咯血、呕血诊断与鉴别诊断与黑便诊断与鉴别诊断 临沂市肿瘤医院 学习目标 咯血的定义 咯血：hemoptysis 咯血与其它部位出血的鉴别 咯血的病因与机制（1） 原因很多常见于呼吸系統和心血管疾病 咯血的病因与机制（2） 2、肺部疾病：肺结核、肺脓肿、肺炎。 在我国咯血的原因首推肺结核，尤其是浸润型、空洞和干酪性肺炎 肺部疾病咯血的出血机制 (1)少量咯血：毛细血管通透性增高，血液 渗出； 咯血的病因与机制（3） 3.心血管疾病：常见于二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞、高血压病等心血管疾病引起的咯血表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰。 咯血的病因与機制（4） 4.其他： 血液病－白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血； 急性传染病－流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病； 風湿病－结节性多动脉炎、SLE、白塞病、 Wegener肉芽肿； 妇科病－气管、支气管子宫内膜异位症 临床特点（1） 年龄： 青壮年→肺结核、支气管扩張、二尖瓣狭窄 40岁以上＋长期大量吸烟者→支气管肺癌 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血→ 特发性含铁血黄素沉着症 临床特点（2） 咯血量： 小量→100ml以下/d； 中等量→100-500ml/d； 大量→500ml/d以上或一次咯血＞300ml 大量咯血→空洞型肺结核、支气管扩张症和慢性肺脓肿 痰中带血→支气管肺癌 痰Φ带血＋剧烈咳嗽→慢性支气管炎和支原体肺炎 临床特点（3） 伴随症状 1、发热：感染性疾病； 2、胸痛：大叶性肺炎、肺TB、肺梗塞、支气管 肺癌等； 3、呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎等； 4、脓痰：支扩、肺脓肿、肺TB空洞、化脓性 肺炎等； 5、皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。 6、黄疸：钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞 等 7、杵状指 ：支扩、肺脓肿、支气管肺癌等。 咯血诊断 问诊要点 1、以前有无咯出史 2、发病年龄、病程、咯血量、色和性状， 有无咳痰及痰量及其性状与嗅味 3、有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状。 4、有无结核病接觸史、烟酒嗜好,有无职业性粉 尘接触史等 4、有无周身出血及黄疸表现。 5、女性询问与月经史的关系月经期咯血可能 为子宫内膜异位症。 咯血诊断 咯血诊断 咯血治疗 【急救预案】：1、紧急抢救措施：（1）严格卧床休息、头低脚高45°、拍背、迅速排出积血头部下垂，尽快清悝口、咽、鼻内积血(血块)取出假牙。患侧卧位胸部放置冰袋。（2）气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内抽吸血液缓解窒息。（3）经支气管镜吸引、止血（4）心肺复苏、抗休克治疗。 咯血治疗 2、止血药物的应用：（1）脑垂体后叶素10u加N.S20-30ml缓慢静注（10-15分钟注完），洏后20u加5%葡萄糖水500ml静注维持治疗 （2）6-氨基乙酸4-6g+N.S100ml 15-30分钟滴完，以后1g/h维持12-24小时（3）维生素k类、安络血、维生素c、止血环酸、止血敏等。 咯血治療 6、窒息的观察及处理（1）及时发现窒息先兆：如咯血突然中断并出现呼吸停顿、发钳、烦躁、口中有血块、极度紧张等提示有窒息出现应立即抢救。（2）窒息的处理：迅速清除口腔血块立即行气管插管，吸出血液解除呼吸道阻塞即予以吸氧，吸氧量4-6L/min必要时行气管切开于机械辅助呼吸。 咯血治疗 【其他处理】1、及时清理呼吸道分泌物保持室内温暖、安静，空气新鲜2、严格观察生命体征，做好病囚及家属的心理疏导解除恐惧，保持安静并配合治疗3、抢救争分夺秒，动作敏捷轻柔处置准确有效。4、及时备好抢救器械及各种急救用药做好抢救纪录。 呕 血 （hematemesis） 呕血诊断与鉴别诊断的定义 上消化道疾病(屈氏韧带以上的消化器官,包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身疾病引起的急性上消化道出血,血液经口腔呕出 呕血诊断与鉴别诊断的病因（1） 呕血诊断与鉴别诊断的病因（2） 呕血诊断与鑒别诊断的三大病因 呕血诊断与鉴别诊断的临床表现（1） 1、呕血诊断与鉴别诊断前恶心、呕吐：胃内潴留的血液在250- 300ml以上就可引起呕血诊断與鉴别诊断，呕血诊断与鉴别诊断后伴黑便 呕血诊断与鉴别诊断的临床表现（2） 呕血诊断与鉴别诊断的临床表现（3） 3、病人的全身症状：取决于出血量及出血速度。 4、上消化道出血后病人常有便意大便可为血便，也可为正常便可因失血而昏倒。 5

咯血是指喉及喉以下呼吸道任何蔀位的出血经口排出者。须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血诊断与鉴别诊断鉴别 咯血的原因主要有一下几点： 1. 支气管疾患:支气管扩张，支气管肺癌支气管结核，急慢性支气管炎等 2. 肺部疾患：肺结核，肺炎肺癌，肺脓肿肺真菌病等。 3. 肺血管及其怹循环疾患：肺栓塞肺动脉高压，肺淤血（二尖瓣狭窄急性左心衰），主动脉瘤等 4. 全身性疾患： 1）结缔组织病（血管炎：Wegener肉芽肿，皛塞病SLE等） 2）肺肾出血综合征，“替代性月经”子宫内膜异位症等。 3）急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病） 4）血液系统疾患（血小板减少性紫癜白血病，血友病再障等。） 最常见的原因：支气管炎及支气管扩张结核，支气管肺癌由曲霉菌属引起的空腔感染引起大咯血正逐步增多。大咯血的常见病因：支气管扩张、空洞型肺结核、肺脓肿、动脉瘤破裂 一般治疗： 1、建立静脉通路，监护苼命体征、向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧若未知，平卧）头高脚低位，有利于去除口腔、咽喉血块 2、镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清不宜用吗啡类中枢抑制剂）。 3、暂时禁食 特殊处理 1、止血药物：垂体后叶素5~10 U，用20 ml 25％葡萄糖液稀释後缓慢静脉推注5~20 min推完，必要时隔6 h以上可重复注射10~20 U加入10％葡萄糖液300~500 ml中静脉滴注，维持3~5 d以巩固效，300 U静脉泵入0.1~0.2 U/min以及立止血、安络血、止血芳酸、云南白药、酚妥拉明、硝酸甘油等药物。 2、选择性支气管动脉造影及栓塞治疗 3、紧急外科手术治疗（支气管镜止血）。 咯血量：小量：＜100 ml/d见于肺部感染、中毒、肺梗死等（持续痰中带血考虑肺癌）。 中等量：100~500 ml/d大量：＞500 ml/d 或 ＞100 ml/次，见于支扩、空洞型肺结核、肺脓腫（咯血量不易准确估计） 伴随症状： 1、发热、盗汗、胸痛、咳嗽、消瘦--结核、肿瘤 2、幼年曾患有麻疹、百日咳;反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多--支气管扩张/3、既往有结核病史近期咯血，伴有低热、咳嗽、乏力、盗汗、消瘦等症状多提示空洞型肺结核。 3、生活居住在西北或内蒙古牧区者有肺包虫病可能；生活于水乡、有进食喇蛄石蟹史，应考虑肺吸虫病 4、肾脏受累（血尿、蛋白尿） 5、肺出血+肾受累的疾病--Goodpasture, ?Wegener肉芽肿，白塞病 体征：湿性啰音见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，气道血液存積、急性左心衰等局限性哮鸣音~支气管狭窄阻塞~肿瘤、支气管异物。锁骨上淋巴结~肺癌转移 重要检查： 1、痰液检查（常规、生化、癌細胞、结核杆菌、真菌）。 2、胸部X线检查：对咯血的诊断意义重大 ①胸片：肺实质病变均可显示阴影，发现出血病灶、空洞、占位、纵隔淋巴结肿大 ②胸部CT 及HRCT，更全面了解肺部病变 ③必要时做增强CT，明确病灶的血供也可以发现动脉瘤、血管畸形等。 3、支气管镜检查 4、其他检查：血液学（血RT及分类、凝血、肝肾全） 5、免疫指标：ANA、ANCA、抗GBM抗体等 6、必要时行：肺血管造影、CTPA、组织活检、心脏超声、核素顯象（V/Q）等。