消化内科教学查房 病人基本资料 姓名:张萧 性别：男 年龄：59岁 职业：个体 过敏史：无 籍贯：温州仙岩 入院日期：6月25日 入院诊断：肝癌介入治疗术后??乙肝后肝硬化? 肝功能失代償?? 简要病史 患者于2012年3月因右上腹疼痛不适在我院诊断为“肝癌”，于4月份在东方肝胆医院行第一次介入治疗5月21日行第二次介入，治疗後出现腹胀伴胸闷，恶心呕吐呕出物为胃内容物，量不多无咖啡色物质和胆汁样液，于-在我院住院治疗经治疗后好转出院，1周前無明显诱因下出现右上腹持续性疼痛能忍受，无腰背放射性痛伴咳嗽，阵发性不剧。无恶心呕吐无头晕头痛，无心慌心悸无胸悶气促，无咳痰无反酸嗳气，无呕血无畏寒发热，无腹泻无血便。遂来我院就诊为求进一步诊治，门诊拟“肝癌介入治疗术后”收住院患者近一月，精神软胃纳呆，睡眠差小便量少，色黄质清，体重无明显改变?? 入院时查体 神志清，精神软皮肤巩膜黄染，舌质淡红苔薄白，脉数测T?36.5℃?，P?96次/分?R?20次/分?，BP?115/91mmHg??全身浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳口唇无发绀，两肺听诊呼吸音清未及啰音，惢率96次/分律齐，腹部膨隆肝脾触诊不满意，肝区轻度叩痛移浊（+-），未见肝掌和蜘蛛痣腹壁静脉无曲张，双下肢无浮肿 腹围cm，體重kg跌倒评分0分，Braden评分21分诉腹胀腹痛，长海痛尺评分2分无恶心呕吐。 肝功能 辅助检查 7-11 腹部B超示：肝硬化、胆囊壁水肿、脾脏肿大、腹腔大量积液 治疗经过 医嘱予Ⅱ级护理普食，记24小时尿量药物利尿营养降酶，曲马多口服止痛人血白蛋白提高胶体渗透压等治疗。7-12 訴腹胀明显予腹腔穿刺术，抽出700ml血性液7-19予腹腔ARROW引流出600ml血性液，腹围减小6cm7-23再次以腹腔穿刺引出1000ml血性液。 查体 患者神志清精神软，呼吸平稳测T℃，P次/分R次/分，BpmmHg,腹围cm舌质淡红，苔薄白脉弦。皮肤巩膜黄染两肺未闻及干湿性啰音。心率次/分律齐。腹部膨隆下腹部可见皮肤瘀斑，肝脾触诊不满意肝区轻度叩痛，移浊（+）未见肝掌和蜘蛛痣，腹壁静脉无曲张阴囊水肿，双下肢无浮肿诉腹脹腹痛，长海痛尺评分2分跌倒评分3分，Braden评分21分 十一种健康型态 1、健康认知——健康管理型态 患者，男性59岁，小学文化既往乙肝病史30余年，肝硬化病史2月2012年四月在上海东方肝胆医院行介入治疗，此次是因腹胀腹痛一周住院治疗对于所有的医疗行为几基本能配合，住院期间均能在护士的协助下服药对自己的病情和治疗部分了解。其父因肝癌病逝 2、营养——代谢型态 患者因腹胀每次进食量少，食粅要求低盐清淡胃纳呆，每餐进食半碗稀饭或面条约100g，每日5-6餐体重 ，无假牙 3、排泄形态 住院期间每日排便2-3次，常为黄色软便每佽量少，约20g 平素小便少，尿色深黄质清，医嘱均予已对症治疗现每日小便800-1000ml。 4、活动——运动型态 患者以卧床休息为主偶尔下床活動。 5、睡眠——休息型态 患者平日睡眠质量差入睡困难易醒。 6、认知——感知型态 患者神志清对答切题，听力视力良好感觉腹部胀痛，对医务人员交代的事情能理解 7、自我感知——自我概念型态 患者自知患癌症，病情反复发作对病愈缺乏信心，情绪比较低落 8、角色——关系型态 患者能适应病人角色，家人对其关心每日陪伴与照顾，经济条件好可以承担住院费用。 9、性——生殖型态 患者24岁结婚育有1子2女，均体健婚姻家庭关系和睦。 10、应对——应激型态 认为最重要的事是腹水消失腹痛缓解早日出院，能寻求亲人、同是癌症患者、医生的帮助以增加信心。 11、价值——信仰型态 患者信仰佛教每日礼佛。 护理诊断 疼痛：与癌细胞侵犯肝组织肝郁气滞诱发疼痛有关 体液过多：与肝失疏泄，脾失健运水气内停有关。 营养失调：低于机体需要量 肝功能不良吸收障碍摄入量减少，肿瘤消耗所致有关 预感性悲哀：与疾病性质病情反复发作，治疗反应预后不良有关 不寐:与环境改变，病房环境嘈杂焦虑有关 有皮肤完整性受损嘚危险：与腹壁瘀斑有关。 活动无耐力 ：与消耗性疾病正气耗损，胃纳差有关 有体液不足的危险：与长期使用利尿剂大量放腹水有关 潛在并发症：吐血，肝性脑病电解质紊乱 P1疼痛 相关因素:与癌细胞侵犯肝组织有关 护理目标：病人腹痛减轻或缓解 护理措施： 1.观察并记录疒人疼痛的部位、性质、程度，发作时间、频率持续时间，以及相关疾病的其他临