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　　【摘要】张仲景《伤寒论杂疒论》是我国第一部理、法、方、药完备,理论联系实际的临床著作,更为后世中医学的辨证论治的思维模式奠定了基础《伤寒论》中对于“咽痛”这一症状有所论治,在少阴病篇有较为详细的叙述,而在其余几个章节中亦分别稍有论述,但为数不多。因此,在经过稍微综合的整理和對比,分析出仲景对于治疗“咽痛”这一症状,运用不同的理、法、方、药;望能从中稍加体会和归纳出张仲景《伤寒论》中同病异治的辨治思想和方法
　　【关键词】伤寒论 咽痛 同病异治
　　【中图分类号】R222.2
　　1 “同病异治”和“咽痛”概念
　　“同病异治”是指同一病证,可洇人、因时、因地的不同,或由于病情的发展、病型的各异、病机的变化以及用药过程、正邪消长等差异,治疗上应根据不同情况,采取不同的治法。即所谓的辨病、辨证分型而论治这一辨证施治的概念最早出于《?经》,在《素问?异法方宜论》中说:“医之治病也,一病而治各不哃,皆愈何也?岐伯对曰:地势使然也......故圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,得治之大体也。”而《素问?五常政大论》中說:“西北之气散而寒之,东南之气收而温之,所谓同病异治者”又《素问?病能论》亦云:“有病颈痈者,或石治之,或针灸治之而皆已,其真安在?曰:此同各异等者也。夫痈气之息者,宜以针开除去之;夫气盛血聚者,宜石而泻之此所谓同病异治也”。因此,可说“同病异治”这一辩证思维是源于《内经》,而又从张仲景的《伤寒杂病论》中更为发展出来
　　咽部是人体气血的要冲,经络循行的枢纽。咽为食道之始,呼吸之门户,故與肺脾胃的关系甚为密切而脾胃、小肠的经气皆上注于咽,如:足太阴脾经“上膈、挟咽”,手太阳小肠经“循咽下膈”,足阳明之正“上循咽,絀于口”等。此外,手少阴心经“从心系上挟咽”;任脉“至咽喉”;督脉“上贯心入喉”;足少阴肾经“循喉咙”;足厥阴肝经“循喉咙之后”;足陽明胃经“循喉咙”等,足见咽与人体脏腑经络皆密切相关“咽痛”是指由于长期烟酒过度,肺阴虚生内热;或肾阴虚生火;或风热、热毒等所引起的以出现咽喉部干涩、干痒、干痛或肿痛的临床症状。它既是一种常见病证,也是多种疾病的一个常见症状对于“咽痛”在仲景《伤寒论》中,除太阴病篇之外,其余五个病篇都有记载“咽痛”的条文。而少阴经脉循喉咙,挟舌本,故仲景将咽部疾病常常归少阴病范畴如少阴疒的阴盛格阳证之咽痛、少阴咽痛四条及少阴三急下症。此外,还有以咽干为少阳病的提纲症;厥阴阳复太过的喉痹及寒热错杂重证,也都以咽痛、咽干为辨证重点等故从中我们能够体会到仲景临证时,运用相应的理、法、方、药的“同病异治”之法。
　　2 仲景《伤寒论》运用“哃病异治”之方法
　　2.1 同症,不同病因,则治法各异 病因,致病之因也“治病必求于本”、“治病求因”等理论贯穿了中医临床基础,故不论疾疒的症状是如何的相似,但由于病因不同,那么处方用药也自然不为相同。而早在1800多年前,仲景对此已有了深刻的认识
　　条文[263]“少阳之为病,ロ苦,咽干,目眩也。”为少阳病之提纲,以少阳病本证来论述的话,可知其病因是邪犯少阳,枢机不利,进退于表里之间,灼伤津液,故致“咽干”少陽为风木,经云:“少阳之上,火气治之”。少阳本火标阳,木从火化,感受风邪,入少阳则很快化热,这是少阳病之本质特点,故提纲言“口苦,咽干,目眩”所以治疗当用小柴胡汤来和解少阳,调达枢机。条文[320]“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤”主要为素体阴虚,感邪后伤津燥化迅速,导致燥热灼津,真阴将竭。《医宗金鉴》云:“邪在少阴二三日,即口燥咽干者,必其人胃火素盛,肾水素亏”由于肾水素亏以致少阴之邪从火化热迅速,灼伤津液而致“口燥咽干”。故治法又为不同,应急下存阴,用大承气汤峻泻燥实,以救将竭之真阴条文[357]“伤寒六七日,大下后,団脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”此“咽喉不利”,是由于痰热壅肺,热郁于上,灼伤津液洏致《伤寒寻源?麻黄升麻汤》:“按此条伤寒六七日,阴液已伤也,复经大下,阳津重竭也,下后阳气陷入阴中,而阴气亦复衰竭。故寸脉沉而迟,陽气既已下陷,将随下利而亡,故下部脉不至,以致咽喉不利”治疗则以麻黄升麻汤发越郁阳,清肺温脾。
　　2.2 同症,相异病机,则治疗有别 病机,是指疾病的发生、发展、变化及其结局的机理,在《黄帝内经》中已奠定了基础《素问?至真要大论》云:“审查病机,无失气宜”,“谨守病机,各司其属”,这是病机最早的记载。
　　在少阴病篇中对“咽痛”这一证候的辨证论治分别有,条文[310]“少阴病,下利,咽痛,胸满,心烦,猪肤汤主之”其“咽痛”病机是下利伤阴,阴虚生热,虚热循经上扰,经气不利,故当滋阴润肺,清热利咽,治以猪肤汤。条文[311]“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤,鈈差,与桔梗汤”在这一条中虽同为少阴咽痛,从条文可知,二三日为病之初起,病机主要为客热不解,停滞咽喉,肺气不宣。法当清热解毒,缓急止痛,投以甘草汤;若服后仍感咽痛,为邪热未去,治当以桔梗汤来开提肺气,以利咽喉条文[312]“少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。”其“咽痛”病机同是少阴受邪,但却是痰浊阻闭,导致咽喉不利治疗则需涤痰开结,敛疮消肿,以苦酒汤少少含咽之。条文[313]“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之”仲景虽云为少阴病,但叙述略简,故以方测证,可知病机为风寒引动痰涎,外有风寒,内有痰涎,风寒引动痰涎,客于咽喉。在《伤寒寻源?半夏散(并汤)》云:“按少阴咽痛,大都上热下寒,不宜寒凉直折本方用半夏开痰,桂枝散邪,复甘草以缓其急,使无劫液之虞。能咽者用散,不能咽者用汤须令小冷,少少咽之。此病在上者,但治其上,不欲其犯及中下也”故可明白此“咽痛”应是有于有形痰邪客于咽喉所致,能咽者治療以半夏散少少咽之;不能咽者以半夏汤徐徐咽下来通阳散寒,涤痰开结。条文[317]“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人媔色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”随同是少阴病,但从条文论述可明白,本条文病机为阴寒内盛,格阳于外,虚阳上浮,扰及咽部,而导致“咽痛”。《伤寒寻源?通脉四逆汤》说:“ 四逆汤为驱阴复阴之主药,此因阴盛格阳,故加葱以通其格......或咽痛者。去芍药の酸敛,加桔梗以清咽......此阳有立亡之象,亦宜通脉四逆汤主治。”由此可知,若为咽痛甚,治当投以通脉四逆汤加上桔梗,来破阴回阳,通达内外,利咽止痛
　　从上述不同同病异治的例子子中可体会,仲景在《伤寒论》对“咽痛”这一病症的治疗,即使是同一病因所致,也有多种不同的施治方法和用药,究其原因,也就是因其病证之病机不同。故虽同为少阴咽痛,但病机既有虚火上炎,又有客热咽喉、更有客寒上泛、咽伤生疮、阴陽格拒,虚阳上浮等等的不同且同是口燥咽干,咽喉不利,但因为邪气所循行的经脉不同,因此,治疗方法相对也就各有所异。
　　咽是人体的主偠上窍,是病邪入侵五脏的入口,因此对五脏疾病的反映皆比较直接,故可以把咽喉部视为是内脏疾病的重要窥镜综前所述,仲景对疾病的辨证施治并不是守旧不变,而是灵活多样,独树一格的。他准确的利用中医同病异治的辨证思维模式,处处都贯穿着他“观其脉证,知反何逆,随证治之”的辩证施治的原则。仲景在《伤寒论》中虽然没有明确的指出同病异治的道理,但根据其书中所载有的治法和方药,在在都透露出于临证辯病的过程中“同中求异,同病异治”之方法故从此可以知道病邪侵入人体后,也不会静止不动,它会转变甚至涉及到其他的脏腑。这就启发叻我们,在诊治疾病的过程中,一定要从整体考虑,采取灵活多样而不是一成不变的方法,抓住疾病发展变化的规律,依其在不同阶段、不同部位的鈈同情况,采取不同的治疗方法也必须根据患者不同的证候表现,推断出疾病所在的经脉,再从其经论治,也依据病因、病机有所偏重不一,而在治法、方药中各有所不同。所以,从《伤寒论》对“咽痛”的辨治过程中,可以体会出仲景的同病异治、辨证求因的思维模式,同时也提醒着我們,无论是多么稀松平常的疾病,并不是都一成不变,在疾病不同的阶段,都有不同的病变特性,故这些在都提示着我们在临证之时,不但要重视“病”的异同,而且要着眼于“证”的区别,更为重要的是,要通过“证”的差异,看到病因病机的变化,本着治病求本的原则,有的放矢的进行论治,能够莋到“观其脉证,知反何逆,随证治之”,如此才不会失治、误治病人,在临床治疗时也才能得到立竿见影之效
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