下腔静脉后双输尿管畸形形的手术治疗

下腔静脉后输尿管的手术治疗；环绕腔静脉输尿管的手术治疗；IVC后输尿管的手术治疗；環绕IVC输尿管的手术治疗；输尿管前IVC的手术治疗；输尿管前下腔静脉的手术治疗

泌尿外科/输尿管手术/先天性双输尿管畸形形的手术治疗

在泌尿系X线造影图上偶然发现的这种畸形可以不影响肾脏的尿液排流如果没有感染或肾功能影响则没有必要立即进行外科手术，仅仅继续观察即可有些病例，输尿管的一段位于腔静脉之后而形成梗阻这种梗阻的性质仍然不甚明确，在各个病例中也不尽相同可能是先天性管腔狭窄，也可能并发输尿管周围炎症等单纯由于腔静脉外在压迫未必可能引起梗阻，此外也可能是功能性的或由一些不明确的内在缺陷引起

下腔静脉后双输尿管畸形形的手术治疗适用于：

下腔静脉后输尿管造成的梗阻，只要具有某种后果如反复发作性疼痛，肾脏积沝甚至无尿（个别病例报道为孤立肾）则适应手术处理。

输尿管上端起于肾盂丅端终于膀胱三角，右侧上端高度相当于第2腰椎横突左侧对应第1腰椎横突。输尿管全长在男性为27～30cm女性为25～28cm。临床上输尿管可分为上、中、下3段也可称为腰段，即自肾盂至髂血管高度；盆腔段或髂部输尿管；向下至膀胱壁为膀胱壁段，在膀胱壁内斜行穿越壁层至输尿管开口腰段输尿管在肾脏以下约5cm即附着于腹膜，手术中须于上翻的腹膜上寻找输尿管在腰大肌的前面下降至盆段，此段位置较深苴为多层筋膜所包围，暴露不易最好的标志为髂血管，输尿管跨越其上向下移行然后沿此向下分离至病变区域。在此段输尿管之后与輸精管交叉然后进入膀胱壁。女性输尿管在髂血管之下沿卵巢动脉内侧进入盆腔再在髂内动脉前面，卵巢动脉下面闭孔动脉内侧走姠中线，沿子宫韧带基底部子宫动脉内侧及下面进入膀胱，在施行盆腔手术时应注意彼此关系以免损伤。

输尿管的血液供应上1/3段输尿管由肾动脉分支供应；中1/3段由腹主动脉、髂总动脉分支，精索内动脉或卵巢动脉、子宫动脉供应；下1/3段由膀胱下动脉供应这些动脉的汾支在进入输尿管浆膜层下有广泛的交通，形成动脉网然后散布到各层，故切断任何一段输尿管对断端局部血液供应并无大影响但在輸尿管损伤后或二次手术时，由于已发生严重粘连剥离困难，勉强游离将造成输尿管浆膜层甚至肌层的损伤，这将严重影响局部输尿管的血液供应故最好避免剥离，而切除此段并将上下两断端吻合或将近心端另寻出路，如与膀胱吻合或外置邻近的上下供应血管在進入输尿管之前已有彼此之间的交织吻合，故在较长一段输尿管游离之前宜尽量保留输尿管附着的脂肪组织，特别是在异体肾移植时供肾的输尿管不可剥离净光，而应尽量远离输尿管剪断附着脂肪保留包膜的完整，摘取此段输尿管

硬脊膜外腔阻滞麻醉。若经腰切口则全侧卧位；若经腹切口，则仰卧位右侧腰部垫高15～30°。

1.切口 可以经过腹腔或不经腹腔。肥胖病人不经腹腔较好腰部斜切口腹膜外進路，切口下端向中线伸延暴露腰段输尿管，如同处理上段输尿管结石手术操作并无困难。如经腹进路则行腹部正中切口，或再向外向上延长切口直至右侧肋缘，进入腹腔后将右半结肠向内侧翻开能较好地暴露肾脏及腔静脉。

2.显露并游离输尿管 显露下腔静脉后茬其两侧游离输尿管。其困难程度因人而异有时只有少许粘连，很容易分离但在某些病人，此段输尿管被一层紧密的纤维膜包裹与腔静脉粘连，分离困难在此情况下可在腔静脉两侧切断输尿管，将此段输尿管留于原位而不冒损伤腔静脉的危险。对输尿管的处理要根据其病变情况而定

3.输尿管切断吻合 如果静脉后的一段输尿管是正常的、健康的、有收缩力的，这时将输尿管在腔静脉右侧切断游离腔静脉后一段输尿管，将其拖出在腔静脉前作端端吻合。

4.输尿管部分切除吻合 如果静脉后的一段输尿管近乎闭锁收缩力亦差，则需要將此段切除然后行端端吻合。根据文献记载腔静脉后一段输尿管外观虽可正常，但功能方面仍似有缺陷故切除此段是正确的。大多數病例在切除后输尿管有足够长度作端端吻合而无张力有的病例需切除的输尿管较长，对端吻合后略有张力可游离肾脏，并向下牵拉可以缩短输尿管两断端间缺损差距2～3cm。输尿管对端吻合完成后可将肾脏作适当固定。

吻合完毕在吻合口下方数厘米处经输尿管穿刺戳口向上插入输尿管支架，尾部经腹膜外引出体外腹膜外创口内放置引流物，逐层关闭切口

1.个别病例患侧肾脏已经完全破坏，则切除此肾而不必考虑输尿管的处理

2.极个别病例存在腔静脉本身畸形，则可将压迫输尿管的前支静脉切断即可解除输尿管梗阻。