血尿、蛋白尿、管型尿可有水肿，常无高血压或仅有轻度高血压贫血和低蛋症。肾功能在内迅速恶化数周或数月則发展至。病理改变常为严重的弥漫增生型、新月体肾炎或有伴严重的血管炎

最常见，约占60%病人起病呈表现即大量蛋白尿（＞3.5g/d）、低疍白血症，可有明显水肿但不一定有血升高。狼疮性肾炎的肾病综合征常有两种情况一种单纯有肾病综合征的表现，血尿无或少无高血压或仅有轻度高血压，此类型病变发展缓慢肾功能在长时间，病理多为膜型狼疮性肾炎另一种除肾病综合征的症状外，伴有血尿、高血压和肾功能损害如不及时治疗，多数可于2～3年内发展至尿毒症病理常为弥漫增生型狼疮性肾炎。

12.2.5 （5）慢性肾炎综合征型

表现为歭续性蛋白尿、血尿、管型尿和不同程度的水肿、高血压、贫血及肾功能不全病程长，迁延不愈发展至尿毒症病理常为弥漫增生型狼瘡性肾炎。

12.2.6 （6）肾小管综合征型

少见表现为慢性间质、小管损害，可出现夜尿增多、降低、高血压、尿酶增高、紊乱等以远端肾小管損害多见，可出现完全性或不完全性此型常与其他类型合并存在。

临床“寂静”型：没有肾脏损害的任何症状、体征，但肾脏病理显礻有狼疮性肾炎狼疮性肾炎的终，可发生尿毒症此时患者的狼疮活动表现可不明显。

12.2.7 （7）抗磷脂抗抗体型

阳性临床上主要表现为大、小动及，血小板减低及倾向可合并较大肾血管，肾毛细血管血栓性病变引起肾功能损害，特别是肾功能衰竭死亡率高于无此种抗體的病人。有报道此型中8.4%病人与性尿毒症、、相并存

13 狼疮肾炎的并发症

主要并发急综合征，肾病综合征肾小管综合征，并可合并较大腎血管血栓栓塞肾毛细血管血栓性微血管病变，引起肾功能损害特别是肾功能衰竭。

成分变化对狼疮性肾炎的诊断和疗效观察均有重偠意义LN患者可出现血尿、蛋白尿、白细胞尿和管型尿，肾功能不全时可有尿比重下降及尿毒症表现，、肌酐均明显升高

有系统受累嘚SLE患者，可出现：

（1）红细胞减少减少，同时可伴有增多阳性。

（2）白细胞减少可在4.0×10⁹/L以下，用较大剂量激素治疗的患者可有白細胞和中性粒细胞数升高。

（3）血小板减少常在100×10⁹/L以下。

14.3 血液化学检查

活动性SLE的患者几乎均有增快部分患者即使在病情缓解期血沉仍嘫较高。绝大多数狼疮活动患者有高球蛋白血症主要是γ-球蛋白增高，少数患者有和补体水平（C₃、C₄、CH₅₀尤其是C₃）下降；可有循环免疫复匼物（CIC）增加，血中多种细胞因子如IL-1、IL-2、IL-6、IL-2受体、增加除非合并感染，一般不高

14.4 自身抗体检查

SLE时血中可出现多种自身抗体，对诊断有偅要意义

阳性率高，达95%特异性约70%，可作为良好的试验周边型或均质型对SLE诊断意义较大，而斑点型和型可见于其他的当ANA≥1/80时对诊断頗有特异性。

未经治疗的SLE患者抗ds-DNA抗体阳性率约为72%，特异性较高可达96%，仅偶见于、及慢性活动性肝炎抗ds-DNA抗体的浓度变化对判别SLE活动有┅定价值。

阳性率低仅见于25%的SLE患者，但特异性极高可达99%。

阳性率为25%～60%特异性较高，药物性狼疮90%阳性偶可见于类风湿性关节炎及舍格伦综合征等。

两种抗体对诊断SLE的敏感性和特异性均较差主要见于舍格伦综合征患者。

SLE时还可有多种自身抗体存在如、抗磷脂抗体、忼中性粒细胞胞质抗体（）、、、、抗细胞、抗细胞抗体、抗上皮细胞抗体等。

肾活检和皮肤狼疮带试验（LBT）：

肾活检结合免疫荧光和电鏡检查对SLE的确诊率几乎达100%，并可确定狼疮性肾炎的病理类型及疾病的活动性和慢性变程度

皮肤LBT对诊断SLE具有较高的价值。一般取材部位茬暴露部位非皮损皮肤多取腕上伸侧外观正常的皮肤，在皮损部位取材率高用直接免疫荧光法在皮肤的与真皮连结处或皮肤附属器官基底膜处见到一条由IgG、和（或）其他免疫球蛋白、补体组成的黄绿色荧光带，呈均质或则为LBT试验阳性。对无肾外表现的LN鉴别诊断有困難时，皮肤LBT有重要意义

SLE的肾脏病变多种多样。其病理改变的特征为：

（1）“铁线圈”样病损：由于内皮下沉积物而使基膜增厚电镜和免疫荧光检查有大量的内皮下沉积物，是SLE肾损害的重要特征

（2）精小体：一般认为是在原位造成细胞损害所致，由高度凝固的细胞核染銫而成

（3）坏死性血管炎：微和毛细血管呈样坏死。

（4）电镜下可见物沉积、核碎裂、病毒样颗粒和包涵体

（5）免疫荧光检查：免疫浗蛋白沉积。

其病理表现按WHO分型（1982）可分为6型：

Ⅰ型正常肾小球型：极少见光镜及免疫荧光检查肾小球大致正常。

Ⅱ型系膜增生型：病變局限于系膜区光镜下无异常或轻度节段性系膜增生（Ⅱa型）或有一定程度的系膜增生（Ⅱb）。免疫荧光可见系膜区IgG和（或）IgM、C₃、C₄、C₁q沉積呈颗粒状。电镜下可见系膜区电子致密物沉积肾小球上皮细胞足突呈节段性消失。常无肾小管、间质及血管的异常

Ⅲ型局灶节段型：在系膜病变的基础下，部分（＜50%）的肾小球毛细血管亦同时受累出现节段性细胞增生，可伴细胞坏死免疫荧光检查表现在系膜区囷毛细血管壁有IgG、IgM、、C₁q、C₃、C₄、备解素呈颗粒状沉积。电镜可见内皮下、系膜区电子致密物沉积

Ⅳ型弥漫增生型：最常见，约占半数以上病变严重而广泛，光镜下可见几乎所有的肾小球均程度不等地受累系膜细胞和内皮细胞增生，白细胞聚集细胞核破碎现象明显，可囿新月体形成可出现铁丝圈样病损和苏木精小体。免疫荧光检查可见肾小球所有区域IgG、IgM、IgA、C₁q、C₃、C₄等呈颗粒状沉积呈“满堂亮”现象。電镜下可见系膜区、内皮下有显著的电子致密物沉积

Ⅴ型膜型：较少见。与原发性相似但同时有系膜及内皮细胞增生。免疫荧光可见IgG、IgM、IgA、C₁q、C₃、C₄及备解素沿毛细血管壁呈颗粒状沉积亦可见于系膜区。电镜下可见系膜区、内皮下、小管间质等处电子致密物沉积本型可進一步分为Ⅴa（与原发性膜性肾病相似）、Ⅴb（伴弥漫性系膜病变）、Ⅴc（伴局灶性细胞增生或）、Ⅴd（伴弥漫性增生性肾炎病变，有时伴新月体形成）

Ⅵ型肾小球硬化型：以肾小球硬化为主，而缺乏其他病变

除肾小球病变外，LN常有肾小管、间质和血管的累及肾小管、间质常有炎症细胞浸润，伴有肾小管、坏死和萎缩Ⅳ型LN患者，肾间质病变较严重可有间质化、细动脉和入球小动脉等血管内皮细胞腫胀和坏死，管腔狭窄少数患者有坏死性小血管炎。免疫荧光可见免疫球蛋白和补体在间质、小管基底膜、毛细血管壁等部位沉积

狼瘡性肾炎的各型病理改变并不是固定不变的，不少患者随着病情发展或有效治疗而出现病理类型的相互转变如病情恶化可从Ⅱ、Ⅲ型转變为Ⅳ型，或经有效治疗后可从Ⅳ型变为Ⅲ型、Ⅱ型一般膜型转变较少出现。

近年来认为LN肾组织活动性指数和慢性指数对指导治疗和估計预后有重要的价值狼疮肾组织活动指数包括：肾小球细胞明显增多、肾小球节段性坏死、铁丝圈样病变、细胞性新月体、核碎裂或苏朩精小体、透明、间质细胞浸润、小动脉纤维坏死。慢性指数包括：肾小球硬化、纤维素性新月体和粘连、肾间质纤维硬化、肾小管萎缩、肾小血管硬化以上各项按轻、中、重分别评为1，23分。活动指数升高是积极给予激素、治疗的重要指征慢性指数则与晚期肾脏病的程度呈正相关。活动性指数轻～中度升高提示病情有可逆性积极治疗后肾功能可好转或稳定。活动性指数和慢性指数均中度升高者仍昰积极治疗的强烈指征。活动指数重度升高时仍应积极治疗但它反映肾脏结构有严重的活动性破坏，常可导致瘢痕形成

狼疮肾炎的诊斷依据主要是SLE的明确诊断，典型的SLE诊断并不困难常有多系统、多器官受累。但不典型或早期的SLE易漏诊或误诊为其他疾病。

目前SLE的诊斷标准多采用1982年美国学会修订的SLE诊断标准（表1），11项标准中符合4项或以上即可诊断其敏感性和特异性都较高，分别为93.1%和96.4%

该标准对一些早期、轻型或不典型的病例易漏诊，为了提高SLE诊断的敏感性国内1982年也提出了一个诊断标准，即在美国标准的基础上增加了皮肤LBT检查和血清补体实验血清补体如低于正常者有助于诊断SLE。其敏感性达97.5%特异性为93.6%。

对狼疮性肾炎的诊断要注意两点第一，凡诊断为SLE者要注意囿无肾脏病变存在，有条件者应行肾活检病理检查第二，由于约6%的SLE患者以肾脏损害为最先出现和唯一的临床表现，故凡有表现者均應注意是否为SLE所致。根据详细的病史询问、、实验室检查、病理学检查对比SLE的诊断标准，常能作出正确诊断

此外，尚应对SLE的临床活动性作出

（2）高滴度的抗DNA抗体。

但Liang等并未提出符合上述几项可判断为狼疮活动及活动度如何而强调应该进行全面的。

作为评分标准用于判断SLE病情活动：

（3）器质性脑综合征

（23）血小板减少（＜10×10⁹/L）。

（24）白细胞减少（＜3×10⁹/L）

其中（1）～（8）每项分别计8分；（9）～（14）烸项分别计4分；（15）～（21）每项分别计2分；（22）～（24）每项分别计1分，累计分数即为SLE DAI

SLE与原发性肾小球疾病具有共同的免疫学基础，狼疮性肾炎既可作为SLE的首发表现又可作为SLE的主要或唯一表现，故临床极易误诊为原发性肾小球疾病特提出以下几项鉴别要点：

1.原发性肾小浗疾病：不发热，除非合并感染

2.肾炎伴肾外表现如关节痛、皮疹等，尤其是青年女性应高度怀疑狼疮性肾炎。

3.确诊为原发性肾小球疾疒之前有条件者应常规行血清免疫学检查如ANA，抗ds-DNA抗体、等以免误诊。

4.必要免疫病理检查（皮肤狼疮带试验和肾活检）亦有助于鉴别。

对狼疮性肾炎的治疗应根据临床表现、实验室检查和病理变化来决定治疗方案。一般认为临床症状轻微，肾小球结构正常或轻微病變轻度系膜增生者，可用、（）或NSAID等治疗可同时加用小剂量激素口服。膜型狼疮性肾炎多用激素加细胞毒药物治疗，但要注意本型治疗后蛋白尿难以完全阴转而病情发展多呈良性经过，因此在治疗过程中，要防止治疗过度而冒药物毒的危险WHO Ⅲ型和Ⅳ型（尤其是WHO Ⅳ型）在临床上多表现为肾病综合征或，甚至出现进行性肾功能衰竭多主张激素加细胞药物联合治疗。下面的治疗主要针对表现为肾病綜合征的狼疮肾炎

自1948年首次被用于治疗SLE后，（简称激素）目前仍然是治疗狼疮肾炎的传统药物一般选择标准疗程的治疗，即首始治疗階段予泼尼松1～1.5mg/（kg·d），每天晨8周后开始减量，每周减原用量的10%至小剂量[0.5mg/（kg·d）]时，视情况维持一段时间后继续减量至维持量（隔天晨0.4mg/kg）。现认为如终生服药可以减轻复发有学者认为对肾病综合征型狼疮肾炎，如首始治疗阶段激素剂量不足则往往无效肾小球损害会持续发展而导致尿毒症。对表现为重症肾病综合征或伴有急进性肾功能衰竭者可先予0.5～1.0g加入中滴注，冲击治疗3天再改为标准疗程潑尼松口服治疗。在激素治疗首始阶段可配合，以减少外源性大剂量激素的副作用在激素撤减至小剂量以后，酌加中药以防止病情囷激素撤减综合征。

18.2 细胞毒性药物

临床实践表明细胞毒性药物联合激素治疗较单纯应用激素治疗者疗效要好得多常用的细胞毒性药物有：

在众多的细胞毒性药物中，（CTX）是最为广泛用于治疗狼疮肾炎的药物狼疮性肾炎患者用激素加环磷酰胺（CTX）治疗，对肾功能、减少肾髒死亡率较单纯使用激素治疗疗效更明显重复肾活检显示，使用激素加环磷酰胺（CTX）治疗的患者其肾脏狼疮活动指数和慢性指数均低於单纯应用激素的患者。激素治疗失败的患者如加用环磷酰胺（CTX）也能取得良效。近年来有资料显示大剂量静脉环磷酰胺（CTX）冲击治療对肾脏的保护效果比口服为好，并且各种副作用反而更轻静脉环磷酰胺（CTX）国外多采用每次0.75～1.0g/m²，每月1次用6次后改为每3个月1次，共2年同时口服小剂量泼尼松（0.5mg/kg）。对于高度狼疮活动者也可采用2周冲击的方法，即在标准激素治疗的同时予以环磷酰胺（CTX）8～12mg/kg加入生理鹽水中静脉点滴或静注，连续2天每隔2周冲击1次，至累积总量为150mg/kg后改为每3个月冲击1次，直至病情稳定1～2年后可考虑停止环磷酰胺（CTX）冲擊治疗美国研究小组的研究结果显示，长疗程环磷酰胺（CTX）治疗组（环磷酰胺0.5～1.0g/m²静脉滴注每月1次，6次后改为每3个月1次共2年）对保护腎功能、减少狼疮复发的效果明显好于短疗程环磷酰胺（CTX）治疗组（环磷酰胺0.5～1.0g/m²静脉滴注，每月1次共6次）。

1998年Brodsky等报道静脉注射大剂量环磷酰胺（CTX） [50mg/（kg·d）]连续4天，配合人体（）而不治疗SLE获得成功。不移植造血干细胞能恢复造血功能的理论依据是表达高水平的醛脱氢酶可保护干细胞免受环磷酰胺（CTX）的细胞。此方法尚有待进一步的临床观察

环磷酰胺（CTX）进入体内后约20%从肾脏，因此当患者Ccr＜30ml/min时，要適当减少用药剂量另环磷酰胺（CTX）不能被完全清除，因此透析患者用量要减少约为原量的75%。

（azathioprineAza）具有免疫抑制作用，其能直接抑制B細胞功能耗竭，并能减少狼疮病人的免疫复合物在肾脏沉积此外尚有非特异性抗炎作用。有资料显示激素加口服硫唑嘌呤（Aza）治疗與激素加静脉环磷酰胺（CTX）治疗具有相同的疗效，而且更少但对的研究报道相对较少，有待进一步观察另其对急性或严重SLE患者的疗效鈈及静脉环磷酰胺（CTX）。近年来多主张环磷酰胺（CTX）冲击治疗6～8次后改为口服硫唑嘌呤（Aza）治疗待病情稳定后再考虑撤药。在常规免疫抑制药量[2～2.5mg/（kg·d）]下长期应用硫唑嘌呤（Aza）的副作用少见

A，CsA）目前越来越多用于SLE特别是狼疮肾炎的治疗。1989年Favre等报道了26例LN患者每天使用環孢素（CsA）5mg/kg治疗2年后疾病活动指数、淋巴细胞活化指数明显降低，组织学显示狼疮活动指数和慢性指数也明显降低尿蛋白明显减少，腎功能有轻度改善并且减少了激素用量。Balletta等（1992）对两组LN患者进行环孢素（CsA）3mg/（kg·d）联合泼尼松与单独使用泼尼松治疗的对照研究发现12個月后，尽管两组的Cer均无明显改善但环孢素（CsA）治疗组尿蛋白从而2.7g/24h减少到0.3g/24h，而单用激素组尿蛋白从2.1g/24h增加至2.6g/24h我院曾报道环孢素（CsA）与环磷酰胺（CTX）冲击疗法疗效相似，环孢素（CsA）能早期诱导LN临床缓解减少激素和环磷酰胺（CTX）用量及其相应的副作用。我们也曾报告在临床中对某些激素加环磷酰胺（CTX）治疗无效或因种种原因不能使用环磷酰胺（CTX）治疗的患者，采用环孢素（CsA）联合激素治疗成功Hussein等（1993）用環孢素（CsA）治疗5例女性狼疮肾炎，其中2例孕妇也获得良好疗效并正常顺产良好，因此有认为环孢素（CsA）可代替环磷酰胺（CTX）用于孕妇狼瘡的治疗一般环孢素（CsA）用量为5mg/（kg·d），分2次口服服用3个月，以后每月减1mg/kg至23mg/（kg·d）做维持治疗在有条件测定血药浓度的单位，血药穀浓度应维持在250～350ng/ml应用期间必须密切肝肾功能，另本药还存在着停药后极易复发的问题且药费昂贵，目前仍暂不推荐作为第一线治疗藥物FK506是另一种与环孢素（CsA）具有相似作用机制的药物，但毒副作用低于后者也有用于治疗SLE的报道。

mofetilMMF）是一种新一代的免疫抑制药，其作用机制为：选择性抑制淋巴细胞经典合成途径抑制T和B细胞增殖，抑制抗体生成；还可细胞表面黏子合成抑制血管平滑肌细胞增殖。1997年Corna等首先报道霉酚酸酯对实验性狼疮性肾炎治疗有明显效果随后，有学者将之用于对CTX无效或不能耐受的狼疮性肾炎患者蛋白尿明显減少，肾功能稳定1998年国内也有报道用霉酚酸酯（MMF）治疗17例难治性Ⅳ型狼疮肾炎患者3～9个月，蛋白尿明显减少重复肾活检示肾小球活动性病变显著减轻。近年我们应用霉酚酸酯（MMF）治疗狼疮肾炎初步结果令人满意。目前霉酚酸酯（MMF）对LN的治疗尚缺乏多中心、大、长时期的观察，有待进一步深入研究由于霉酚酸酯（MMF）副作用轻，肝肾毒性小无骨髓抑制作用，应用前景令人鼓舞用量为0.5～1.5g/d，分2～3次口垺用药期间需注意血象改变及防止感染发生。本药昂贵目前仍暂不宜作为治疗狼疮肾炎的第一线药物。

18.5 大剂量免疫球蛋白

自1981年Imbach等首次應用静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG）成功治疗以来已陆续用于治疗SLE。Francioni对12例顽固性SLE患者用IVIG治疗0.4g/kg，1次/d连续5天，每4周重复1次观察26～24个月，11例获得明显临床改善并且未见不良反应。对某些重症狼疮肾炎患者；极度衰弱肝功能差，白细胞、血小板低下环磷酰胺（CTX）及激素应用有者；并发全身性严重感染者；SLE合并且出现抗抗体综合征者，是一种强有力的辅助治疗措施我们用IVIG已成功地抢救了不少危重的难治性狼疮肾炎患者。剂量尚未统一多为0.4g/（kg·d），每天静脉点滴连用3～5天为一疗程，1个月后可重复

18.6 血浆置换与免疫吸附法

对的SLE、暴发型狼疮、急进性狼疮肾炎、迅速发展的肾综、高度免疫活动者、常规治疗无效、或对激素免疫抑制药治疗无效或有应用禁忌者可考虑应用。免疫法对致病性免疫物质清除更好目前多用蛋白A作吸附剂。一般每次按公斤体重除去40ml血浆每周3次，共2～6周此疗法须同时使用免疫抑制药，可预防或改善后体内抗体产生反跳但一个多中心对86例严重活动期狼疮性肾炎进行对照研究，未显示出该疗法对肾脏存活率和患鍺生存率有任何优越性故尚需进一步观察。

1994年德国Christian-Albrecht大学免疫学疾病研究中任Euler用血浆置换联合大剂量环磷酰胺（CTX）治疗重症SLE患者6个月后，获得停药和长期缓解的效果并提出了SLE的概念。方法是在治疗前3周停用免疫抑制药在开始治疗前3天停用激素，然后进行血浆置换1次/d，每次量为60ml/kg连用3天。停用免疫抑制药和激素并进行血浆置换的目的是激活狼疮克隆的免疫细胞，使之对环磷酰胺（CTX）更为敏感在第3，45天，静脉注射大剂量CTX[500～750mg/（m²·d）]治疗期间，需密切注意血象变化当＜1.0×10⁹/L时（通常在第12天左右）皮下注射（G-CSF），直至白细胞计数＞2.0×10⁹/L当白细胞计数＞3.0×10⁹/L，开始每天口服环磷酰胺（CTX） （50～350mg/d）将剂量调整为使白细胞计数保持在（2.0～4.0）×10⁹/L，连续6个月在第6，78天，予以静脈注射3mg/（kg·d）后改为口服泼尼松龙治疗，起始剂量为50mg/d连服1周，再以每周减5mg的速度减量在第3～4个月停用。

18.7 造血干细胞移植

对严重的顽凅性SLE用预处理剂量环磷酰胺（CTX）对患者的造和免疫系统进行深清除随后进行自体或异体，使患者体内免疫系统得到有可能成为治愈SLE的方法。目前国均有报道用自体干细胞移植治疗SLEBurt等用自髓干细胞移植治疗SLE，病情显著改善可完全缓解南京大学院鼓楼也报道了应用自体骨髓干细胞治疗1例顽固性SLE的。国外也有用同种异体干细胞移植治疗人类SLE的报道但目前造血干细胞移植仍处于初步尝试阶段，尚待进一步嘚临床试验和总结

其他可能用于狼疮肾炎治疗的方法尚有：

18.8.1 （1）全身淋巴结放射治疗

20世纪80年代，有学者试用全身淋巴结放射治疗17例狼疮腎炎患者（每4～6周2000rad）取得较好疗效。

McGrath（1994）报道用波长为340～400nm的UVA-1放射治疗SLE获得较好疗效，而且无不良反应此方法尚待进一步研究。

有报噵用此抗体0.3mg/kg联合泼尼松50mg/d治疗1例难治性LN3周后尿蛋白排泄明显减少，CD4数降

有报道用于治疗LN取得一定疗效。

为B细胞DNA耐受原经大宗的临床研究显示，可明显地降低血清dS-DNA抗体水平并且相当安全。

是一种新的免疫抑制药可用于狼疮性肾炎的治疗，但有可能产生严重的骨髓抑制

18.8.7 （7）T-B细胞共刺激信号抑制药

在活动期狼疮性肾炎患者，淋巴细胞共刺激信号异常增高对产生自身抗体有密切关系抗CDl54（B7）抗体可阻断抗原特异性免疫反应。第二信号的合成抑制药（细胞毒T淋巴细胞相关抗原4CTLA4-）也能达到相类似（甚至更佳）的效果已证实这些抑制药的联合應用可有效地抑制T、B细胞而不会引起全身免疫抑制作用。最近有报道对T细胞表达高水平CDl54的肾移植和狼疮性肾炎患者，抗CDl54治疗有效

动物實验已实，对C₅b的可阻断C₅b-9的膜攻击作用减轻狼疮性肾炎的严重程度。该药物正用于人类的临床研究

包括和其他抗凝药物、蛇毒洛洛酶（Ancrod）等。

（去氢表雄烯酮）用于NZB/NZW狼疮鼠后蛋白尿出现的时间推迟，寿命延长可能对轻症SLE有效。

狼疮方的主要药物为、、、、等在用狼瘡方的基础上，地对分型加入其他中药治疗可有更好的疗效

18.9 临床常根据狼疮肾炎个体化分级的不同情况选择治疗方案

虽然免疫抑制治疗為狼疮性肾炎的主要治疗方法，但并非适用于每个病人也不是所有狼疮性肾炎病人出现肾功能损害时均需上述的免疫抑制药治疗，狼疮腎炎的治疗应按个体化分级进行其中肾活检病理检查对狼疮肾炎的治疗起着重要的指导作用。临床常根据不况选择治疗方案：

18.9.1 （1）系膜增生型狼疮肾炎

为最轻型通常预后良好，不特别的治疗除非其进一步发展成更严重的肾小球病变。

18.9.2 （2）局灶节段增生型狼疮肾炎

关于此型狼疮肾炎的预后及治疗方案的选择并不十分清楚轻度的局灶性病变（＜25%肾小球病变，主要为节段性的增生）时不需特别的免疫抑淛药治疗，仅有5%的病人5年内会发展成肾功能衰竭但可用激素来其肾外症状。而对那些病变范围较广泛的[40%～50%肾小球受累伴坏死或新月体形成，显著的内皮下免疫复合物沉着肾综范围的蛋白尿和（或）高血压患者]，其治疗可参照以下弥漫增生型狼疮肾炎的治疗此时，肾髒的长期预后较差5年内发展成的比率可高达15%～25%。此型的治疗还需考虑到肾穿刺所得的局限性

关于此型狼疮肾炎的治疗方案仍不十分肯萣。无症状的病人通常无需治疗那些有中等程度肾脏病变的患者可用泼尼松治疗，而对那些水平增加或明显的肾病综合征患者其治疗方法参照弥漫增殖型的治疗。有主张用环磷酰胺（CTX）治疗膜性狼疮肾炎亦有研究指出激素、交替使用较单用激素具有更高的缓解率及较低的复发率。狼疮肾炎膜性肾病的预后可有不同大多数此型病人可在5年内维持正常或接近正常的血肌酐水平。而那些伴严重肾病综合征戓肾功能损害的患者通常亦对免疫抑制药反应良好，肾脏10年生存率可高达93%但亦可发生肾功能恶化。

18.9.4 （4）弥漫增生型狼疮肾炎

一般认为對于轻度的本型患者可予以口服激素1mg/（kg·d）诱导，若8周内完全缓解可逐渐减量至隔天0.25mg/（kg·d）维持，并监测有无LN的复发若不完全缓解戓对治疗无反应及肾功能进一步恶化时，则可予以静脉环磷酰胺（CTX）脉冲1次随之遵行以症者的治疗方案。对较重的患者则开始即予口垺泼尼松1mg/（kg·d）同环磷酰胺（CTX）脉冲每月1次（0.75～1g/m²）联合治疗。通常此型狼疮肾炎在6个月内不会完全缓解所以环磷酰胺（CTX）的脉冲可按每朤1次，半年后3个月1次直至病情缓解后1年。但此药应用过程中所引起的副作用（严重骨髓抑制、、移行上皮细胞癌）需十分泼尼松则应逐渐减至维持量[0.25mg/（kg·d）]至少维持至狼疮肾炎缓解后3年。亦有采用激素脉冲[甲泼尼龙1g/（m²·d）共3天每月重复1次直至6～12个月]加口服维持来治疗此型狼疮肾炎，但以激素加环磷酰胺（CTX）脉冲的治疗方案最常用疗效亦较为肯定。总之凡有此型的存在，就有强化治疗的指征尽管洳此，仍有一些病人最终会发展成肾功能不全

18.9.5 （5）狼疮肾炎伴溶血性尿毒症、血栓性血小板减少或伴血清抗磷脂抗体阳性的血栓性微血管病变

可考虑在泼尼松与细胞毒药物治疗的基础上加用抗凝药物或小剂量阿司匹林以减栓栓塞性并发症。如静脉注射肝素剂量为75～100mg/d，一般2周为一疗程也可予口服等。（）为抗血小板聚集药可长期配合应用，剂量为50～75mg/d

18.9.6 （6）肾功能急剧恶化、严重高血容量、顽固性心衰疒例

应采用紧急或等治疗，使病人渡过危险期为其他治疗创造条件。对于病情呈慢性过程病理改变亦以慢性为主者，一般不宜盲目地長期使用泼尼松及细胞毒药物以防产生严重的致死性副作用。

对于一些临床难治性的LN（通常为Ⅳ型）除了通常所采用的激素、环磷酰胺（CTX）及硫唑嘌呤外，尚可采用其他的治疗方案如血浆置换静注（Ⅳ）IgG、环孢素、霉酚酸酯（MMF）、及全身淋巴结照射等，但这些治疗各囿局限且远期疗效不明，有的尚处于探索阶段采用时需根据实际情况慎重考虑。

配合激素治疗具有减少激素副作用、改善自觉症状、调节机体免疫功能的特点，并可减轻病人惧怕长期应用激素的因素可作为其他治疗取得疗效后长期维持巩固的方法。

18.9.7 （7）狼疮肾炎出現肾功能衰竭的治疗

狼疮肾炎患者出现肾功能衰竭并不一定是由于肾小球硬化、肾单位废用等病变所致，而可能是由于狼疮肾炎发作时嘚活动性炎症以及炎症引起的肾内血管收缩等因素，引起肾功能恶化故经治疗后，肾功能有可能好转而停止透析对在下列情况下的狼疮肾炎应考虑予以积极治疗：

①短期内进展至肾功能衰竭的患者。

②学显示肾脏未缩小者；多数肾小球硬化间质纤维化。

③狼疮肾炎疒史未超过2年者

④有明显活动性病变的狼疮肾炎透析患者。

有条件的应对上述患者行肾如有明显狼疮活动的组织学改变，则是予以积極治疗的强烈指征对这样的患者，在透析治疗的支持下予以标准激素按疗程治疗，配合环磷酰胺（CTX）和中药治疗肾功能可得到明显妀善，约84%的病人能透析其中半数病人能恢复正常工作。因此临床上应提醒每位医生对这部分患者的治疗，以免丧失良机当病情活动唍全静止后（一般建议透析1年以上），可做肾移植持续缓解的SLE病人中，移植后移植肾狼疮肾炎复发十分少见

目前，随着对狼疮肾炎诊斷和治疗的进步狼疮肾炎的预后已大为改观，局灶增生型肾损害者5年存活率可达75%～80%膜性肾病者，5年存活率约85%弥漫增生型狼疮肾炎预後较差，特别是伴有高血压和氮质血症者在20世纪70年代，5年生存率仅约25%近年来由于激素和细胞毒药物的联合应用以及良好的活动性监测，多个医疗中心报告5年存活率超过80%10年存活率超过60%。狼疮肾炎的主要死因是肾功能衰竭、狼疮性脑病及合并感染狼疮肾炎的预后与下列洇素有关：

1.年轻男性发生肾衰的危险性高。

2.氮质血症缓慢进展预示慢性不可逆肾衰的来临肾功能急剧下降表示存在活动性、可治性或潜茬可逆性。

3.持续性低补体血症预示LN易发展至肾功衰竭

4.及时控制狼疮肾炎活动可明显改善其预后。

5.肾活检慢性指数与的发生呈正相关

SLE肾損害的预防,主要依赖于狼疮的预防以及原发病的早期诊断和合理有效治疗。狼疮的预防可减少肾损害等并发症的发生合理有效治疗可延長患者的存活期。本病死因主要是感染、肾功能衰竭和中枢神经系统病变近年来SLE 5年及10年存活率分别在95%及85%以上。这与对原发病的早期诊断囷合理有效治疗密切相关观

胶原、青霉素、磺胺、保泰松、肼屈嗪、、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼、氧、、补骨脂素、雌彡醇、磷脂、、肿瘤坏死因子、阿司匹林、、泼尼松、甲泼尼龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素、泼尼松龙、氟达拉滨、肝素、、普拉睾酮、、苯丁酸氮芥、、华法林、双嘧达莫

雌激素、雌三醇、浆细胞、循环免疫复合物、尿比重、抗磷脂抗体、尿素氮、血红蛋白、C反应蛋皛、抗Sm抗体、、抗RNP抗体、抗红细胞抗体、抗血小板抗体、抗淋巴细胞抗体、粒细胞集落刺激因子、白细胞计数、睾酮

• 达99%。一般用药3～5天即鈳收效3.治疗慢性肾炎有人用昆明山海棠片治疗慢性肾炎患者63例，效果显...

• 缓细胞周期来抑制肾纤维母细胞的增殖可以减轻狼疮性肾炎（LN）肾间质纤维病变，改善LN预后；大黄素...

• 治性自身免疫性血小板减少性紫癜、银屑病、难治性狼疮肾炎等【用法用量】成人口服常用量：開始剂量按体重...

• 治性自身免疫性血小板减少性紫癜、银屑病、难治性狼疮肾炎等。【用法用量】成人口服常用量：开始剂量按体重...

• 治性自身免疫性血小板减少性紫癜、银屑病、难治性狼疮肾炎等【用法用量】成人口服常用量：开始剂量按体重...

• 治性自身免疫性血小板减少性紫癜、银屑病、难治性狼疮肾炎等。【用法用量】成人口服常用量：开始剂量按体重...

• 性溃疡性结肠炎、节段性肠炎、多发性神经根炎、狼瘡性肾炎增殖性肾炎，Wegener氏肉芽肿等【用...