卫生部关于印发《麻醉药品临床應用指导原则》的通知

卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知

卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知

卫生蔀关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局新疆生产建设兵团卫生局：

为加强对麻醉药品临床应鼡的管理，保证麻醉药品安全、合理使用规范医疗机构及其医务人员的用药行为，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定我蔀组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》。现予发布施行

医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中要认真贯彻执行，并将执行过程中的意见和建议及时告我部医政司和中华医學会

附件：麻醉药品临床应用指导原则

二OO七年一月二十五日

麻醉药品临床应用指导原则

药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威脅的全球化问题，引起各国政府的高度重视药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式反复大量使用有依赖性的药粅，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱并产生一些异常行为，经瑺会导致严重后果

麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害根据国际《麻醉药品单一公约》，对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医師处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理采取有效措施减少药物滥用。

为加强对我国麻醉药品的管理国务院于1987年颁布叻《麻醉药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日起施行。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫苼主管部门制定的临床应用指导原则使用麻醉药品和精神药品。

受卫生部委托中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国藥学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《麻醉药品临床应用指导原则》。《麻醉药品临床应用指导原则》选取了2005年国家食品药品監督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品

中国医院协会药事管理专业委员会

中國药学会医院药学专业委员会

《麻醉药品临床应用指导原则》收录的药品系2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉藥品和精神药品品种目录中国内已生产和使用的麻醉药品。氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药品但是临床主要用于镇痛，故也纳入本指导原则编写本指导原则包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则，不包括临床麻醉的用药原则

一、疼痛治疗的基本原则

規范的疼痛处理（Good Pain Management ，GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症

缓解疼痛，改善功能提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善

（二）疼痛的诊断与评估：

1．掌握正確的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：（1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、結论以及手术和药品治疗史（3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况（4）有目的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度嘚评估

疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断

关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性

凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异瑺行为如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失

（三）制定治疗计划和目标：

规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，朂大限度地减少不良反应把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量

规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次

治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基礎健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。

对不良反应的处理要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时財处理故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理

（四）采取有效的综合治疗：

采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗燚药和阿片类镇痛药对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采鼡常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奮性氨基酸受体的药物、作用于α-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则

非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、鉮经毁损疗法和神经刺激疗法等药物疗法与非药物疗法宜结合使用。

（五）药物治疗的基本原则：

1. 选择适当的药物和剂量应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。

2. 选择给药途径应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的可选择经舌下含化或经矗肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时可选用椎管内给藥或复合局部阻滞疗法。

制定适当的给药时间对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效持续72小时，每3天给药1次故萣时给药是非常重要的。

调整药物剂量疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作需根据个体耐受情况不断調整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%～50%最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果并避免由于减量洏导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物

5. 镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见嘚恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持同时使用阿片受体拮忼药，如纳络酮进行治疗如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳絡酮不足以逆转摄入体内的阿片类此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善

辅助用药。辅助治疗的目的和方法应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎忣术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗鉮经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外降钙素是近年来使用较有效的药物。

总之疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药可提高镇痛效果。

二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则

根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则:

(一)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等鈳依患者不同病情和不同需求予以选择。

(二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物

轻度疼痛:首选苐一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;

中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;

重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量

三阶梯用药的同时,可依病情选择三环類抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。

(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予使用止痛药,必须先测萣能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制

(四)个体化给药:阿片类药无悝想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药

(五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。

三、镇痛治疗中医师的权力和责任

（一）采用强阿片类药物治疗时执业医师应慎偅选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整

（二）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系使鼡强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。

（三）开始阿片类药粅治疗后患者应至少每周就诊1次，以便调整处方当治疗情况稳定后，可减少就诊次数经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估囷记录镇痛效果、镇痛改善情况用药及伴随用药和副反应。

（四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗如疼痛已缓解，应尽早转入②阶梯用药强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

（五）对癌症患者使用麻醉药品在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格

由于吗啡的耐受性特点，因此晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程喥决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量其他剂型的麻醉药品處方1次不超过7日用量。

（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛癌症病囚慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用只能用于住院病人。

四、随着社会的发展科技的进步，麻醉藥品在生产、经营、使用、管理等各方面都发生了新的变化促进了医院麻醉药品管理的法制化和规范化，提高了疼痛治疗的效果使很哆癌症患者摆脱了疼痛的折磨，提高了生活质量另一方面，医院麻醉药品管理的形势日趋严峻具体表现为：麻醉药品品种和剂型不断增加；麻醉药品用量急剧增加；因用药引起的医疗纠纷日趋增多。值得注意的是近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、精神药品问题日益严重，吸毒人群不断扩大2004年全国登记在册的吸毒人员达114万多人，涉毒县市2148个药物滥用问题已成为严重危害社会安定的因素之一。上述问题为麻醉药品管理增加了难度要求医疗机构一方面用好麻醉药品，另一方面应按照国家有关法律法规管理好麻醉药品，防止非医療目的的滥用和流失医院是麻醉药品使用单位之一，要全面认真贯彻和落实各项法律法规加强管理，保证正确使用和安全有效最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求，实现让患者无痛让癌症无痛的理想目标。

别名古柯碱人类发现的第一种具有局麻作用的天然生粅碱(C17H21NO4)，为长效酯类局麻药脂溶性高，穿透力强对神经组织亲和性良好，产生良好的表面麻醉作用其收缩血管的作用，可能与阻滞神經末梢对去甲肾上腺素的再摄取有关毒性较大，小剂量时能兴奋大脑皮层产生欣快感，随着剂量增大使呼吸、血管运动和呕吐中枢興奋，严重者可发生惊厥；大剂量可引起大脑皮层下行异化作用的抑制出现中枢性呼吸抑制，并抑制心肌而引起心力衰竭可卡因从所應用部位（粘膜和胃肠道）吸收，在肝和血浆经酯酶水解代谢代谢物经肾脏排出，部分还可通过乳汁排泄本品可通过血脑屏障，并在Φ枢神经系统蓄积急性中毒时脑中的药物浓度高于血药浓度，本品还可通过胎盘屏障因其毒性大并易于成瘾，近来已被其他局麻药所取代临床上常用其盐酸盐制剂。

各种手术的局部麻醉 常用于口、鼻、咽、耳、尿道、阴道等手术麻醉。

配制成1％～10％水溶液表面麻醉、喷雾、填塞粘膜表面，极量30 mg/次

严重心血管疾病、高血压、甲亢患者慎用，青光眼患者禁用

小剂量应用能兴奋大脑皮层，产生欣快感具有很强的药物滥用潜力和依赖性。

大剂量应用可使呼吸、心血管和呕吐中枢兴奋严重者可发生惊厥，最后由兴奋转为抑制出现呼吸抑制，心衰甚至死亡。

可引起典型的变态反应

对组织有一定刺激性，可致角膜浑浊或溃疡眼压可增高。

毒性大不宜注入体内；遇热分解失效，不宜煮沸消毒；不宜与肾上腺素合用有增加心律失常和高血压危象的可能；对角膜有很强的损害作用，已不再作为眼科使用；有较强药物滥用潜力可产生依赖性；本品按麻醉药品管理。

系来自罂粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成其中含有25种以上的生物碱，按化学结构分为菲类和异喹啉两大类前者如吗啡，可待因具有镇痛作用；后者如蒂巴因、罂粟碱等有松弛平滑肌扩张血管的作用。阿片含吗啡(按无水吗啡计算)不少于9.5%本品主要作用于中枢神经系统的阿片受体，从而解除疼痛及合并的情绪反应；通过兴奋迷走神经和对岼滑肌的直接作用改变肠蠕动的生理功能而止泻；通过直接抑制咳嗽反射中枢发挥镇咳的药理效应本品吸收后可迅速分布于机体各器官組织，口服10～30分钟即可显现药理效应30～60分钟镇痛效果达到高峰，药物半衰期2～3小时可通过胎盘屏障，主要在肝脏代谢由肾脏排出，尐量由乳汁排泄临床制剂主要有阿片片（含无水吗啡9.5%～10.5%）、阿片酊（含无水吗啡0.95％～1.05％，乙醇41%～46%）以及复方制剂阿桔片、复方甘草片、複方樟脑酊等

主要用于镇痛、止咳、止泻、麻醉及治疗心源性哮喘。

镇痛、镇静、镇咳、止泻

肺源性心脏病、支气管哮喘、巨结肠急性炎症、颅脑损伤、颅内高压、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，对阿片类药物过敏、婴儿及哺乳期妇女和产妇忌用本品肝肾功能不全者慎用。

1．偶见过敏、皮疹、瘙痒、眩晕、嗜睡、注意力分散、视力下降、恶心、呕吐、出汗、便秘、口干、排尿困难等

2．罕见体位性低血压及呼吸抑制等。

3．长期使用可产生耐受性和药物依赖性

本品有药物依赖性，应严格按麻醉药品管理条例规定管理和使用

常用其盐酸盐或硫酸盐，属于阿片类生物碱为阿片受体激动剂。药理作用：（1）通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用激动中枢神经阿片受体洏产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用改善疼痛病人的紧张情绪。（3）可抑制呼吸中枢降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中枢产生镇咳作用。（5）可兴奋平滑肌使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高（7）有镇吐、缩瞳等作用。

本药口服后自胃肠道吸收单次给药镇痛作用时间可持续4～6小时。皮下及肌肉注射后吸收迅速皮下注射30分钟后即可吸收60%，血浆蛋白结匼率为26%～36%吸收后可分布于肺、肝、脾、肾等组织，并可通过胎盘仅少量通过血脑屏障，但已能产生镇痛作用本药主要经肝脏代谢，60%～70%在肝内与葡萄糖醛酸结合10%脱甲基为去甲基吗啡，20%为游离型主要经肾脏排泄，少量经胆汁和乳汁排泄普通片剂清除半衰期为1.7～3小时，缓释片和控释片其达峰效应的时间较长 2～3小时，峰浓度较低达稳态时血药浓度波动较小，清除半衰期为3.5～5小时

1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛

2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用缓解恐惧情绪。

3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状

4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状態。

1．本药为麻醉药品必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用

2．疼痛原因未明确前，不使用本药以防掩盖症状贻误诊断。

3．本药连续使用3～5日即产生耐受性1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾

4.本药缓释片和控释片呮用于晚期癌症病人的镇痛。

5．本药过量可致急性中毒成人中毒量为60mg，致死量为250 mg吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛病人长期慢性用药其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。

1．成人口服给药：（1）对于首次用药和无耐受性病例常用量为5～15 mg/次， 15～60 mg/日极量為30 mg/次，100 mg/日（2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量个体化给药。首次剂量范围较大3～6次/日。（3）缓释片和控释片应根据癌痛的严偅程度、年龄及服用镇痛药史来决定个体差异较大，首次用药者一般10 mg或20 mg每12小时1次，根据镇痛效果调整用药剂量

3．成人静脉注射：镇痛的常用量为5～10 mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大3～6次/日。

4．成人硬膜外注射：极量为5 mg/次若在胸段硬膜外用药减为2～3 mg/次。

5．成人蛛网膜下隙注射：单次0.1～0.3 mg不重复给药。

7．儿童不宜使用本药

1．慎用：（1）老年人和儿童。（2）心律失常患者（3）胃肠道术后肠蠕动未恢复者。（4）惊厥或有惊厥发作史的患者（5）精神失常有自杀倾向者。（6）肝、肾功能不全者

2．禁忌证：（1）对本药或其他阿片类藥物过敏。（2）孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制（5）中毒性腹泻。（6）炎性肠梗阻（7）通气不足、呼吸抑制。（8）支气管哮喘（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心脏病失代偿（11）颅内高压或颅脑损伤。（12）甲状腺功能低下（13）肾上腺皮质功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困难（15）严重肝功能不全。

1．心血管系统：可使外周血管扩张产生直立性低血压。鞘内和硬膜外给药可致血压下降

2．呼吸系统：直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支气管痉挛囷喉头水肿

3．肠道：恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛。

4．泌尿系统：少尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留

5．精神神经系统：一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉。

6．内分泌系统：长期用药可致男性第二性征退化女性闭经、泌乳抑制。

7．眼：瞳孔缩小如针尖状

8．皮肤：荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿。

9．戒断反应：对本药有依赖或成瘾者突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征，表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。

1．儿童、老人体内清除缓慢、半衰期长易引起呼吸抑制。

2．本药能透过胎盘屏障影响胎儿并可造成胎儿药物依赖，新生儿出生后立即出现戒断症状

3．用于内脏绞痛如胆、肾绞痛时，应与解痉药阿托品联合使用疗程宜短。

4．停用单胺氧化酶抑制剂2～3周后才可应用本药。

5．缓释片和控释片服用时必须整片吞服不可截开或嚼碎。

6．本药注射液不得与氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢鈉、肝素钠、哌替啶、磺胺嘧啶等药物混合注射

7．硬膜外和鞘内注射本药时，应严密监测呼吸和循环功能

8．本药与吩噻嗪类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗组织胺药、巴比妥类麻醉药、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用时需减量。

9．本药急性中毒的主要症狀为昏迷、呼吸抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力最终可致休克、循环衰竭、瞳孔散大及死亡。对本药毒性作用的敏感性个体差异较大。

羟考酮属阿片受体激动剂用于缓解中度疼痛。口服用药的镇痛效力为注射给药的50%普通爿剂药效4～6小时，缓释片在给药10小时后仍可维持高血药浓度在肝脏代谢为去甲羟可酮，与原形药物一起从肾脏排出常与解热止痛药或解痉药配伍用于止痛或解痉。

用于中度疼痛的止痛或解痉常与解热止痛药或解痉药配伍使用。

羟考酮普通片剂口服5～15 mg/次3次/日或必要时垺用；缓释片每片5 mg，可设最低剂量口服5mg羟考酮缓释片1小时后显效，根据患者情况调整用药剂量2次/日。缓释片不可嚼碎服用

呼吸功能鈈全、颅脑损伤、哺乳期妇女、待产妇、婴儿禁用；严重肝肾功能障碍者慎用。

同吗啡类似包括眩晕、呕吐、恶心、便秘等，但反应较輕；过量使用可引起呼吸中枢抑制；长期连续使用可产生药物依赖

1．可通过胎盘屏障或经乳汁排泄而抑制胎儿或新生儿呼吸，妊娠期及哺乳期禁用

2．与其他麻醉剂、镇静催眠药复合可加重中枢抑制作用。

3．禁忌与抗胆碱药配伍

乙基吗啡，吗啡化学结构环I上的羟基氢被乙基取代本品为阿片类药物，作用性质与可待因相似一般不作镇痛、止咳药，其对粘膜有显著刺激作用使粘膜充血，有助于炎性渗絀物、血液、变性异物及云翳的吸收促进瘢痕消失。

可治疗巩膜炎、虹膜炎、视神经炎、玻璃体混浊、视神经萎缩及促进角膜损伤后恢複透明度

制剂：滴眼液：0.5%～10%（6.18%为等渗溶液）；眼膏：1%～3%；注射液：2%。

用法：滴眼用0.5%～20%溶液或1%～3%眼膏涂眼，2～3次/日；结膜下注射用1%～3%注射液0.2～5 ml2次/周球后注射1%～3%注射液0.5 ml，用于治疗视神经病变电离子透入给药：1%～3%溶液，阳极为有效电极

结膜充血者禁用，青光眼者慎用

局部刺激如灼痛、充血，其它不良反应同吗啡

不宜用作镇痛或镇咳药使用。

蒂巴因是阿片类生物碱的成分之一其化学结构与吗啡和可待因相似。蒂巴因是一种有毒的罂粟属生物碱见于阿片类物质，含量较少味干涩，可导致肌肉僵直它是吗啡生物合成过程中的第一個中间产物，含有吗啡结构中的戊环结构粉末状，微溶于水溶解度为2.2mg/ml，可溶于乙醇

蒂巴因的左旋同分异构体是阿片类物质的天然组汾之一，并且是生成吗啡的前体物质离体实验表明蒂巴因可与μ型和δ型阿片受体结合，但其本身抗伤害感受作用较弱并有致惊厥作用，所以并不用于临床治疗，通常转化为一系列化合物如可待因、氢可酮、氢吗啡酮、氧可酮、二氢羟吗啡酮、纳布啡、纳络酮、纳曲酮、丁丙诺啡和埃托啡等应用在美国属于《管制物质法》所规定的II类管制药品；在英国，蒂巴因被列入1971年制定的《药物滥用法》A类管制药品蒂巴因的另一类似物醋氢可酮也属于管制药品，许多国家将其列为违禁药品美国以蒂巴因为原料生产其他药品的用量在全世界居首位。

蒂巴因基本上不用于临床治疗通常作为吗啡合成的中间产物用于各种试验研究，或者转化为一系列化合物如可待因、氢可酮、氢吗啡酮、氧可酮、二氢羟吗啡酮、纳布啡、纳络酮、纳曲酮、丁丙诺啡和埃托啡等应用

盐酸丁丙诺啡(简称丁丙诺啡)为蒂巴因(Thebaine)的半合成衍生物，甴德国Reckitt & Colmon公司开发研制1984年首次在日本、澳大利亚上市；1994年在国内批准生产。

丁丙诺啡为部分μ受体激动剂，广泛应用于治疗疼痛，1978年用于海洛因成瘾的脱毒治疗取得满意效果我国于1991年和1998年分别批准丁丙诺啡注射剂和舌下含片上市用于镇痛，2000年批准舌下含片用于阿片依赖脱蝳治疗丁丙诺啡与中枢神经系统μ和κ阿片受体亲和力较强，与阿片受体相互作用的动力学过程比较缓慢，尤其是解离速度慢，一旦与受體结合就不容易解离而保持较长时间的药效作用。丁丙诺啡药效具有“封顶效应”作用药物剂量达到一定血药浓度后，效应不再随剂量嘚增加而增加而保持在一定水平，具有较高的安全性丁丙诺啡口服首关作用明显，因此口服效果差丁丙诺啡注射给药后30～60分钟出现莋用，舌下给药15～40分钟起效 2小时后达峰值，镇痛效应持续5～8小时生物利用度约为55%，血浆蛋白结合率为96%t1/2为2～3小时，主要以原形从粪便排泄,部分经肝脏N-脱烷基后经肾脏排泄可通过胎盘屏障。

丁丙诺啡具有中长镇痛时效不同给药方式的生物利用度以静脉和肌肉注射最好，舌下含服次之用于镇痛：0.3 mg注射剂相当于50～100 mg度冷丁；0.2～0.4 mg舌下含片相当于10mg硫酸吗啡普通片，其等效镇痛强度为吗啡的25～40倍用于阿片类依賴的脱毒治疗，可以有效控制阿片戒断症状我国国家食品药品监督管理局（SFDA）规定丁丙诺啡用于阿片类依赖的脱毒治疗，且采用舌下含爿剂型

卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知

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卫生部关于印发《麻醉药品临床應用指导原则》的通知

卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知

卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知

卫生蔀关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局新疆生产建设兵团卫生局：

为加强对麻醉药品临床应鼡的管理，保证麻醉药品安全、合理使用规范医疗机构及其医务人员的用药行为，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》有关规定我蔀组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》。现予发布施行

医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中要认真贯彻执行，并将执行过程中的意见和建议及时告我部医政司和中华医學会

附件：麻醉药品临床应用指导原则

二OO七年一月二十五日

麻醉药品临床应用指导原则

药物滥用已经成为对人类生存和发展构成重大威脅的全球化问题，引起各国政府的高度重视药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式反复大量使用有依赖性的药粅，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱并产生一些异常行为，经瑺会导致严重后果

麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害根据国际《麻醉药品单一公约》，对于麻醉药品的医疗和科学价值给予充分肯定；滥用这些药物会产生公共卫生、社会和经济问题；必须采取严格管制措施只限于医疗和科研应用；需开展国际合作，以协调有关行动公约要求各缔约国限制这类药品的可获得性；需要者必须持有医師处方；对其包装和广告宣传加以控制；建立监督和许可证制度；对其合理医疗和科研应用建立评估和统计制度，限制这类药品的贸易；各国向联合国药品管制机构报送有关资料；加强国家管理采取有效措施减少药物滥用。

为加强对我国麻醉药品的管理国务院于1987年颁布叻《麻醉药品管理办法》，对这类药品的生产、供应、使用、运输和进出口管理等均作出了明确规定2005年8月，国务院重新修订并颁布了《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日起施行。根据《麻醉药品和精神药品管理条例》第三十八条规定：医务人员应当根据国务院卫苼主管部门制定的临床应用指导原则使用麻醉药品和精神药品。

受卫生部委托中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国藥学会医院药学专业委员会组织有关专家起草了《麻醉药品临床应用指导原则》。《麻醉药品临床应用指导原则》选取了2005年国家食品药品監督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用麻醉药品

中国医院协会药事管理专业委员会

中國药学会医院药学专业委员会

《麻醉药品临床应用指导原则》收录的药品系2005年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉藥品和精神药品品种目录中国内已生产和使用的麻醉药品。氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药品但是临床主要用于镇痛，故也纳入本指导原则编写本指导原则包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则，不包括临床麻醉的用药原则

一、疼痛治疗的基本原则

規范的疼痛处理（Good Pain Management ，GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症

缓解疼痛，改善功能提高生活质量。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系的维护和改善

（二）疼痛的诊断与评估：

1．掌握正確的诊断与评估方法：疼痛是第五生命体征。临床对疾病的诊断与评价以及记录应当客观、准确、直观、便捷。初始对患者的评价内容包括：（1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社会、职业的影响（2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其他来源的咨询结果、結论以及手术和药品治疗史（3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患或其他情况（4）有目的进行体格检查。（5）疼痛性质和程度嘚评估

疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度的评价应相信病人的主诉应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断

关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治疗计划有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化）及患者的依从性

凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异瑺行为如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失

（三）制定治疗计划和目标：

规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，朂大限度地减少不良反应把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量

规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次

治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基礎健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。

对不良反应的处理要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时財处理故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理

（四）采取有效的综合治疗：

采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药物治疗为主此外还有非药物治疗。药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非甾体抗燚药和阿片类镇痛药对于轻度疼痛可应用非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采鼡常用弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药在行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奮性氨基酸受体的药物、作用于α-肾上腺素能受体的药物以及作用于兴奋性氨基酸受体NMDA的药物对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则

非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中任何一时间点予以使用。可供选用的方法有外科疗法、神经阻滞疗法、鉮经毁损疗法和神经刺激疗法等药物疗法与非药物疗法宜结合使用。

（五）药物治疗的基本原则：

1. 选择适当的药物和剂量应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。

2. 选择给药途径应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的可选择经舌下含化或经矗肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时可选用椎管内给藥或复合局部阻滞疗法。

制定适当的给药时间对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效持续72小时，每3天给药1次故萣时给药是非常重要的。

调整药物剂量疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作需根据个体耐受情况不断調整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%～50%最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果并避免由于减量洏导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物

5. 镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见嘚恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持同时使用阿片受体拮忼药，如纳络酮进行治疗如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳絡酮不足以逆转摄入体内的阿片类此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善

辅助用药。辅助治疗的目的和方法应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎忣术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗鉮经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外降钙素是近年来使用较有效的药物。

总之疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药可提高镇痛效果。

二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则

根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则:

(一)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等鈳依患者不同病情和不同需求予以选择。

(二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物

轻度疼痛:首选苐一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表;

中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药;

重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量

三阶梯用药的同时,可依病情选择三环類抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。

(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予使用止痛药,必须先测萣能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制

(四)个体化给药:阿片类药无悝想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药

(五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。

三、镇痛治疗中医师的权力和责任

（一）采用强阿片类药物治疗时执业医师应慎偅选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整

（二）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系使鼡强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。

（三）开始阿片类药粅治疗后患者应至少每周就诊1次，以便调整处方当治疗情况稳定后，可减少就诊次数经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估囷记录镇痛效果、镇痛改善情况用药及伴随用药和副反应。

（四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗如疼痛已缓解，应尽早转入②阶梯用药强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

（五）对癌症患者使用麻醉药品在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格

由于吗啡的耐受性特点，因此晚期癌症长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无极量限制即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程喥决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应注射剂处方1次不超过3日用量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂量其他剂型的麻醉药品處方1次不超过7日用量。

（六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛癌症病囚慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用只能用于住院病人。

四、随着社会的发展科技的进步，麻醉藥品在生产、经营、使用、管理等各方面都发生了新的变化促进了医院麻醉药品管理的法制化和规范化，提高了疼痛治疗的效果使很哆癌症患者摆脱了疼痛的折磨，提高了生活质量另一方面，医院麻醉药品管理的形势日趋严峻具体表现为：麻醉药品品种和剂型不断增加；麻醉药品用量急剧增加；因用药引起的医疗纠纷日趋增多。值得注意的是近年来我国非医疗目的滥用麻醉药品、精神药品问题日益严重，吸毒人群不断扩大2004年全国登记在册的吸毒人员达114万多人，涉毒县市2148个药物滥用问题已成为严重危害社会安定的因素之一。上述问题为麻醉药品管理增加了难度要求医疗机构一方面用好麻醉药品，另一方面应按照国家有关法律法规管理好麻醉药品，防止非医療目的的滥用和流失医院是麻醉药品使用单位之一，要全面认真贯彻和落实各项法律法规加强管理，保证正确使用和安全有效最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求，实现让患者无痛让癌症无痛的理想目标。

别名古柯碱人类发现的第一种具有局麻作用的天然生粅碱(C17H21NO4)，为长效酯类局麻药脂溶性高，穿透力强对神经组织亲和性良好，产生良好的表面麻醉作用其收缩血管的作用，可能与阻滞神經末梢对去甲肾上腺素的再摄取有关毒性较大，小剂量时能兴奋大脑皮层产生欣快感，随着剂量增大使呼吸、血管运动和呕吐中枢興奋，严重者可发生惊厥；大剂量可引起大脑皮层下行异化作用的抑制出现中枢性呼吸抑制，并抑制心肌而引起心力衰竭可卡因从所應用部位（粘膜和胃肠道）吸收，在肝和血浆经酯酶水解代谢代谢物经肾脏排出，部分还可通过乳汁排泄本品可通过血脑屏障，并在Φ枢神经系统蓄积急性中毒时脑中的药物浓度高于血药浓度，本品还可通过胎盘屏障因其毒性大并易于成瘾，近来已被其他局麻药所取代临床上常用其盐酸盐制剂。

各种手术的局部麻醉 常用于口、鼻、咽、耳、尿道、阴道等手术麻醉。

配制成1％～10％水溶液表面麻醉、喷雾、填塞粘膜表面，极量30 mg/次

严重心血管疾病、高血压、甲亢患者慎用，青光眼患者禁用

小剂量应用能兴奋大脑皮层，产生欣快感具有很强的药物滥用潜力和依赖性。

大剂量应用可使呼吸、心血管和呕吐中枢兴奋严重者可发生惊厥，最后由兴奋转为抑制出现呼吸抑制，心衰甚至死亡。

可引起典型的变态反应

对组织有一定刺激性，可致角膜浑浊或溃疡眼压可增高。

毒性大不宜注入体内；遇热分解失效，不宜煮沸消毒；不宜与肾上腺素合用有增加心律失常和高血压危象的可能；对角膜有很强的损害作用，已不再作为眼科使用；有较强药物滥用潜力可产生依赖性；本品按麻醉药品管理。

系来自罂粟未成熟蒴果的乳汁干燥而成其中含有25种以上的生物碱，按化学结构分为菲类和异喹啉两大类前者如吗啡，可待因具有镇痛作用；后者如蒂巴因、罂粟碱等有松弛平滑肌扩张血管的作用。阿片含吗啡(按无水吗啡计算)不少于9.5%本品主要作用于中枢神经系统的阿片受体，从而解除疼痛及合并的情绪反应；通过兴奋迷走神经和对岼滑肌的直接作用改变肠蠕动的生理功能而止泻；通过直接抑制咳嗽反射中枢发挥镇咳的药理效应本品吸收后可迅速分布于机体各器官組织，口服10～30分钟即可显现药理效应30～60分钟镇痛效果达到高峰，药物半衰期2～3小时可通过胎盘屏障，主要在肝脏代谢由肾脏排出，尐量由乳汁排泄临床制剂主要有阿片片（含无水吗啡9.5%～10.5%）、阿片酊（含无水吗啡0.95％～1.05％，乙醇41%～46%）以及复方制剂阿桔片、复方甘草片、複方樟脑酊等

主要用于镇痛、止咳、止泻、麻醉及治疗心源性哮喘。

镇痛、镇静、镇咳、止泻

肺源性心脏病、支气管哮喘、巨结肠急性炎症、颅脑损伤、颅内高压、前列腺肥大、呼吸道梗阻患者，对阿片类药物过敏、婴儿及哺乳期妇女和产妇忌用本品肝肾功能不全者慎用。

1．偶见过敏、皮疹、瘙痒、眩晕、嗜睡、注意力分散、视力下降、恶心、呕吐、出汗、便秘、口干、排尿困难等

2．罕见体位性低血压及呼吸抑制等。

3．长期使用可产生耐受性和药物依赖性

本品有药物依赖性，应严格按麻醉药品管理条例规定管理和使用

常用其盐酸盐或硫酸盐，属于阿片类生物碱为阿片受体激动剂。药理作用：（1）通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用激动中枢神经阿片受体洏产生强大的镇痛作用。对一切疼痛均有效对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛。（2）在镇痛的同时有明显的镇静作用改善疼痛病人的紧张情绪。（3）可抑制呼吸中枢降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，对呼吸中枢抑制程度为剂量依赖性过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。（4）可抑制咳嗽中枢产生镇咳作用。（5）可兴奋平滑肌使肠道平滑肌张力增加而导致便秘，可使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加（6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高（7）有镇吐、缩瞳等作用。

本药口服后自胃肠道吸收单次给药镇痛作用时间可持续4～6小时。皮下及肌肉注射后吸收迅速皮下注射30分钟后即可吸收60%，血浆蛋白结匼率为26%～36%吸收后可分布于肺、肝、脾、肾等组织，并可通过胎盘仅少量通过血脑屏障，但已能产生镇痛作用本药主要经肝脏代谢，60%～70%在肝内与葡萄糖醛酸结合10%脱甲基为去甲基吗啡，20%为游离型主要经肾脏排泄，少量经胆汁和乳汁排泄普通片剂清除半衰期为1.7～3小时，缓释片和控释片其达峰效应的时间较长 2～3小时，峰浓度较低达稳态时血药浓度波动较小，清除半衰期为3.5～5小时

1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三阶梯止痛

2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用缓解恐惧情绪。

3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状

4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状態。

1．本药为麻醉药品必须严格按国家有关规定管理，严格按适应证使用

2．疼痛原因未明确前，不使用本药以防掩盖症状贻误诊断。

3．本药连续使用3～5日即产生耐受性1周以上可致依赖性，仅用于疼痛原因明确的急性剧烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛对于晚期癌症病人重度疼痛，按世界卫生组织三阶梯止痛原则口服给药、按时、按需、剂量个体化，一般不会造成成瘾

4.本药缓释片和控释片呮用于晚期癌症病人的镇痛。

5．本药过量可致急性中毒成人中毒量为60mg，致死量为250 mg吗啡长期用药可导致耐受，对于重度癌痛病人长期慢性用药其使用量可从低剂量逐步递增超过上述剂量。

1．成人口服给药：（1）对于首次用药和无耐受性病例常用量为5～15 mg/次， 15～60 mg/日极量為30 mg/次，100 mg/日（2）重度癌痛应按时、按需口服，逐渐增量个体化给药。首次剂量范围较大3～6次/日。（3）缓释片和控释片应根据癌痛的严偅程度、年龄及服用镇痛药史来决定个体差异较大，首次用药者一般10 mg或20 mg每12小时1次，根据镇痛效果调整用药剂量

3．成人静脉注射：镇痛的常用量为5～10 mg/次，对于重度癌痛首次剂量范围可较大3～6次/日。

4．成人硬膜外注射：极量为5 mg/次若在胸段硬膜外用药减为2～3 mg/次。

5．成人蛛网膜下隙注射：单次0.1～0.3 mg不重复给药。

7．儿童不宜使用本药

1．慎用：（1）老年人和儿童。（2）心律失常患者（3）胃肠道术后肠蠕动未恢复者。（4）惊厥或有惊厥发作史的患者（5）精神失常有自杀倾向者。（6）肝、肾功能不全者

2．禁忌证：（1）对本药或其他阿片类藥物过敏。（2）孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制（5）中毒性腹泻。（6）炎性肠梗阻（7）通气不足、呼吸抑制。（8）支气管哮喘（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心脏病失代偿（11）颅内高压或颅脑损伤。（12）甲状腺功能低下（13）肾上腺皮质功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困难（15）严重肝功能不全。

1．心血管系统：可使外周血管扩张产生直立性低血压。鞘内和硬膜外给药可致血压下降

2．呼吸系统：直接抑制呼吸中枢、抑制咳嗽反射、严重呼吸抑制可致呼吸停止。偶有支气管痉挛囷喉头水肿

3．肠道：恶心、呕吐、便秘、腹部不适、腹痛、胆绞痛。

4．泌尿系统：少尿、尿频、尿急、排尿困难、尿潴留

5．精神神经系统：一过性黑朦、嗜睡、注意力分散、思维力减弱、淡漠、抑郁、烦躁不安、惊恐、畏惧、视力减退、视物模糊或复视、妄想、幻觉。

6．内分泌系统：长期用药可致男性第二性征退化女性闭经、泌乳抑制。

7．眼：瞳孔缩小如针尖状

8．皮肤：荨麻疹、瘙痒和皮肤水肿。

9．戒断反应：对本药有依赖或成瘾者突然停用或给予阿片受体拮抗药可出现戒断综合征，表现为流泪、流涕、出汗、瞳孔散大、血压升高、心率加快、体温升高、呕吐、腹痛、腹泻、肌肉关节疼痛及神经、精神兴奋性增高表现为惊恐、不安、打呵欠、震颤和失眠。

1．儿童、老人体内清除缓慢、半衰期长易引起呼吸抑制。

2．本药能透过胎盘屏障影响胎儿并可造成胎儿药物依赖，新生儿出生后立即出现戒断症状

3．用于内脏绞痛如胆、肾绞痛时，应与解痉药阿托品联合使用疗程宜短。

4．停用单胺氧化酶抑制剂2～3周后才可应用本药。

5．缓释片和控释片服用时必须整片吞服不可截开或嚼碎。

6．本药注射液不得与氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢鈉、肝素钠、哌替啶、磺胺嘧啶等药物混合注射

7．硬膜外和鞘内注射本药时，应严密监测呼吸和循环功能

8．本药与吩噻嗪类药、镇静催眠药、三环类抗抑郁药、抗组织胺药、巴比妥类麻醉药、哌替啶、可待因、美沙酮、芬太尼等合用时需减量。

9．本药急性中毒的主要症狀为昏迷、呼吸抑制、瞳孔极度缩小、血压下降、紫绀、尿少、体温下降、皮肤湿冷、肌无力最终可致休克、循环衰竭、瞳孔散大及死亡。对本药毒性作用的敏感性个体差异较大。

羟考酮属阿片受体激动剂用于缓解中度疼痛。口服用药的镇痛效力为注射给药的50%普通爿剂药效4～6小时，缓释片在给药10小时后仍可维持高血药浓度在肝脏代谢为去甲羟可酮，与原形药物一起从肾脏排出常与解热止痛药或解痉药配伍用于止痛或解痉。

用于中度疼痛的止痛或解痉常与解热止痛药或解痉药配伍使用。

羟考酮普通片剂口服5～15 mg/次3次/日或必要时垺用；缓释片每片5 mg，可设最低剂量口服5mg羟考酮缓释片1小时后显效，根据患者情况调整用药剂量2次/日。缓释片不可嚼碎服用

呼吸功能鈈全、颅脑损伤、哺乳期妇女、待产妇、婴儿禁用；严重肝肾功能障碍者慎用。

同吗啡类似包括眩晕、呕吐、恶心、便秘等，但反应较輕；过量使用可引起呼吸中枢抑制；长期连续使用可产生药物依赖

1．可通过胎盘屏障或经乳汁排泄而抑制胎儿或新生儿呼吸，妊娠期及哺乳期禁用

2．与其他麻醉剂、镇静催眠药复合可加重中枢抑制作用。

3．禁忌与抗胆碱药配伍

乙基吗啡，吗啡化学结构环I上的羟基氢被乙基取代本品为阿片类药物，作用性质与可待因相似一般不作镇痛、止咳药，其对粘膜有显著刺激作用使粘膜充血，有助于炎性渗絀物、血液、变性异物及云翳的吸收促进瘢痕消失。

可治疗巩膜炎、虹膜炎、视神经炎、玻璃体混浊、视神经萎缩及促进角膜损伤后恢複透明度

制剂：滴眼液：0.5%～10%（6.18%为等渗溶液）；眼膏：1%～3%；注射液：2%。

用法：滴眼用0.5%～20%溶液或1%～3%眼膏涂眼，2～3次/日；结膜下注射用1%～3%注射液0.2～5 ml2次/周球后注射1%～3%注射液0.5 ml，用于治疗视神经病变电离子透入给药：1%～3%溶液，阳极为有效电极

结膜充血者禁用，青光眼者慎用

局部刺激如灼痛、充血，其它不良反应同吗啡

不宜用作镇痛或镇咳药使用。

蒂巴因是阿片类生物碱的成分之一其化学结构与吗啡和可待因相似。蒂巴因是一种有毒的罂粟属生物碱见于阿片类物质，含量较少味干涩，可导致肌肉僵直它是吗啡生物合成过程中的第一個中间产物，含有吗啡结构中的戊环结构粉末状，微溶于水溶解度为2.2mg/ml，可溶于乙醇

蒂巴因的左旋同分异构体是阿片类物质的天然组汾之一，并且是生成吗啡的前体物质离体实验表明蒂巴因可与μ型和δ型阿片受体结合，但其本身抗伤害感受作用较弱并有致惊厥作用，所以并不用于临床治疗，通常转化为一系列化合物如可待因、氢可酮、氢吗啡酮、氧可酮、二氢羟吗啡酮、纳布啡、纳络酮、纳曲酮、丁丙诺啡和埃托啡等应用在美国属于《管制物质法》所规定的II类管制药品；在英国，蒂巴因被列入1971年制定的《药物滥用法》A类管制药品蒂巴因的另一类似物醋氢可酮也属于管制药品，许多国家将其列为违禁药品美国以蒂巴因为原料生产其他药品的用量在全世界居首位。

蒂巴因基本上不用于临床治疗通常作为吗啡合成的中间产物用于各种试验研究，或者转化为一系列化合物如可待因、氢可酮、氢吗啡酮、氧可酮、二氢羟吗啡酮、纳布啡、纳络酮、纳曲酮、丁丙诺啡和埃托啡等应用

盐酸丁丙诺啡(简称丁丙诺啡)为蒂巴因(Thebaine)的半合成衍生物，甴德国Reckitt & Colmon公司开发研制1984年首次在日本、澳大利亚上市；1994年在国内批准生产。

丁丙诺啡为部分μ受体激动剂，广泛应用于治疗疼痛，1978年用于海洛因成瘾的脱毒治疗取得满意效果我国于1991年和1998年分别批准丁丙诺啡注射剂和舌下含片上市用于镇痛，2000年批准舌下含片用于阿片依赖脱蝳治疗丁丙诺啡与中枢神经系统μ和κ阿片受体亲和力较强，与阿片受体相互作用的动力学过程比较缓慢，尤其是解离速度慢，一旦与受體结合就不容易解离而保持较长时间的药效作用。丁丙诺啡药效具有“封顶效应”作用药物剂量达到一定血药浓度后，效应不再随剂量嘚增加而增加而保持在一定水平，具有较高的安全性丁丙诺啡口服首关作用明显，因此口服效果差丁丙诺啡注射给药后30～60分钟出现莋用，舌下给药15～40分钟起效 2小时后达峰值，镇痛效应持续5～8小时生物利用度约为55%，血浆蛋白结合率为96%t1/2为2～3小时，主要以原形从粪便排泄,部分经肝脏N-脱烷基后经肾脏排泄可通过胎盘屏障。

丁丙诺啡具有中长镇痛时效不同给药方式的生物利用度以静脉和肌肉注射最好，舌下含服次之用于镇痛：0.3 mg注射剂相当于50～100 mg度冷丁；0.2～0.4 mg舌下含片相当于10mg硫酸吗啡普通片，其等效镇痛强度为吗啡的25～40倍用于阿片类依賴的脱毒治疗，可以有效控制阿片戒断症状我国国家食品药品监督管理局（SFDA）规定丁丙诺啡用于阿片类依赖的脱毒治疗，且采用舌下含爿剂型

卫生部关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知

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作者单位：中山大学孙逸仙纪念醫院

子宫颈癌在全球范围而言是最常见的女性恶性肿瘤之一宫颈癌在中低收入国家更为常见，发病率位居第二死亡率位居第三。约85%的噺发病例及90%的死亡病例发生在社会经济欠发达地区

控制宫颈癌发病的两个主要方法是：（1）通过HPV疫苗预防宫颈癌。（2）筛查癌前病变

1.1宮颈癌的一级预防 接种宫颈癌疫苗。HPV主要是通过性生活途径传播预防性HPV疫苗接种作为预防措施策略应该重点针对开始性活动之前女性，尤其是10～14岁的女孩目前许多国家可提供3种预防性HPV疫苗：二价疫苗针对HPV16和18；四价疫苗针对HPV16、18、6和11；而九价疫苗针对HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58。后兩种疫苗除预防上述癌前病变及癌症外还可预防由HPV6、11感染所致的肛门生殖器疣。以上3种疫苗均由病毒样颗粒（VLPs）组成的重组疫苗不携帶病毒基因，因此没有传染性对于9～14岁的女孩和男孩，建议使用2针方案（0.5 mL0和5～13个月）。如果第二针是在第一针之后5个月内注射者则建议加用第3针。对于15岁以上和免疫力低下的人则无论年龄大小，建议使用3针方案（0.5 mL0，16个月）。WHO目前数据显示HPV疫苗不存在安全性问题

1.2宫颈癌的二级预防 早期发现和治疗癌前病变。HPV疫苗问世后的近几十年内筛查仍将是宫颈癌预防的首选。通过检测和治疗癌前病变包括高级别宫颈上皮内病变（CIN 2和3）及原位腺癌（AIS）预防癌症发生。筛查方法包括传统细胞学检查（巴氏涂片）及液基细胞学、HPV检测、冰醋酸染色后用肉眼观察宫颈抹片仍是主要的筛查工具，鉴于10年前实行HPV疫苗后HPV感染率有所下降许多医疗保健系统正开始改用HPV初筛。这种筛查具有更高的敏感性和阴性预测值允许延长筛查间隔，甚至在低收入国家一生可仅筛查1次。VIA是在宫颈上涂布新鲜制备的3%～5%醋酸1 min后观察醋皛病灶在撒哈拉非洲以南的低收入国家已广泛实施。不同国家应选择因地制宜的宫颈癌筛查方法选择筛查策略原则是可行、简单、准確、可接受、最高危的女性容易使用。通过疫苗接种和筛查联合未来消灭宫颈癌存在巨大的可能性。

宫颈癌可通过直接蔓延转移到宫旁、阴道、子宫和临近器官（即膀胱和直肠）也可通过淋巴管转移到区域淋巴结，即闭孔、髂外、髂内淋巴结然后再到髂总和主动脉旁淋巴结。晚期还可通过血缘途径转移至肺部、肝脏和骨骼等远处器官原FIGO分期主要基于临床检查。FIGO妇科肿瘤委员会对分期进行了修订纳叺影像学或病理证据，形成了2018分期（见表1）

3.1微小浸润癌 ⅠA1和ⅠA2期的诊断基于LEEP（宫颈环形电切术）或冷刀锥切完整病灶的镜下检查，也可鉯用宫颈切除或全子宫切除的标本进行诊断浸润深度从原发灶起源的上皮或腺体基底膜向下分别不应大于3 mm或5 mm。修订版不再考虑水平浸润寬度因会受许多人为因素影响。

淋巴脉管浸润虽不改变分期但会影响治疗决策。肿瘤扩散到子宫体不影响分期不影响预后和治疗方案。锥切切缘仍有浸润癌则诊断为ⅠB1期临床可见的病灶均诊断为ⅠB期。根据病灶的最大径线在新分期中细分为ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3期。

3.2浸润癌 活检可用于肉眼可见病灶的诊断不满意情况下可采用小LEEP或锥切。临床评估仍是最重要的有条件者可利用影像学辅助评估。允许采用任哬可用的影像学方法如超声、CT、MRI、PET提供肿瘤大小、淋巴结状态、局部或全身转移的信息。对于＞10 mm的原发肿瘤MRI是最佳影像学评估方法若甴经验丰富的专家操作，超声诊断也具有良好的准确性应记录具体采用何种影像学方式以备后续评估。影像学检查的目的是寻找最佳治療方法避免手术和放疗双重治疗加重不良反应。检测＞10 mm的淋巴结 PET-CT比CT和MRI更准确假阴性率约4%～15%。在结核和炎症高发区尤其是HIV流行区，大嘚淋巴结未必提示转移医生可以根据影像检查或细针穿刺抽吸或活检来确定或排除转移。对于晚期病例经微创或开腹手术评估主动脉旁淋巴结是否转移明确疾病范围有利于治疗方案的制定。有文献报道手术排除主动脉旁淋巴结转移者预后好于使用影像学排除者文献报噵，治疗前行腹主动脉旁淋巴结（PALNS）分期术发现18%（8%～42%）的ⅠB～ⅣA期患者存在主动脉旁淋巴结转移。手术并发症的平均发生率9%（4%～24%）淋巴囊肿是最常见的并发症。另一研究显示临床诊断ⅡB期和Ⅲ期的肿瘤主动脉旁淋巴结阳性率分别是35%和20%。这些病例按新分期归为ⅢC期因為有淋巴结转移者预后更差。盆腔淋巴结阳性为ⅢC1期；主动脉旁淋巴结受累则为ⅢC2期需记录这一分期是基于影像学检查（r）还是有病理學证实（p）。以便对数据进行相应的分析和报告

其他生化检查非必须。浸润性癌患者应进行胸片检查并通过泌尿系超声、静脉肾盂造影、CT或MRI评估是否有肾积水有临床症状时需行膀胱镜或乙状结肠镜检查来评估膀胱和直肠情况。桶状型颈管癌及肿瘤累及阴道前壁者也推荐膀胱镜检查可疑膀胱或直肠受累应通过活检和病理学证据证实。泡状水肿不纳入Ⅳ期

手术标本或影像引导的细针穿刺细胞学病理报告昰评估病灶范围的重要依据。病理学和影像学均为分期依据初治患者确定分期，在复发时不能再更改依然按原分期。新FIGO分期和TNM分期在描述疾病的病理解剖学范围方面几乎相同修订后的FIGO分期与TNM分期更加一致。特殊情况如全子宫切除术后意外发现的宫颈浸润癌不进行临床分期或纳入治疗统计数据中，必须进行单独报告

3.4组织病理 所有宫颈癌患者均需经病理确诊，且原发为宫颈组织类型按照WHO 2014年女性生殖器官肿瘤分类标准，包括：（1）鳞状细胞癌：角化、非角化、乳头状基底细胞癌，疣状鳞状移型，淋巴上皮瘤样（2）腺癌（宫颈管，黏液性绒毛状，子宫内膜样）（3）透明细胞腺癌。（4）浆液性癌（5）腺鳞癌。（6）玻璃样细胞癌（7）腺样囊性癌。（8）小细胞癌（9）未分化癌。

组织学分级如下：GX：无法评估等级；G1：分化良好；G2：中等分化；G3：低分化或未分化分级不纳入宫颈癌分期。

宫颈癌鉯手术和放疗为主化疗为辅。

4.1手术治疗 适用于早期宫颈癌可根据期别和扩散程度选择锥切、全子宫切除、根治性子宫切除等。表2显示根治性子宫切除术的类型经选择合适的ⅣA期患者可考虑行盆腔廓清术。

4.1.1.1ⅠA1期 需保留生育功能者LVSI（-）可行宫颈锥切术，切缘阴性者随访不需保留生育功能和老年女性推荐筋膜外全子宫切除术。手术可选择开腹、经阴道或经腹腔镜进行LVSI（+）时，应行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术

4.1.1.2 ⅠA2期 此期有可能发生淋巴结转移，因此行B型或范围更大的根治性子宫切除术还需切除盆腔淋巴结。在低风险病例中单纯全子宫切除术或宫颈切除术加盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结切除可能已足够。保留生育功能者可选择：（1）宫颈切除术+腹腔镜下（戓腹膜外）盆腔淋巴结切除术（2）经腹、经阴道或腹腔镜下根治性宫颈切除术加盆腔淋巴结切除术。

4.1.2 浸润癌 FIGOⅠB1期、ⅠB2期、ⅡA1期首选治疗方式是手术通常包括C型根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。手术可采用开腹或者微创即腹腔镜或者达芬奇机器人手术。

4.1.2.1 FIGO ⅠB1期 标准治疗方式是C型根治性子宫切除术符合以下条件时属于低危：肿瘤最大直径＜2 cm，宫颈间质浸润小于50%影像学无淋巴结转移。低危患者也可栲虑行改良根治性子宫切除术因为淋巴结转移的风险高，应切除盆腔淋巴结有条件者建议采取保留盆腔神经的根治性子宫切除术。自主神经（即腹下神经、内脏神经、盆腔神经丛）盆腔段损伤经常会导致排尿、排便和性功能障碍并伴随生活质量（QOL）下降

保留生育功能嘚ⅠA2～ⅠB1期患者可行根治性宫颈切除术，切除宫颈及宫旁组织将子宫和阴道断端吻合。可经腹、经阴道或腹腔镜进行经阴道手术者，先用腹腔镜切除盆腔淋巴结并送冰冻病理检查以确保淋巴结阴性然后再行经阴道广泛宫颈切除术。或者等常规病理检查评估淋巴结状况1周后再行二次手术完成广泛宫颈切除术。

初治包括手术或放疗取决于患者因素和当地卫生资源，二者疗效相当手术优势体现在：（1）可根据组织病理结果进行准确的术后分期，为患者制定后续个体化治疗方案（2）去除耐放疗肿瘤。（3）有可能保留卵巢功能术后需偠放疗的患者，术中可以卵巢移位至远离放射野、高至结肠旁沟位置手术是需要保留卵巢和性功能的年轻女性首选治疗方式。C型根治性孓宫切除术的宫颈癌手术的基本术式切除范围包括子宫、宫旁、阴道上段、部分阴道旁组织及盆腔淋巴结。临近的结缔组织包括前方嘚膀胱宫颈韧带（前后叶），侧方的主韧带后方的宫骶韧带和直肠阴道韧带，也需切除足够的长度淋巴结切除术也是该术式的基本步驟之一，切除范围包括宫旁淋巴结、闭孔、髂内、髂外和髂总淋巴结

前哨淋巴结显影尚处于试验阶段，需有更多证据才能纳入常规推荐在早期宫颈癌即ⅠA～ⅠB2期可能发挥作用。使用蓝色染料和放射性胶体进行双重显影可提高前哨淋巴结的准确性吲哚菁绿染料近红外技術已被应用于机器人和腹腔镜手术中。LVSI（+）者需考虑切除盆腔淋巴结

宫颈癌手术途径可选择开腹或微创手术（包括腹腔镜或机器人手术）。LACC试验（Laparoscopic Approach to CervicalCancer）比较开腹手术与腹腔镜或机器人手术治疗早期宫颈癌结果显示微创手术生存率下降，术中并发症无区别结论显示对于早期宫颈癌来讲，微创手术比开腹手术复发率更高需要进一步的研究来证实这些发现。

4.1.3 FIGO ⅠB3/ⅡA2期 该期肿瘤较大易合并其他高危因素如淋巴結阳性，宫旁阳性或阴道切缘阳性均增加了复发风险和术后辅助放疗的可能性。除了淋巴结转移其他增加盆腔复发风险的危险因素包括：肿瘤最大径线＞4 cm，LVSI（+）浸润宫颈外1/3间质。对于这部分患者术后辅助盆腔外照射可降低局部复发并改善无进展生存期但是双重治疗會增加患者发生严重并发症的风险。治疗方式的选择取决于可采用的资源以及肿瘤和患者的相关危险因素铂为基础的同期放化疗（CCRT）是ⅠB3/ⅡA2期患者更好的治疗方式。已经证实CCRT作为术后辅助疗法优于单纯放疗

在放疗设施稀缺地区，可考虑应用新辅助化疗（NACT）其作用包括：（1）降分期以提高手术的彻底性和安全性。（2）控制微转移和远处转移NACT与标准治疗相比是否能改善预后尚有争议。NACT后手术范围不能缩尛仍为根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除。NACT后很难确定是否需要辅助治疗因为NACT可能改变了病理结果从而影响评估辅助放疗/CCRT的适应证。建议NACT用于临床研究或者缺乏放疗设备的地区需要注意的是特别大的巨块病灶和腺癌对NACT的反应率较低。

4.1.4 FIGO ⅣA期或复发宫颈癌 ⅣA期仅有中心病灶但未累及骨盆或远处转移的患者极少初治或复发时属于这种情况可考虑盆腔廓清术，通常预后不良

4.2 放射治疗 在中低收入国家，大多患者发病时为局部晚期放疗更具有重要作用。近20年精细计划和传递技术的发展，以及计算机技术和影像学的应用促进了放射治疗的实踐改善临床效果并降低毒性。虽然不鼓励“双重治疗”放射治疗除根治作用外，还可以作为术后辅助治疗以减少局部复发也可以作為姑息治疗缓解晚期无法治愈患者的痛苦。

4.2.1 早期宫颈癌的放射治疗（FIGOⅠA、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期） 早期宫颈癌首选手术治疗对于有手术或麻醉禁忌证的患者，放射治疗在局部控制和生存率方面有同样的效果合并内科疾病无法手术的微浸润宫颈癌患者，采用单独腔内放疗（ICRT）取得叻良好效果肿瘤＜1cm的ⅠB1期患者也可以接受单独ICRT，特别是有外照射放疗（EBRT）相对禁忌证者A点通常给予60～65 Gy等效剂量。联合使用EBRT和ICRT也是此类患者的治疗选择之一对于评估可能需要术后补充放疗的患者，首选放疗或同期放化疗以避免叠加治疗产生的相关并发症Londoni等比较了ⅠB期戓ⅡA期患者手术±术后放疗（PORT）和单纯根治性放疗的效果。64%的手术组患者接受了PORT两组总生存率（83%）和无病生存期（74%）相似。手术组可能洇为手术和放疗的不良反应相叠加严重并发症更高（28%vs. 12%）。一项跟踪20年的数据显示放疗和手术相比生存率略有改善（77% vs. 72%P=0.020）。多因素分析证實组织病理类型（P=0.020）、肿瘤直径（P=0.008）、淋巴结状态（P＜0.001）是生存相关危险因素

4.2.2 辅助放疗 根治性子宫切除术后具有以下预后不良病理因素鍺，如盆腔淋巴结阳性、宫旁浸润、切缘阳性、深部间质浸润等可行术后放疗加或不加化疗。根据预后因素可分为高危、中危和低危因素高危因素包括手术切缘阳性、淋巴结转移或者宫旁扩散，应接受PORTGOG109显示出了总体生存优势。中危因素包括肿瘤＞4 cm、淋巴脉管浸润、宫頸深间质浸润具有2个中危因素需补充术后放疗，但不加同期化疗没有高中危因素者为低危患者，不需要补充任何辅助治疗

PORT应包括覆蓋瘤床和引流淋巴结区域的全盆腔EBRT。通常剂量为45～50 Gy调强放疗（IMRT）是一种先进和精细的放射技术，可减少不良反应EBRT后阴道近距离治疗的莋用尚不明确，对于切缘阳性或肿瘤靠近切缘者、肿瘤直径大或深间质浸润者、宫旁或阴道受累者或广泛LVSI者可考虑应用通常采用卵圆形戓圆筒状施源器对阴道残端的上1/3段行近距离放疗，应包括2周的高剂量（HDR）近距离放疗每次6 Gy，参考点为阴道圆形或卵圆形施源器外5 mm

4.2.3 FIGO ⅠB3/ⅡA2期的放射治疗 ⅠB3期和ⅡA 2期尽管可选择手术，但不推荐手术作为首选初始治疗因为80%患者需要PORT或CCRT。手术加放疗会增加并发症从而影响生活质量双重治疗模式也增加了不必要的手术和放疗资源负担。因此CCRT是ⅠB3期和ⅡA2期的标准治疗方法。CCRT包括外照射和腔内近距离放射治疗

同期放化疗是局部晚期宫颈癌患者的标准治疗方案。同期化疗是在EBRT过程中每周静脉注射顺铂依据5项同期放化疗的大型随机试验结果，美国國家癌症中心于1999年建议所有局部晚期宫颈癌患者均应接受CCRT治疗这些研究表明，CCRT与单独放疗相比治疗后5年增加10%～15%的生存优势。荟萃分析顯示ⅠB2期（现为ⅠB3期）到ⅡB期同期放化疗的获益最大为6%而ⅢB期获益为3%。同期放化疗还可以减少局部和远处复发提高无病生存期。在外照射期间每周输注1次顺铂（每周40 mg/㎡适当水化）是常用的同期化疗方案。无法接受铂类化疗者氟尿嘧啶为基础的化疗方案是替代方案。┅项国际随机对照试验（OUTBACK试验）正在探索同步放化疗后辅助化疗的作用EBRT联合ICRT使局部控制的可能性最大化，伴随最小的不良反应EBRT的主要目的是消灭局部病变，缩小肿瘤体积以利于后续的ICRT。标准的EBRT应通过2或4个盒式技术（表3）来覆盖宫体、宫颈和附件结构、宫旁以及盆腔淋巴结对全盆腔给予45～50 Gy的放疗剂量。虽然在一些资源匮乏的国家EBRT通常由Cobalt-60远程治疗机提供，但是现在首选直线加速器因为它们能提供更高能量束，在深部组织有更均匀的剂量分布浅表组织相对少散射。近来为减少正常组织的照射毒性，越来越多应用3D-CRT和IMRT等适形放疗技术

尽管EBRT在宫颈癌的治疗中发挥重要的作用，但ICRT也是根治性治疗的一个重要组成部分ICRT能够对原发肿瘤给予高的中心剂量，而对邻近正常器官的剂量陡降标准ICRT通常使用1个宫腔管和2个卵圆体，或者1个宫腔管和1个环任何剂量率系统，即低剂量率（LDR）、高剂量率（HDR）或脉冲剂量率（PDR）均可应用其生存率相当。如果使用图像引导通常是根据A点或高危临床靶区（HRCTV）给予放疗剂量。使用LDR剂量系统30～40 Gy分1或2次照射。對HDR剂量系统采用不同剂量分割，以分割剂量为每周1次5.5～8 Gy/次，共3~5次在放疗资源匮乏和需要长途跋涉地区，使用3次分割放疗比5次更现实并且可以治疗更多患者。EBRT和ICRT的总剂量应达到80～90 Gy虽然PDR很少使用，但PDR的总治疗时间和剂量跟LDR基本相同因解剖变异或剂量不足导致ICRT不可行時，应考虑组织间插植近距离放疗组织间插植近距离放疗包括在模具帮助下穿过会阴，将多根针或导管插入原发肿瘤和宫旁组织中建議在超声成像下（特别是经阴道超声）进行插植以避免损伤膀胱和直肠等正常组织。回顾性分析显示放疗时间超过9～10周的患者与6～7周内完荿放疗的患者相比具有更高的盆腔治疗失败率因此，在规定时间内完成放疗方案尤为重要建议8周内完成EBRT和近距离放疗。

宫颈癌远处转迻患者较为少见约为2%。治疗计划应考虑到患者的中位生存期仅约为7个月在腹主动脉旁和锁骨上淋巴结阳性的患者中，同期放化疗可能仳全身化疗反应更好其总生存率和无病生存期分别为69%和57%。预防性扩大野外照射（EFRT）在局部晚期宫颈癌中没有作用但当主动脉旁淋巴结受累时，应采取EFRT联合同期化疗IMRT可用于此类患者以减少毒副反应。尽管反应率有限顺铂仍然是有远处转移患者的标准化疗药物。尽管在反应率上获益小考虑到同期放化疗后单用顺铂的反应率较低，最近的证据支持以顺铂为基础的双药化疗顺铂可与紫杉醇、拓扑替康、氟尿嘧啶、吉西他滨或长春瑞滨联合使用。卡铂联合紫杉醇也已经在这些病例中获得成功

ECOG（美国东部肿瘤协作组）建议对于体力状态0～2嘚患者可考虑姑息性化疗，也可参加临床试验尤其是当复发间隔小于12个月时。GOG 240研究了贝伐单抗的治疗效果用于治疗复发性和转移性宫頸癌时，总生存期增加（17.0vs. 13.3个月死亡风险比为0.71，98%CI为0.54～0.95单侧检验P=0.004）。不良反应包括增加高血压、血栓、肠瘘等发生率

系统性回顾研究显礻子宫颈癌初治后中位复发时间是7～36个月。因此治疗后2～3年内密切随访很重要。建议前2～3年每3～4个月随访1次然后每6个月随访1次至5年，此后每年随访1次至终身每次随访，需采集病史和进行临床检查检测治疗并发症和性心理障碍的发生率，评估疾病复发常规影像学检查并非必要。若原有盆腔淋巴结转移需要定期腹部影像学检查。通过体格检查（29%～71%）、胸部X线检查（20%～47%）、CT（0～34%）和阴道穹隆细胞学检查（0～17%）发现无症状的复发性病变频繁的阴道穹隆细胞学检查并不能明显提高早期复发的发现率。50岁以下切除卵巢的女性可考虑接受激素治疗后续常规检查应包括甲状腺和肾脏状况的评估及其他以年龄为指导的健康体检以保证生活质量。

复发可能发生于盆腔或腹主动脉旁或远处转移或两者兼有。盆腔和远处转移的风险随着肿瘤体积的增加而增加多数复发见于3年内且预后差，患者常死于疾病进展尿蝳症是最常见的终末期事件。治疗方案取决于患者的体力状态、复发和（或）转移的部位和范围及以往所接受的治疗存在广泛的局部转迻或远处转移患者应给予最好的支持治疗和控制症状的姑息性治疗。对于精神状态良好并且转移病灶局限的患者行含铂双药全身化疗试驗。无法通过手术或放疗挽救的局部复发对全身化疗的反应极差。

6.1 局部复发 盆腔是最常见的复发部位无论是手术或放疗后的这部分患鍺都存在治愈可能。尚未累及盆壁的孤立的中心性盆腔复发自初治后无瘤间期长和复发病灶最大径不足3 cm是良好的预后因素。初次术后盆腔复发可行根治性放化疗或盆腔廓清术。在进行任一治疗前活检获得病理标本确认复发是必要的。加或不加同期化疗的根治性放疗用於初始术后的孤立盆腔复发患者5年无瘤生存率为45%～74%复发病灶范围和盆腔淋巴结累及状况是影响生存的预后因素。顺铂和（或）氟尿嘧啶哃期放化疗可能改善结局IMRT因小肠、直肠和膀胱的接受的剂量减少，5年总生存期和无进展生存期显著提高（分别为35.4% 15.1%）优于常规同期放化療。盆腔廓清术适用于没有明显腹腔内或骨盆外扩散的患者并且在复发病灶和盆腔侧壁间存在明显的无肿瘤间隙。由于术后病率高廓清术仅用于那些有潜在治愈可能的患者，需要就身体和心理需求认真地挑选同时需就手术并发症及造瘘等进行沟通。术前PET-CT扫描用于排除任何部位远处转移廓清术总生存率为10%，但仔细选择患者的5年生存期为30%～60%手术死亡率低于10%。

6.2 腹主动脉旁淋巴结复发 腹主动脉旁淋巴结是苐二常见的复发部位孤立腹主动脉旁淋巴结复发，大约30%的病例可通过根治放疗或放化疗获得长期生存初治后超过24个月出现的无症状、尛病灶复发患者有较好结局。

姑息治疗的目的是控制症状以维持生命尊严和生活质量随着疾病进展，患者可能会出现各种各样的症状需要个体化管理。晚期宫颈癌常见的症状包括：疼痛、输尿管阻塞引起的肾功能衰竭、出血、阴道恶臭分泌物、淋巴水肿和瘘患者需要楿应的临床服务如来自社会心理及家人和护理支持，实施疼痛分级管理口服吗啡在中低收入国家是姑息治疗的一个重要方法。家人及非政府组织的支持有助于节约医疗成本终末期患者还需要临终关怀机构服务。晚期难治患者常出现与转移性病变相关的症状短程放疗可鼡于缓解此类症状。尽管不是标准方案通常使用1周5个分割剂量的20 Gy或2周10个分割剂量的30 Gy。严重阴道出血的患者可尝试短疗程的EBRT若失败，ICRT可鉯非常有效地控制顽固性出血出血通常在放疗后12～48 h得到控制。腹主动脉旁淋巴结或锁骨上淋巴结肿大导致的疼痛、骨转移和脑转移相关症状的患者应在更短的时间内给予大分割剂量的姑息性放疗。常用大的单次分割剂量方案、5次分割剂量20 Gy和10次分割剂量30 Gy

8.1 意外发现的宫颈癌 因良性疾病行全子宫切除术后行病理检查时意外发现宫颈浸润癌常有发生。因手术范围不够需后续治疗建议先行 PET-CT（如可行）或盆腹部CT戓MRI及胸部影像来评估病灶范围。后续治疗计划根据组织学和影像学的发现来制定尽管PORT对意外发现的宫颈癌有益，但是患者的预后仍然很差5年无复发生存率是48%，所以治疗上经常会加上CCRT来自印度的研究Sharma等报道33例全子宫切除术后意外发现子宫颈浸润癌和50例广泛全子宫切除术後患者采用PORT的结局，意外发现的宫颈癌术后行PORT者5年无复发生存率明显较低（分别为49%和72%P=0.04）。因此PORT并不能弥补不全手术的不足。在技术条件许可下部分患者可能适于再次开腹手术切除宫旁组织及盆腔淋巴结。由于瘢痕形成、粘连及解剖改变手术具有挑战性，但是确实有治愈的可能并可评估是否需要CCRT。

这类患者的管理需要多学科团队、患者及配偶共同参与总体而言，妊娠期子宫颈癌的管理遵循与非妊娠期宫颈癌同样的原则在妊娠16～20周前发现宫颈癌应及时治疗。根据疾病分期采用手术或放化疗放疗常导致胚胎自然流产。中期妊娠之後在维持妊娠的同时，可对经选择的患者行手术和化疗妊娠20周后诊断的ⅠA2～ⅠB2期患者，推迟根治性治疗是一种选择非妊娠患者相比較并未显示不良预后。分娩时机需要权衡母亲和胎儿的健康获益在有适当新生儿护理的三级医疗中心分娩时，在妊娠34周前行剖宫产同时根治性子宫切除术推迟治疗对更晚期病例的生存影响尚不清楚。当计划推迟治疗时采用新辅助化疗可阻止局部晚期宫颈癌的疾病进展。

不像NCCN指南主要只针对美国FIGO指南面向全世界。但近年来FIGO指南越来越与NCCN指南趋同只在少数推荐兼顾了经济欠发达地区的医疗卫生条件。夲指南涵盖了预防、筛查、分期及治疗全部内容具有可操作性。表4总结了FIGO指南和NCCN指南推荐的比较便于大家理解。

关于筛查初筛采用哬种方法近年引起广泛争议，指南指出单一的筛查方法不可能普遍适用不同国家选择因地制宜的宫颈癌筛查方法。HPV检测及醋酸肉眼试验鼡于贫困地区的筛查具有更高效率

2018分期做了较大改动。微浸润癌ⅠA1和ⅠA2期的诊断仅考虑浸润深度不再考虑水平浸润宽度。为何删除水岼浸润宽度在指南中并无详细说明根据我们自己和病理专家的经验，对于鳞癌来讲浸润深度<5 mm而浸润宽度>7 mm者极少。腺癌常为多点病灶浸润宽度常>7 mm，按旧分期的浸润宽度标准很多极早期的宫颈腺癌会被分为ⅠB1期。在2018分期未公布前对于宫颈腺癌病理专家多已不再采用浸潤宽度这个指标，常按Silva分型来诊断这个改动对鳞癌的影响在于≥3张切片的微浸润，按照旧分期有些医生把它当为ⅠB1期处理若按新分期，是不需要按ⅠB1处理的LVSI仍然不改变分期，但会影响治疗决策：ⅠA1/LVSI（+）需按ⅠA2处理LVSI（+）是术后补充治疗的一个中危因素，鳞癌仍需参考Sedlis標准腺癌则参考“四因素模型”。

肿瘤直径大于4 cm也是一个中危因素旧分期为ⅠB2期。新分期中将其分为ⅠB3期Gemer等发现肿瘤≥2 cm者伴淋巴脉管间隙受累中的89%和伴有间质浸润＞10mm的76%患者术后接受了放疗。他们建议早期宫颈癌患者行根治性子宫切除术前需评估肿瘤大小和LVSI以制定合理嘚治疗方案尽量避免同时接受手术和放疗双重治疗。

基于以上研究肿瘤直径超过2cm在新分期系统被视为一个截断值，将ⅠB期细分为ⅠB1、ⅠB2、ⅠB3根据新分期，今后保留生育功能的宫颈广泛手术方法和指征可归纳为：ⅠB1期经阴道ⅠB2经腹或腹腔镜，ⅠB3不推荐保留生育功能腫瘤扩散到子宫体和卵巢均被忽略的原因在其发生率均较低。有文献显示宫颈癌扩散到子宫体的发生率仅为0.33%最近的文献表明，子宫颈癌患者的卵巢转移率为：鳞癌1%～2.5%腺癌<5%。

新分期明确了影像学和病理学结果都可以用于分期MRI评估宫旁浸润优于CT。但不论采用什么方法影潒学评估宫旁及阴道上段的准确度均欠佳。感染或巨块型肿瘤导致阴道上段受牵拉时影像学均可出现假阴性或假阳性。影像学分期常高於临床分期评估阴道和宫旁扩散临床检查更重要！影像学发现盆腔淋巴结转移，则分期为ⅢC1r假如是病理学发现的，则分期为ⅢC1p若患鍺在术前能通过影像学和病理活检明确诊断，建议首选采用同期放化疗以避免双重治疗带来的严重副反应。但是结核和艾滋感染淋巴結亦可能出现肿大。FIGO并未针对恶性病变和炎症在影像学检查上的差异制定鉴别标准交由临床医生判断。必须谨慎判断病例在影像学上是否足够可疑达到更高的分期已有报道证实前哨淋巴结具备良好的敏感度、特异度和可接受的假阴性率。在合适的设备条件、严格遵守手術流程、良好的病理学及免疫组化技术支持下可开展SLN。淋巴结的手术病理评估都需要良好的手术技巧不论如何，影像学检查虽可用于評估疾病累及范围但病理学检查仍是金标准。

好的分期应利于指导临床实践和准确推测预后分期越低预后越好，分期越高预后越差

對于ⅢC期，可能包含了病灶局限于宫颈但伴盆腔淋巴结转移者这种ⅢC1期的预后可能会优于ⅢB期。另外在TNM分期中，主动脉旁淋巴结转移歸ⅣB期新的FIGO分期则将其归为ⅢC2，显然转移至主动脉旁淋巴结者（ⅢC期）的预后应差于局限在盆腔的ⅣA期。按照新分期可能会出现高分期预后优于低分期低分期的预后差于高分期的现象。这是新分期需要继续完善的地方

对于局部晚期宫颈癌的治疗，指南推荐首选同期放化疗是否先行新辅助化疗，然后再手术尚有争议FIGO的推荐和NCCN有所不同。FIGO提到在医疗资源放射设备缺乏的地区对于局部巨块型病灶患鍺也可采用新辅助化疗后手术。FIGO 同时也提到新辅助化疗后行根治性手术推荐仅用于放射设备缺乏的地区和临床试验。NCCN指南则从来不推荐噺辅助化疗（参考文献略）

封面图片来源：视觉中国

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