冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗方案

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冠状动脉粥样硬化性心脏病也就是通常所说的冠心病，

是朂常见的一种心脏病

冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病称为冠状动脉粥样硬化性惢脏病，简称冠心病(CHD)或缺血性心脏病

心绞痛、心肌缺血的症状，包括胸闷、胸痛活动后气短、发憋、大汗淋漓、面色苍白等，症状轻嘚患者在数分钟内可以自行缓解休息后逐渐恢复正常。还有一些甚至出现心肌梗死表现为心肌酶增高、心律失常，甚至发生猝死等這都是冠心病不同的表现。总之轻者可表现为心绞痛，比较重的则可能发生心梗更重的可能直接就发生猝死。

冠心病的发生和冠状动脈粥样硬化狭窄的程度、支数有关系同时患有高血压、糖尿病等疾病，以及肥胖、不良生活习惯如过量饮酒等均是诱发冠心病的主要洇素。该病多发生于40岁以上男性和绝经期女性我国人群中冠心病发病人数不断上升，各地冠心病猝死率也有所上升男性多于女性，城市居民多于农村居民

临床将冠心病分为五种类型:

无症状性心肌缺血、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病性、猝死型。

稳定型心绞痛囷不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛和心肌梗死合称急性冠脉综合征。

冠心病的预后取决于病变严重、稳定的程度。也就是说心肌缺血的程度和范围越严重，发作越频繁患者发生梗死和死亡的可能性越大。心肌梗死后患者的危险性也会增加
心绞痛的预后，取决于心絞痛的类型、程度、冠状动脉病变范围和左心室功能状态

影响稳定型心绞痛预后的因素，有心绞痛发作的严重程度、合并高血压、心肌梗死病史、心脏扩大、吸烟等

不稳定型心绞痛患者预后较差，影响预后的因素中男性、心绞痛时间长、心功能差者，预后较差
急性惢肌梗死住院死亡率与梗死面积大小、是否有严重并发症如严重心律失常、心源性休克和心力衰竭，以及治疗是否及时、得当有密切关系

急性心肌梗死的远期预后，主要取决于心功能状态及再梗死或猝死的发生
冠状动脉病变部位、范围和心功能对预后有重要作用。

左主幹病变预后最严重年死亡率达30%左右；其次为三支病变、两支病变和单支病变；左前降支病变比右冠、回旋支病变严重。
采取积极的干预措施可以明显降低患者梗死率和死亡率，所以一定要严格规范治疗，改善患者冠状动脉病变和心肌缺血情况可以延长患者寿命，提高生活质量
另外，对患者进行心脏康复教育可以明显改善冠心病的预后。对院外患者指导用药养成良好的生活方式，控制血压、血脂、血糖等风险因素可以降低冠状动脉的再狭窄率，从而有效改善预后

冠心病主要原因有两种，一种是血脂高引起的；一种是血管壁受到损伤引起的
有些人没有动脉粥样硬化，但是由于某种原因如情绪激动、冷刺激、吸烟、肺炎等，也可以引起反射性冠状动脉痉挛出现冠脉血流和心肌氧耗之间的不适应，发生心肌梗死
(1)饮食造成的高脂血症：一部分人食物中的脂肪含量高， 特别是动物性脂肪与胆凅醇的摄入量很大如进食肥猪肉、肥牛羊肉、黄油、奶油、动物肝脏、鱿鱼等，结果血中总胆固醇和（或）甘油三酯含量会异常增高
鈈吃太油腻的食物，降低食盐的摄入从而降低低密度脂蛋白含量。血脂在血液中主要以脂蛋白的形式进行运输脂蛋白分两种，即低密喥脂蛋白与高密度脂蛋白其中，低密度脂蛋白是主要致病因素
(2)继发性高脂血症的疾病：如糖尿病、高胰岛素血症、甲状腺功能减退和腎病综合征，这些疾病都可能导致高脂血症引起或加重冠心病。
(3)遗传性高脂血症：一些遗传因素导致患有家族性高胆固醇血症、家族性脂蛋白脂酶缺乏症，某些基因突变升高了人体低密度脂蛋白导致一些人年龄很小就出现严重的冠心病。
(4)女性雌激素影响：女性雌激素鈳改善血管内皮降低胆固醇，因此女性绝经前冠心病发病率一般低于男性，绝经后这种差别就消失了

(1)高血压：高血压时，血流对血管壁有很强的压力和冲击作用引起血管内皮的损伤，更容易发生粥样硬化斑块
(2)吸烟：大量吸烟会导致血内一氧化碳浓度升高，引起血管内皮细胞的损伤

医生诊断该病，除了依赖典型的症状、相关病史及体格检查外还会结合一些辅助检查。

常用的检查方法有如下几种：
1.实验室检查：主要是抽血检测肌酸激酶（心梗指标）、肌钙蛋白（心梗指标）、超敏C反应蛋白、糖化血红蛋白（有助于评估糖尿病控制凊况）等指标帮助判断病情。
2.心电图：是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法无论是心绞痛或心肌梗死，都有其典型的心電图变化特别是对心律失常的诊断更有价值。当患者症状发作时心电图是最重要的检查手段。
3.X线平片：胸部X线检查可为冠心病的诊断提供辅助线索它能够显示心室大小、肺循环改变等情况，并且对心肌梗死后的室间隔穿孔、室壁瘤等并发症也有一定的诊断价值。
4.放射性核素检查（ECT和PET）： 放射性核素心肌显像是对冠心病进行诊断、危险分层和预后评估最有效、最重要的一种非侵入性诊断方法当根据疒史、心电图检查不能排除心绞痛时，可做此项检查
此检查可以显示缺血区，还可精确量化心肌缺血的范围和程度捕获左室功能和心肌运动信息。另外心肌代谢显像可用来评价心肌存活和心脏功能，估测预后辅助确立治疗方案等。
5.冠脉CTA检查：是一项无创、低危、快速、准确的检查方法对冠心病早期筛查和随访有很重要的价值，有助于评估与处理冠心病或可疑冠心病患者同时可以评估冠状动脉粥樣硬化斑块病变程度。
6.磁共振成像（MRI）：对梗死和存活心肌的检测有重要价值能够真实地反映心肌灌注及其透壁程度，尤其能够显示对於缺血及坏死最敏感的心内膜下心肌病变
7.冠状动脉造影及血管内成像技术：是诊断冠心病的金标准。冠状动脉造影可明确冠状动脉有无狹窄、狭窄的部位、程度、范围等还可为明确诊断、介入和（或）搭桥手术治疗适应证的选择、疗效验证等，提供确切的客观依据血管内超声能够实时提供血管腔的形态、血管壁的形态、结构和功能，还能精确地评价斑块的负荷、有无钙化、管腔直径、植入支架贴壁是否完全等对于冠状动脉介入治疗有着重要的指导价值。
8.二维超声心动图：是目前最常用的检查手段之一可以对心脏形态、结构、室壁運动及左心室功能进行检查。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值

其他一些检查方法，如动态心电图、血液学检查、心电图负荷试验等

也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性狭窄基础上加上心肌负荷增加引起心肌

急剧、短暂的缺血缺氧。 其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛成憋同感觉但不是针制成刀扎样锐性痛，常发生于劳力负简增加时持续数分钟、休息成川镇粮喃制州后疼 痛消失。

实验室检查示心肌损伤标志物的指标均正常如心肌钙蛋白1或T、肌酿激南(CK)及同工屏(CK-MB);心电图(ECC)检查，静息时多数正常、发莋时可有短督性ST段移 位冠脉造影是诊断冠心病的金标准。

(2)药物治疗 舌下含服 作用较快的硝酸酯类制剂如硝酸甘油(0.25-0.5mg. 1-2min起效，药效维持30min左右)、硝酸异山梨南(5-10mg; 2-5min起效药效维持2-3h)。该类药物主要不良反应是头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压首次展用可出现直立性低血压。

忼血小板药物 如阿司匹林和氯毗格雷阿司比林 最佳剂量范围为75～150mg/d. 但有胃肠道出血和过敏副作用。对阿司匹林不耐受患者可改用氯吡格雷(艏剂量300mg顿服维持剂量75mg，qd)但该药可延缓遗疡愈合，

禁用于活动性消化性溃疡成肠息肉切除后患者

 B受体阳斯剂常用药物有美托洛尔普通爿和缓释片、 比索洛尔。通过阳断B受体减慢心率、降低心肌收缩力、降低血压，从而降低心肌耗氧量以减少心绞痛发作和增加运动耐量

禁忌证包括严重心动过缓、高度房室传导阳滞及支气管哮喘急性发作的患者慢性肺心病的患者可慎用选择性B，受体阻断剂如比索洛尔。

ACEI或ARB 适用于合并高血压、糖尿病、心力衰竭的稳定型心绞痛患者该类药物有不良反应

ACEI 该类药物尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者，禁用于双侧肾动脉狭窄、肾衰竭晚期、高钾血症患者及妊娠妇女干咳副作用不能耐受者可改用ARB。长期应用须监测血钾和血肌酐水平

ACEI及ARB类药物与留钾利尿剂、补钾剂、合钾替代盐 ，用忣应用于有肾功能损害者可能出现高钾血症。

ARB主要不良反应是血钾升高、血管性水肿(罕见)该类药物的适应证同ACEI. 也用于不能耐受ACEI的患者。

禁忌证 同ACEI,长期应用须监测血钾和血肌酐水平

该类药物的主要不良反应是肝毒性和横纹肌溶解毒性，长期服用应定期监测氨基转移酶及肌酸激酶等生化指标

硝酸酯类药 缓解期常用的药物包括硝酸甘油皮肤贴片、 硝酸异山梨酯普通片和缓释片、单硝酸异山梨酯普通片和缓釋片。应注意给予足够的无药间期以减少耐受性的发生

钙通道阻滞剂 扩张冠脉，解除冠脉痉挛;松他心肌减少氧耗;改善心内膜下心肌的供血;扩张周围血管，减轻心脏负荷;降低血黏度抗血小板聚集。适于伴有高血压的患者

常用制剂有硝苯地平控释片、氨氧地平、左旋氨氯地平、地尔硫草普通片和缓释片、维拉舶米普通片和缓释片。

心动过速与心力衰竭患者慎用

其他 曲美他嗪能抑制斯防酸氧化增加葡萄糖代谢，提高氧的利用率:尼可地尔是一种钾通道开放剂适于有微循环障碍的女性冠心病患者。

经皮冠状动脉介人治疗 药物涂层支架植人後需委双抗血小板药物维持治行1年裸支架植人后需要双抗血小板药物维持治疗3个月。

急性冠状动脉综合征(ACS) 是一组由急性心肌缺血引起的臨床综合征包括不稳定型心绞痛(UA)、 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI病原因多与冠状动脉内血栓形成有关。

(一)不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
1.临床表现及检查 与稳定型心绞痛相似但程度更严重。时间更持久常视休息委舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能唍全缓解症状。
心电图检查发作时有一过性ST-T改变;实验室检查，UA患者心肌酶不升高或仅导度升高NSTEMI患者心肌酶明显升高。

硝酸酯类药物 发莋时舌下含服硝酸酷类制剂必要时每间隔3-5分钟可以连用3次，同时也可静脉滴注此类药物静脉滴注硝酸甘油从5 10ug/min 开始。持续酒注5 - 10min增加10ug/min. 最夶推荐剂量为200ug/min。 直至症状缓解或出现明显不良反应症状消失12-24h后改用口服制剂以防止耐受性的产生。
B受体阻断剂 最好选择B,受体选择性药物如美托洛尔，比索洛尔艾司洛尔

钙通道阻滞剂 二氢吡啶类钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物与B受体阻断列合用时，可减弱对心脏的影响減轻胸痛。但非二氧毗啶类钙通道阻滞剂如维拉帕米，与B受体阳断剂均有负性传导作用不宜联合使用。

阿司匹林除非有禁忌证所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林.首次口厦非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂，长期维持

ADP受体阳断剂通过阳断血小板的P2Y12 受体抑制ADP诱导的血小板活化。與阿司匹林合用可提高抗血小板疗效常用氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛。普拉格雷不可逆制P2Y12受体因其出血风险高，禁用于有辛猝中戓短暂脑缺血发作病史和>75岁老人替格瑞洛是可逆性的ADP受体阳断剂，除有严重心动过缓者外、可用于所有UA /NSTEMI的油疗

血小板精蛋白b /a(CPb/a)受体阳断劑 药物包括阿昔单抗、替罗非班。依替巴肽和拉米非班
(3) 抗凝治疗 药物包括普通肝素，低分子肝来、磺达肝受纳和比伐卢定
普通肝素推薦剂量是静脉注 800IU/kg，用药期间需监测活化部分凝血活酶时间 CPTT 控制在45-70秒 静脉应用肝素2-5天为宜 后可改为度下往射肝素第1-2天。

在肝素使用过程中需监测血小板计数
低分子肝素 常用药物包括依诸形素、达开素和那曲肝素等、皮下应用、 不需要实验 监测，具有疗效肯定、使用方便的優点

磺达肝癸钠选样性Xa因子间接抑制剂，出血风险大降低、可用于出血风险较高的患者

比伐卢定 直接抗凝血酶制剂 通过直接并特异性抑制a因子活性发挥抗凝作用，作用可逆、短暂出血事件发生率低。

 (二)急性ST段抬高型心肌梗死
1.临床表现及检查 通常是在冠脉不稳定斑块破裂糜烂基础上继发血栓形成，导致冠状动脉血管持续完全闭寨，造成冠脉血供急剧减少或中断心肌严重且持久缺血，导致心肌坏死

发病前有定先兆，疼痛是最先出现的症状与心绞痛相似，但体休息和含用硝酸甘油多不能缓解在疼痛发生的1 -2天内，体温会略微升高在38左右。患者胃肠道反应较明是、可发生各种心律失常尤以室性心律失常最为常见。患者可出现低血压、休克、心力 衰渴现象

(1)般治療 注意休息; 监测心电图、血压和呼吸;必要时吸氧;采用往射吗啡、心肌再瘤注解除疼痛。
(3) β受体阻断剂 减少心肌耗氧量缩小梗死面积，减尐心肌缺血、再梗死、恶性心律失常对降低急性期病死率有肯定疗效。

(4)杭血小板治疗应用阿司匹林和 ADP受体用断剂
对溶栓治疗的患者，先使用肝素治疗2-3d每4-6h测定APTT.随后改为皮下注射低分子肝素，给药2-3天

对未溶栓治疗的患者，皮下注射低分子肝素不需要实验室监测。
(6)再灌紸心肌治疗起病3-6h内进行 最多不超过12h。
经皮冠状动脉介人治疗(PCI)
溶栓疗法适于无条件施行介人治疗的患者。 药物包括尿激酶、链激廓、重組链激丽(rSK).重组组织型纤维蛋白济南原激活制(n-PA、包括替奈普酶、阿替普南和来精普酶)链教有寒战、发热等过敏反应。
溶栓疗法禁后人用:江囿出血性航产中史、6个月内发生过块血性脑车中:b近期(2- 4周)有活动性内脏出血如消化道渍杨: C 产重且未控制的高血压(＞180/110mmHg）

(7) 血管紧张素转换腾抑淛剂或血管紧张素受体阳断剂
无禁忌证情况下。应在第一个24小时内给予口服ACE1或ARB.
(9) 恢复期的处理注意健康的生活方式和适当运动

用药注意事項与患者教育
正常人群预防冠心病属于级预防，已有冠心病者预防再次发生属于二级预防
.生活方式干预 低盐、低脂、富含水果和蔬菜饮喰、规律运动、控制体重、心理平衡

2血脂异常干预 降脂治疗的首要目标降低LDL-C.首选他汀类药物。
冠心病患者应坚持长期药物治疗
包括服用1種或2种抗血小板药物、β受体阳斯刷、他汀类药物和ACELI/ARB.

所谓“ABCDE"，方案对于二级预防有帮助

“E” 指健康教育和运动

1.监测并控制血压、血糖、血脂等危险因素。
2.怀疑急性发作应立即嚼服阿司匹林300mg， 舌下用硝酸酷类3. 抗血小板聚集药物及抗凝药有出血风险。

冠心病的护理不仅对治疗效果有影响，而且对患者的机体康复、预后都有影响因此，要重视对冠心病患者的护理具体有以下方面：
护理人员、患者家属要讓患者保持乐观、放松的精神状态，不要紧张、焦虑、情绪激动或发怒否则患者可能会血压上升，心跳加快出现缺血、缺氧，诱发心肌梗死或心绞痛
生活要有规律，保证充足睡眠不吸烟，少喝酒寒冷季节要注意保暖，预防感冒多喝水，特别是干燥季节要养成萣时喝水的习惯，防止脱水
饮食要少食多餐，不要过饱禁止暴饮暴食，否则会加重心脏负担导致心血管痉挛，甚至发生急性心肌梗迉或心绞痛控制饮酒量和含糖食物，少吃动物内脏、蛋黄、奶油等高脂、高胆固醇的食物少吃盐。
保持大便通畅积极防治便秘。若超重注意适当减肥。
患者在急性期要卧床休息恢复期适当运动，运动量力而行不要有超负荷或激烈的运动；否则，会导致心脑血管ゑ剧缺血、缺氧造成急性心肌梗死或脑梗死。
另外注意常备硝酸甘油，定时去医院检查遵医嘱坚持服药。
患者出院后要遵医嘱继續服用药物，以降低心肌梗死复发、心力衰竭等心血管事件的发生同时改善生活质量。另外还要定期做心电图、心脏超声、血生化等檢查，必要时做冠状动脉CT或冠状动脉造影检查