今天阿思终于回国了出国1年的她回到家乡后发现每个人的变化都不大除了陈嫂外，能干的陈嫂变成生活不能自理思妈说：“陈嫂是骑摩托车的时候被闯红灯的轿车撞倒的，当时陈嫂的情况很危急幸好做完手术后陈嫂度过了危险期了，你现在看到的陈嫂已经好很多了”现在陈嫂平时在家要靠她自己練习一些面部表情和走路，隔一段时间就要到医院去做康复锻炼希望能尽快恢复到生活自理的状态。

脑外伤住院病历 开颅血肿清除 去骨瓣减压术 脑积水 脑室腹腔分流术

• 于骑摩托车被轿车撞伤于当地医院诊断为“重型颅脑损伤、颅骨骨折、颅底骨折、脑挫裂伤、硬膜下、硬膜外血肿、颅内积气，脑疝头皮挫伤”，当时右侧瞳孔直径约4mm对光反射消失，左侧2.5mm对光反射迟钝，行急诊“开颅血肿清除＋去骨瓣减压术”术后早期神志渐好转，但术后第45天神志逐渐变差左侧骨窗渐渐饱满膨隆，复查“头部CT提示脑水肿伴脑积水”于就诊，于...

• 絀生并长大于原籍否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史无吸烟饮酒等不良嗜好性病冶游史不详。

• 否认家族遗传病史否认直系亲属有精神病史。否认家族中相同病史

• 头部CT:脑水肿伴脑积水。头部CT：左侧硬膜外和硬膜下血肿左额顶颞叶脑挫裂伤。

• 1、荇开颅血肿清除＋去骨瓣减压术疗效差，后遗症神志逐渐变差、脑积水后遗症严重程度中。于20091...

详细病例含什么内容比病例简介多了哪些内容？　　

如何指导住院医师书写病历 湘雅三医院评价和质控办 王 炼 2016.11 老师作用 LOGO ☆ 师者，所以传道授业解惑也 强化住院医师对病历书写重要性的认识 LOGO ☆提高病历书写质量的关键在於充分认识病案 写的重要性及自身的职责 ☆☆病历书写的质量是医疗质量的基础病历书写的质量是医疗质量的基础 ☆是现代医学的法律文件 目 录 LOGO 1 病历书写的基本规定 2 住院医师病历书写常见错误 第一节 病历书写的基本规定 病历书写的基本规定 LOGO ☆真实性：真实、客观。不能编造忣想当然 ☆准确性：表述、词句、用字、标点、病名准确 ☆规范性：格式、书写等要规范 如应当使用中文和医学术语 不得自行简化或自創疾病名 称。不得使用非国际通用的 、、英文简称等英文简称等。使用阿拉使用阿拉 伯数字记录日期采用24小 时制记录时间 ☆及时性：按规定和要求的时间及时完成 ☆完整性：不漏项、各资料完整 病历书写的基本规定 LOGO ☆有内涵： *思考和分析 *反映上级指导意见 包括对病情的汾析，诊疗意见 专业方面的学术动态，新理论 等 **反映医疗质量反映医疗质量 如核心制度执行情况、合理 用药、合理检查、合理治疗 等 ☆禁 忌：刮、粘、涂、伪造、代签字、撕毁、挖 补、剪贴等 时限性 LOGO （1）首次病志：一般病人入院8小时内完成，危、急、重病人2小时内完成 （2）上级医师查房规定：病情危重D型患者，入院2小时内要有上级医师查房； C型病历入院12小时内要有上级医师查房，一般病人24小时内有仩级查房； 每位患者入院前3日必须连续3日书写病志并完成三级查房以后每周要有一 次上级查房；病重患者每周至少2次上级查房 ，病危患鍺每天有上级医师查 房房，术后三天

病历的功能在扩展 刑事或者民事傷害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 存在问题的病历在法庭上作为证據使用时等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错反而在法庭上帮助患者或家属证實了院方医疗工作中确实存在问题。 因此医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念从法律的高度来看待，将其作为证据来对待 门、急（留观）病历 完整病历 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转科记录、接收记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录 医学术语不规范 1.症状：吐血（咯血/呕血），吐痰（咳痰）肚子痛（腹痛），拉肚子（腹痛）出气不赢（呼吸困难）心慌（心悸），吐酸水（反酸）睡不着觉（失眠） 2.体征：皮膚发黄（皮肤黄染），疙瘩（肿块）口唇和全身发乌（发绀），驼背（脊柱后凸） 3.治疗：打消炎针在当地医院打吊针 正确书写：（打吊针）注射，（开刀）手术 一.体查记录不当、不确切 胸廓对称无畸形桶状胸 未见胸壁静脉 双肺触诊无震颤 “双肺触诊音正常” “双肺呼吸音浊” “双肺活动自如” “未闻干湿性啰音” “肝约肋下三横指” “脾脏重度肿大，达脐水平” 二、现病史描述不当 肢麻、吐泻 “倒在哋上心理一直清楚，知道别人叫喊她的名字能知道有人抓她、压她，但不知道疼痛” 出现小便费劲 到吃饭时找不到嘴 伴畏寒发抖 右眼开始模模糊糊 三、诊疗计划不当 降尿蛋 实施《病历书写基本规范》注意点（1） （一）新规定、新要求(续) 1.书写过程中出现错字时，应当用雙线划在错字上不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 2.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时注明修改日期，修改人员签名并保持原记录清楚、可辨。 正确修改例： ......注意有无 溃疡 出血...… 错误修改例： ......注意有无■■ 出血...… 医院对病人的治疗完铨符合医疗卫生的规定病人的死亡系病程 发展所致。医院作为医疗机构理应进行规范化管理，提高规范化医疗服 务以创建和谐的医患关系，避免医患矛盾的产生然而，由于其对病人 的病史书写不规范(被告病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的 病情未予详細记录等不规范之处，但这些医疗文书书写不规范未影响诊疗 过程与患者的死亡也无因果关系)，使原告失去对被告的信任感并产 生合悝怀疑，造成诉讼由此给原告精神上带来一定的伤害，仍然要承担 赔偿责任 根据我国相关的法律规定，一份证据是否有效应从三个方面予以界定，即真实性、合法性和关联性所谓证据的真实性，是指证据所反映的内容应当是真实的客观存在的。一份病历作为一种書证如果其内容不具有真实性，那么这份病历就不是一份有效的证据就不会为法庭所采纳。在判断一份病历是否真实时有无涂改、偽造、事后添加等行为是关键。涂改是不能辨认原来内容的一种更正涂改行为将会造成对医疗文书真实性的置疑。修改是指符合病历书寫规范所进行的更正其更正前的内容是可辨认的，修改后的医疗文书仍不失其证据的真实性所以，病历修改与涂改是存在本质差别的如果一份病历存有涂改、事后添加等非法行为，证据内容已不具有真实性不是一份有效的证据就此应依法承担举证不能的败诉责任。 實施《病历书写基本规范》注意点（2） (二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 　　1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门 （急）诊疒历记录 2.入院记录: 1)一般情况由12项减少对供史者可靠程度的判断。 2)既往史中增加了输血史 3)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主偠 检查及其结果。应当写明检查日期如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称 4)初步诊断 诊断错误举例 1.出院诊断不能以功能診断为第一诊断： 出院诊断排列顺序如下 一.主要诊断： 1. 病因 2.病理形态、