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定稿应急预案.doc 152页
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定稿应急预案.doc
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预案编号：
发布单位：太原煤气化汽车运输公司
发布日期：
为认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国突发事件应对法》等法律法规，以及《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T）和《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安全监管总局第17号令）等文件要求，应对公司范围内可能发生的各类事故、事件或灾难，迅速、有序、有效地开展应急处置和应急救援修订，采取有效措施，防止灾情和事态进一步蔓延和扩大，最大限度地减少人员伤亡和经济损失，我公司组织有关部室和区（队）
综合应急预案 5
2 事故风险描述 3
3 应急组织机构及职责 8
4 预警及信息报告 16
5 应急响应 21
6 信息公开 27
7 后期处置 28
8 保障措施 30
9 应急预案管理 34
专项应急预案 36
10 瓦斯爆炸事故应急预案 37
11 煤尘爆炸事故应急预案 47
12 火灾事故应急预案 59
13 水害事故应急预案 65
14 冒顶事故应急预案 79
15 提升运输事故应急救援预案 90
16 机械伤人事故应急预案 101
17 触电事故应急预案 110
18 放炮事故应急预案 115
19 “雨季三防”应急预案 124
20 皮带运输事故应急预案 132
21 锅炉爆炸事故应急预案 144
22 职业病危害事故应急救援预案 157
现场处置方案 168
23 瓦斯爆炸事故现场处置方案 169
24 煤尘爆炸事故现场处置方案 173
25 井下火灾现场处置方案 182
26 地面火灾现场处置方案 185
27 水害事故现场处置方案 188
28 顶板事故现场处置方案 191
29 华苑煤业组织结构图 199
30 应急救援指挥机构图 200
31 事故抢险指挥程序图 201
32 事故通知程序图 202
33 应急救援体系响应程序图 203
34 危险源风险评价分级标准 204
35 应急救援人员通讯录 205
36 井上、下对照图 210
37 矿井通风系统平面图 211
38 矿井避灾路线平面图 212
39 煤矿应急救援协议书 213
40 应急物资明细表 216
雨季三防物资表 217
综合应急预案
为了认真贯彻《安全生产法》、《中华人民共和国交通法》等安全法律、法规，以及上级部门安全生产事故的应急抢险预案的有关规定，规范生产经营单位应急管理工作，提高应对风险和防范事故的能力，保证职工安全健康和生命安全，最大限度地减少财产损失，人员伤亡，防止灾情和事故的进一步扩大和蔓延，对公司范围内可能发生的安全生产事故，及时、快速、有序、有效地开展应急抢险，特制定太原煤气化汽车运输公司安全生产事故应急抢险预案
《中华人民共和国安全生产法》、《特种设备安全监察条例》（国务院令549号）、《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T）、《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安全监管总局第17号令）、《生产经营单位安全生产事故应急预案评审指南》（试行）、《生产安全事故信息报告和处置办法》、《山西省安全生产条例》、《山西省安全生产应急预案管理办法》（晋安监应急字〔号）、《晋中市安全生产事故灾难应急救援预案》、《灵石县安全生产事故灾难应急救援预案》、《太原煤炭气化(集团)有限责任公司安全生产事故应急预案》等法律法规。
本预案适用于适应于汽车运输公司机关、各队（厂）安全生产事故的应对工作。以及、、、、“雨季”三防、“冬季”三防等的应急救援工作
应急预案体系包括综合预案、专项预案、现场处置方案。
事故风险描述
1、地理交通位置
华苑煤业位于晋中市灵石县西南，距灵石县约6km，东北距介休县城20km，地理坐标为：东径110°41′40″～110°44′10″110°44′10″，北纬36°55′30″～36°58′30″，井田东邻南同蒲铁路线、108国道，距108国道直距1km，本区交通便利。
2、地形、地势及河流
井田地处吕梁山东麓太岳山西麓。地貌属低山丘陵区，地形沟谷纵横，区内地势西高东低，标高1106.0m，最低点位于井田东南部的边缘，标高747.4m，相对高差358.6m，井田内部分出露基岩，部分黄土覆盖。
井田东邻汾河河道，区内各沟谷水流均流归汾河，由于泉水比较发育，使得各沟谷常有细小水流。雨季水量增大，有山洪流泄。
3、气候气象
矿区气候属黄土高原大陆性气候，年平均气温为10.9℃，极端最高气温38.0℃（7月份），极端最低气温为零下21.6℃（1月份）。年平均降水量为571.85mm，
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5.1.3_纺织行业_XXX纺织有限公司事故应急预案.doc 74页
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XXX纺织有限公司
生产安全事故应急预案
预案编号：AQ-YA（2013）
版 本 号：A/0
编制单位：XXX纺织有限公司
实施日期：
批 准 发 布 令
为贯彻《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故应急预案管理办法》及其他相关法律法规的要求，保护企业员工的人身安全，减少财产损失，使事故发生后能够迅速、有效、有序地实施应急救援工作，依据《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》（AQ/T）的要求，特编制了《XXX纺织有限公司生产安全事故应急预案》。
《XXX纺织有限公司生产安全事故应急预案》包括综合应急预案、专项应急预案、现场处置方案和附件等内容。事故应急预案同属地政府安全生产事故应急预案相衔接。
为确保处置突发事故的能力，公司各部门负责人、员工均应认真执行，组织好应急救援队伍的建设，落实好应急救援物资的准备，按规定要求定期组织人员培训和演练，使每一个员工都熟悉应急预案的相关内容。
XXX纺织有限公司于
日批准发布《XXX纺织有限公司生产安全事故应急预案》，并于批准发布之日正式实施。本公司所有部门和员工均应严格遵守执行。
XXX纺织有限公司（盖章）
总经理（签名）：
发布日期：
XXX纺织有限公司
生产安全事故应急预案
第一部分 综合应急预案
第一部分 综合应急预案
1.1编制目的 1
1.2编制依据 1
1.3适用范围 2
1.4应急预案体系 3
1.5应急工作原则 4
2 生产经营单位的危险性分析 6
2.1生产经营单位概况 6
2.2危险源与风险分析 7
2.3 重大危险源辨识 11
3 组织机构及职责 12
3.1应急组织体系 12
3.2指挥机构及职责 12
3.3指挥权替代顺序 14
4、预防与预警 15
4.1危险源监控 15
4.2 预 警 行 动 16
4.3信息报告与处置 17
5、应急响应 20
5.1响应分级 20
5.2响应程序 21
5.3应急结束 23
6 信息发布 25
6.1新闻发言人 25
6.2新闻发布原则 25
7 后期处置 26
7.1现场保护与现场洗消 26
7.2事故后果影响消除、生产秩序恢复 26
7.3善后赔偿 26
7.4应急救援能力评估与应急预案的修订 26
7.5事故调查 27
8 保障措施 28
8.1通信与信息保障 28
8.2应急队伍保障 28
8.3应急物资装备保障 28
8.4经费保障 28
8.5其它 28
9 培训与演练 30
9.1应急救援人员的教育、培训内容 30
9.2社区或周边人员应急响应知识的宣传 30
9.3应急培训计划、方式和要求 31
9.4应急培训的评估 31
9.5演练组织与准备 31
9.6演练范围与频次 32
9.7演练评估和总结 32
10 奖 惩 34
11.1术语和定义 35
11.2应急预案备案 36
11.3维护和更新 36
11.4制定与解释 36
11.5应急预案实施 36
现场处置方案
一、火灾初起事故现场处置方案 38
二、中毒与窒息现场处置方案 40
三、压力容器爆炸现场处置方案 42
四、高处坠落事故现场处置方案 44
五、触电事故现场处置方案 46
六、车辆伤害事故现场处置方案 49
七、物体打击事故现场处置方案 51
八、机械伤害事故现场处置方案 53
附件一、有关应急部门、机构或人员的联系方式 56
附件二、外部救援单位的联系方式 57
附件三、重要物资装备的清单 58
附件四、可视化文本 59
附件五、氢氧化钠的理化性质及危险特性 62
附件六、关键的路线、标识和图纸 63
1.1编制目的
本事故应急预案针对XXX纺织有限公司在生产经营过程中可能出现的生产安全事故而编制。通过编制预案，达到如下目的：
1）通过有效整合现有的应急管理机构和信息等资源，建立应对生产安全事故的防范、指挥、处置机制。
2）通过规范生产安全事故的等级分类，确定不同等级生产安全事故的启动程序，明确各组织机构的职责和权力。
3）通过整合现有生产安全事故紧急处置资源，建立分工明确、责任到人、优势互补、常备不懈的生产安全事故处置保障体系。
4）通过整合现有生产安全事故的信息资源，实现信息资源共享，形成机制优化、反应灵敏的信息支撑系统。
5）通过预案的实施，切实加强基础工作，理顺管理机制，实现防范系统化、决策科学化，指挥智能化、保障统筹化，从而进一步提高公司对生产安全事故和事故的处理能力，保障企业和员工、客户的生命和财产安
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2013北京协和医院 药学实用技能培训班 讲义
目录丹（1） 雷（14）医院药学实践的教与学-基于问题的学习 …………………………………………梅 阿片类镇痛药不良反应的防治…………………………………………………………冯我院药剂科教学模式介绍…………………………………………………………………徐小薇（22） 临床实用药剂学知识………………………………………………………………………李大魁（26） 问与答互动，培养并提升专业能力 ……………………………………………………史亦丽（36） 药事系统追踪路线与评价原则……………………………………………………………朱 呼吸系统疾病临床合理用药与药师的作用 珠（44）…………………………………………杜小莉（49）谁有权处方抗生素………………………………………………………………………范洪伟（62） 我院抗菌药物处方点评方案及减少抗菌药物使用强度的探讨 ………………………胡 抗感染临床药师临床实践与病例分析 …………………………………………………胡 扬（64） 扬（74）医院药品流转的质量管理与风险防范…………………………………………………张翠莲（84） 药物治疗过程中的药学关注点…………………………………………………………张 超药品说明书用药风险及对策 …………………………………………………………张 协和医院临床药师带教模式 ………………………………………………………………赵 临床药师与营养支持 ………………………………………………………………………赵 波（93） 波（99） 彬（105） 彬（108）?医疗质量管理与持续改进-人员? ? ? ? ? ? 药学部人员岗位设置和药学人员配备，应当能够保障药学专业技术发挥 职能，确保药师完成工作职责及任务 药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。设置 PIVAS及药品会计、运送药品的工人，应按实际需要另行配备 药学人员中具高等医药院校临床药学或药学专业全日制本科毕业以上学 历的 应≮药学专业技术人员的30% 历的，应≮药学专业技术人员的 药学专业技术人员中具副高以上药学专业技术职务任职资格的，应 ≮13%，教学医院应≮15% 医院应当按照有关规定，培养、配备专科临床药师。三级医院临床药师 不少于5名 承担教学和科研任务的三级医院，应根据其任务和工作量适当增加药学 专业技术人员数量北京协和医院药剂科 日梅丹卫生部卫医政发〔2010〕99号《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》我们关注什么？? ? ? ? 药学院学生的培训与带教 年轻药师的培训 员工的继续教育 本科以上年轻药师的指导药学教育的变革? 近年来，世界药学教育和药学专业人才的执业发生了根本、 彻底的变革 ? 药学教育之变革和药事服务两者并不是独立、不关的，而是 息息相关，互相影响的 ? 每年全国招生由不足1万人，发展到3万人以上，70~80%进 入产业界 ? 医药工业的发展，基本解决了常见病的一般用药品种问题， 但还不能达到使药物很好地服务于病人的目的。一个完善的 以患者为中心的治疗，在确诊后，很重要的一环就是合理用 药，以保证药物的有效与安全 ? 当今世界上每天产生的医学进步需要一个医生每天用21h才 能读完医药经济报.2版，吴春福：临床药师的2020? 继续教育CE\continuing? education ? 持续职业发展CPD\continuing? professional?development ? 医生职业活动三要素：知识、技能、自知(郎景和)大卫.斯科特，李劲 处于变革世界中的药学实践 中国药房):97美国的药学教育? 80年代开始Pharma.D.，2000年停招4y或5y制学生 ? 课程包括生理、药物学等传统科目，也强调执业法规 、病人咨询、人际沟通技巧、初级药学实践、高级药 学实践等课程 ? 执业药师均有医疗事故责任险 ? Pharm.D.的培养过程突出了“学习、实践、行动”在职教育和再认证? 在职教育 ?普通执业药师须有每2y30h的培训 ?许多州要求临床药师每年有35h培训 ? 专科药师的专业资格每7y要重新申请 ?考试 ?或报送材料申请尤启东（南药校长），医药经济报亚洲药学教育图腾，复旦医院管理研究所请美国专家临床药事管理讲座笔记复旦医院管理研究所美国临床药事管理讲座笔记1继续教育? 教学指导 ? 职业经验交流 ? 模拟示范专业技能 ?… ? 通过对某方面专业知识系统的学习，拓展和增强药 师的职业竞争力 ? 项目必须由ACPE评审批准通过杨孝来等 .美国的药师教育资格认证介绍，中国药房):3079药学教育? 日本 ? 2006年开始6年制临床药学教育，毕业生能申请药师执照考试 ? 4年制药物科学课程，毕业生不能申请药师执照考试，可继续就读研 究生 ? 住院药师培训计划已开始面向新的药师开展 ? 韩国? 2009年起实行6年制药学教育制度，即“ 年制药学教育制度 即“2+4模式”? 泰国 ? 2000年改革，2003年后除要求学术成绩、学位外，所有合格的毕业 生都要求参加国家的认证考核，考核每年举办3次，分为多选（纸质 ）和药学考试（技能考核）→取得认证后，可以参加药学再教育， 核心机构包括大学的药学院、职业机构及二三级医院 ? 2003年泰国药物治疗药房委员会创设了高级专科住院实习计划，目 的是提升毕业生的知识与技能尤启东（南药校长），医药经济报亚洲药学教育图腾药学将发生怎样的改变？? 整个社会普遍改变了对专业人员的盲从 ? 随着公众的受教育程度的提高，尤其是互联网的发展以及 信息来源的多元化，更加速和扩大了各种知识的传播，尽 管这些知识良莠不齐 ? 在英国，患者就诊时，可能会随身带着从网上打印出来的 资料。希望医生至少能和他们一样与时俱进药师梦-提供专业技术服务? 2012年全国卫生工作会议提出，十二五期间，公立医院全面取消药品加成 C 2012年在300个试点县先行推开 C 2013年力争在县级医院普遍推行 C 2015年在所有公立医院全面推开 深圳取消加成、家北京医院零差率、上海4 家新建三甲零差率 物流外包 家新建三甲零差率、物流外包 起总额预付，药师要成为医保的守门人 学习、提升、转型，个人发展、科室发展与医院发展结合起来 C 从围绕“药品”为主的工作转型到更好地为患者服务\\\以病人为中心 C 提升临床服务能力和技能，包括处方审核、点评、参与临床药物治疗 方案调整、不良反应监测、药物信息咨询、用药教育等? ? ?医院补偿机制和药师的管理已成为探索阶段最为关注的内容大卫.斯科特，李劲 处于变革世界中的药学实践 中国药房):97 王家伟报告，吕兆丰首医教学各种总结会，医药经济报上海试点药品供应链外包服务通过药学教育为临床药学服务奠定基础并 有所提高? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1979年招收全国第一个医院药学领域硕士生。现有硕导6人 1984年承办卫生部“全国临床药学学习班”，连办五期 1985年与美Hardford医院药学实验室建立合作关系，合作培养持续20多年 实习生、进修生、研究生等“三生”教学 1997年申请药剂学硕士学位授予权，2001年开“医院药学概论”和“临床药动学” 1999年全国继续教育项目“药学实用技能培训班”，至今每年一期 1999年与美阿拉巴马Samford大学药学院合作培养临床药师，已10余年 2003年承担卫生部的技术职称考试项目 2003年始中青年管理和技术骨干5位接受清华继教学院药事管理高级研修班培训 2006年起科内每月2次继续教育培训 2006年2月起每周四午大学生沙龙（文献学习、病例分析、PBL）201202周四晚青年 药师沙龙 2009年药学基础学习小组（不定期） 2006年卫生部临床药师培训基地教学 2006年市卫生局住院药师培训基地教学 2009年国外交换生项目，已带教7人 2010年新入职员工科室培训新进住院药师核心课程? 药剂科基本情况介绍 ? 入科的要求? 主任\管理、人文 ? 书记? 青年药师工作感受 ? 操作规程、制度 ? 各工作间规程? 门诊、病房、临床药学等 ? ? ? ? ADR 病人用药安全 文献与资料室的利用 差错与防范2住院药师培训与考核?2006年认证 ?3年培训周期 ?出组考试 ?出科考试 ?卫生局考试 ?理论考试 ?技能考试重视指导老师的培训? 一个合格的临床指导教师，应该 ? 具备药物治疗的知识 ? 有一定的临床经验 ? 对患者的正确评估 ? 及时发现问题，作出正确的决定 ? 要让学生融入临床实践中，在病床边进行指导演示 ? 其他核心技能包括 ?在教室传授知识 ?组织学生小组病例讨论 ?能向患者提供咨询及教育服务尤启东（南药校长），医药经济报亚洲药学教育图腾台湾的临床指导教师? 完成了规定的训练课程后，才可以获得临床指导教师 的资格认证。认证的内容有 ?一般医学知识，包括病人安全、医疗服务质量、 医患沟通、伦理、与医学和药学实践相关的法规 、感染控制、循证医学、病历书写 ?教学能力，包括课程设计、教学技巧、评估技能 、教学材料的制备 ?临床服务，包括案例讨论、研讨会、完善医疗团 队服务 ?研究工作尤启东（南药校长），医药经济报亚洲药学教育图腾台湾的临床实习模式? 主要由4个方面组成?首先要为学生制定一个切实可行的学习计划 ?明确教学的目的，针对的方向 ?在临床实习过程中，及时对学生的表现给予评估 ?激励学生更好地参与临床实习 激励学生更好地参与临床实 ? 另一重要环节是对实习医院的认证，主要审核的内容 包括医院管理、员工的素质、操作的规范等 ? 医院间药师交流是必要且重要的，学生交流计划可以 帮助他们开阔视野，活跃思维尤启东（南药校长），医药经济报亚洲药学教育图腾多种手段的培训方式? 开放图书馆及电子阅览室 ? 基于临床技能的标准化培训模式 ? 每周一次教学大查房 ? 内科：协和内科临床杂志、中国医学论坛报\ 协和内科临床病例讨论专栏 ? 眼科：住院医师日 ? 麻醉科：英语早交班和病例讨论 ? 急诊科：四阶梯培训+班主任制协和教育网201308培养与成长在北京协和医院，王仲临床药师培训基地? 2006年卫生部基地 ? 感染专业临床药师 ? 肠内肠外营养专业临床药师 ? 内分泌专业临床药师 ? 培训周期1?年 ? 考核后获卫生部临床药师 证书3临床药师实践青年药师沙龙? 2003年大学生club ? 200602起每周青年药师沙龙（文献学习、病 例分析、PBL）国外访问学者? 国外访问学者（至201308） ?1985年与美Hardford医院药学实验室建立合作关 系，合作培养持续20多年，PK/PD研究，10 位 ?DI和ADR 监测(WHO 监测(WHO-ADR，1位） ADR，1位） ?1999年与美Samford University, AL合作培养临 床药师，6位 ?医院百人计划（2011年-,SU,5位)清华继教学院药事管理高级研修班培训? ? ? ? 2003年开始 中青年管理和技术骨干参加 接受清华继教学院药事管理高级研修班培训 5位科室继续教育? 加强科室继教在岗培训,提升药学服务水平 ? 2006年起科内每月2次继续教育培训 ? 2010年开始新员工入科教育 ? 业务练兵―药师知识技能大比拼活动 ? 全科培训及拓展活动全国继续教育项目? ? ? ? ? 1984年承办卫生部“第一届全国临床药学学习班”，连办五期 1999年开始 “药学实用技能培训班”国家级继续教育项目 2010年与检验科、院感办合办协和微生物与抗感染论坛（1/y） 2012年中国医院协会\北京协和医院营养支持临床药学培训班 2012年北京药学会“蒲公英工程\抗菌药物药学服务规范培训班”2009年颁发感谢状4带教实习生、进修生? 实习生、进修生、研究生等“三生”教学交换生? 2008与美Samford临床药师交换生培训 ? 2009年起我科成为国内首家美国药学生实习基地 ? 截至目前已累计带教5批次7+3人 ? 学习交流提升临床药学服务能力、外语水平 200804? 外院进修医入院教育讲课200909研究生教学? 1979年招收全国第一个医院药学领域硕士生 ? 1997年申请药剂学硕士学位授予权 ? 2001年开设“医院药学概论”和“临床药动学” ? 现有硕导6人临床药学硕士研究生培养? 临床药学涵盖的内容很多,如临床药理、PK、药物 相互作用等，但其核心是临床合理用药，培养出 来的学生应该是能够解决临床用药中存在的主要 问题 ? 目前高校培养的多还是侧重科研能力，忽视临床 实践能力 ? 由于定位不准，导致培养模式、考核方式均出现 偏差，培养出来的学生大多只会搞科研，而一到 临床就两眼茫然，束手无策宋洪涛等 临床药学硕士研究生培养模式探讨，东方医院药学):242-6? 培养研究生30余年卫生部技术职称考试项目? 2003年开始承担卫生部的技术职称考试项目?大纲、指南、命题、组卷、审题、试卷分析? 杂志继续教育题目5国情现状与用药安全\ 2006年医院协会公布中国患者安全目标“提高用药的安全性” \ 2007年国务院部署整顿和规范药品市场秩序 \ 200907国务院启动药品安全专项整治 \ 2011年启动安全性再评价,企业不作为将出局 \ 招标引导企业自律，向高质量看齐？在经济可承受范围内生产？ \ 原辅料涨价,为抢市场不断扩产能,降成本,带来新的质量风险 \ 2011年医管司医院等级评审检查项-用药安全 \ 2012年毒胶囊事件,药品安全领域存在不同程度的诚信缺失 \ 血液制品、疫苗、注射剂大限。至201301全国1319 家无菌药医院药品风险管理? 新药遴选与药品质量? 改剂型要“优”,仿制要“同”医院药师在临床实践 中应关注 ? 药品的生产安全 ? 药品的包材安全 ? 药品的调剂安全 ? 药品的配置安全 ? 药品的给药安全 ? 药品的管理安全? 药品采购与贮存 ? 用药管理与处方 ? 药品调剂与配发 ? 执行医嘱（患者服药或护士执行） ? 用药教育与用药监护 ? 用药后的废弃物处置品生产企业，新GMP认证176 (13.3%)\ 尹力经过连续几年整顿和规范，药品安全形势总体平稳。但在一些地方、某些环节上仍然存在着一些不规范的生产经营问题，甚 至有的较为突出，问题长期没有得到解决必须加强质量监管，决不允许突破质量的底线新华社北京青年报，陈瑞章 药品弹性标准初探-对比分析中美两国药典奥美拉唑肠溶胶囊标准 全球药讯2011（1）：16; ：中国新闻网 发布时间：;医药经济报 PUMCH实用药品名录和处方手册处方集出版日期 第 1版2000.6了解质量标准的变更-肝素项目 中国药典2005版150单位 170单位 应从检疫合格的猪或牛肠黏膜只能给提 取，生产过程均应符合GMP要求。生产工 艺要经病毒灭活验证，并能去除有害的 污染物，生产过程中应确保不被外来物 质污染 硫酸皮肤素、多硫酸软骨素 甲醇、乙醇、丙酮 0.010EU中国药典2010版USP35(2012)对肝素污染问题， 新加了可检测肝 素中潜在的不纯 净物和污染物 ? 用NMR法测 OSCS，灵敏度 由1.0%提到 0.1% ? 加强蛋白和核 酸的检测，限度 由1.0%降至 0.1% ? 用BCA法检测 蛋白质含量第 2版2000.12第 3版2002.7第 4版2005.2第 5版2006.9第 6版2007.4第 7版2010.7第 8版2012.4每1mg效价≮ 制法要求有关物质 残留溶剂 细菌内毒素&0.015EU其余项目基本未变目前有肝素原料药批文的 24家，但取得FDA认证的 仅海普瑞和千红第一财经日报http://www.usp.org/usp-nf/hot-topics/heparin,等电聚焦电泳和免疫印迹分析促红素 产品的糖基亚型美 国中国韩国美 国印度美 国亚洲促红素产品与美国安进公司怡泼津（Epogen）的生化性质比较 Journal of pharmaceutical Sciences
http://www3./journal//abs任跃明 国内外生物技术类制品质量标准差异浅析 中国执业药师）:60-46眼用制剂中抑菌剂的合理使用和质控? 抑菌剂的眼表毒性 C 苯扎氯铵致眼部炎症、过敏、纤维化和干眼症 C 硫柳汞引起点状角膜上皮损伤、使隐形眼镜变色 USP对抑菌剂质控的要求(BP同) C 多剂量包装中需加，以降低被微生物污染的风险 C 标签中必须标明抑菌剂的种类和含量 须 C 生产过程的抑菌剂含量上限应不超过标签中标示量的20％ C 因抑菌剂浓度会随时间逐渐降低，故厂商明确抑菌剂起效的最低有效浓度 我国 C 研发中很少筛选抑菌剂和质控研究，未考虑主药、辅料、包材等对其影响 C 有的抑菌剂用量超出安全限度（苯扎氯铵应0.004-0.01%,却用到0.05%) C 只考虑成品卫生学检查达标，未考虑临床用药安全隐患 C 2010版药典新增抑菌剂的抗菌效力检察宁黎丽，眼用制剂研发过程中应关注抑菌剂的合理使用和质量控制，中国药学杂志):1838药品包装的作用与问题? 药包材是药品生产企业生产的药品和医疗机构配制制剂所使用的直接接触药品的包装材料和容器 ? 药品与包材的接触可涵盖生产、储运和给药全程，会直接或间接影响药品质量 ? 药包材一般分Ⅰ类、Ⅱ类和Ⅲ类 ? 保持药品原有属性---安全性，不易引入异物、细菌、热原、微粒等 ? 保护药品不受环境影响---密闭、避光、药效稳定、质控 ? 便于药品贮藏、运输（不破碎）、易使用（便利） 便于药品贮藏 运输（不破碎） 易使用（便利） ? 包装适宜(绿色、可降解)、废弃物处理(特别是细胞毒) ? 药包材特别是塑料包材、输液管线与药物的相互作用 ? 进入-气体、蒸汽、液体进入塑料包装内 ? 释出-塑料中某些组分游离到药物中，可能损害机体 ? 吸着-药物被塑料吸附而降低疗效 ? 化学反应-药物与塑料某组分反应 ? 变性-药物引起塑料的理化性质改变李大魁 中国安全输液问题探讨；药品包装用材料、容器标准汇编（第一版）中国标准出版社；丹尼斯简克著药品与包装材料的相容性-可提取物与浸出物相关安全性研究：6??我科曾发表的相关研究和综述? 硝酸甘油在静脉输液管道中的丢失? 李大魁、刘文彬、诸明等，中国医院药学杂志\16药物输注时在输液管中的损失? 安定给药途径 ? 口服 ? 注射 ?肌注\注射部位疼痛 ?静注\需十分谨慎，有时有危险 ?静脉输注\宜采用 ? 国外文献报道PVC材料输注时有吸附,安定浓度有一定程度的 下降 ? 1989年李主任等以输液浓度变化为指标，对安定等静脉给药 系统的材质、溶媒、输注速率及输液管长度几方面研究? 安定在静脉输液管道中的丢失? ? ? ? 李大魁、诸明、刘文彬等，中国医院药学杂志\9 李大魁、诸明、刘文彬等，中国医院药学杂志6\8 梅丹、李大魁、张继春，中国临床营养杂志):114 梅丹，李大魁，张继春 中国药房):58\60? 氯丙嗪和异丙嗪在静脉输液管道中的丢失 ? 药师与临床营养支持 ? 药师在临床营养支持中的作用 ? 3种不同材质输液容器对15种药物的吸附性实验? 徐小薇，杜小莉，李大魁等，中国药学杂志):205\8? 3种不同材质输液容器对15种药物的吸着性研究? 孙丽丽、鲁红、徐小薇等，中国药学杂志):132? 临床护士使用注射用药品情况调查? 都丽萍，唐彦，梅丹,中国医院药学杂志):1237\9? 药品包装材料对药品质量和安全性的影响? 周健丘，梅丹，药物不良反应杂志):27? 自动化药品管理柜对护士工作模式改变的分析? 闫雪莲、徐小薇*、吴斌、王德志、梅丹 中国药学杂志）：1420\1中国医院药学杂志 1989年第12期李大魁,诸明,刘文彬,沈以凤,叶立输液包装的配套装置彩色标签,减少ME,期待统一加药器进展-带针→无针，进一步提高安全性7紫杉醇说明书用药注意? 百时美施贵宝（山东侨牌） ? 不提倡未经稀释的浓缩液接触PVC。为减少pt接触PVC袋或其它装置释出的DE HP，稀释液应贮在玻瓶、聚丙烯瓶或聚丙、聚烯烃类塑袋，管线聚乙烯内衬 ? 如在PVC容器中稀释，从可抽提的DEHP存量说明其含量随时间及浓度而增加 ? 通过0.22μm滤器滴注，滤过设备连接的被包裹的很短的PVC入出口不引起DEH P明显溶出，稀释液通过时并无明显的效价下降 ? 不适宜用PVC容器和输溶管。配制与贮藏应用玻璃、聚丙烯或聚烯烃类容器， 输注管道应用具有聚乙烯衬里的管道 ? 协和药厂（山东威高） ? 未稀释的浓缩药液不要接触PVC器械或设备 ? 稀释的药液应储在瓶或塑料袋，用非PVC设备滴注临床对输液包装及装置的关注? 考虑塑料与药品相互作用的复杂性，包装上应明确标 明所用材料种类（PVC、非PVC） ? 非PVC软袋输液应配套非PVC输液管线 ? 输液管线的配置和管理 ?哈娜好、威高注册了避光输液管、透明、精密、儿 哈娜好 威高注册了避光输液管 透明 精密 儿 童型输液管、带型输液器 ?怎么供货？多种材质的输液管线引起临床差错增加 ?谁来负责效期？谁应该负责效期？ ? 输液软袋上市前完成相容性研究，避免临床出现问题 ? 需输注用药应在说明书中写明不可用的输液器材质 ? 临床希望安全、经济并实用省心的输液软袋及管线李大魁 中国安全输液问题探讨? 关于管理问题，???ADE上报医务处丁香园网站查询FDA要求关注输液泵的安全? FDA发布要逐步改进外用输液泵、输液装 置的安全性，在有可疑不良事件时不要离开 ? 在过去的5年间FDA收到约56,000与输液泵相关的 在过去的5年间FDA收到约56 000与输液泵相关的 ADE报告，结果有损伤也有死亡(500例以上)。涉及 各种类型的泵我国输液泵安全隐患问题? 未注册配套使用的输液器 ? 重力输液器作为输液泵的配套耗材，品牌多，种类多 ? 病房里多种输液器容易造成混淆，安全隐患 ? 产品说明书、推广宣传中故意混淆概念,使医院陷入安 全误区 ? 泵中输液管长期蠕动挤压后存在挤压破裂和过度塌陷 的风险 ? SFDA通报输液泵注射泵流速控制异常ADE， 指出泵耗材参数混淆和重力输液器用于泵造成破裂 ? 201208BDA启动输液泵生产企业再评价/view/3ebae45c8dc0.html2011年医院等级评审要求药师参与泵参数的调整ASHP dailybriefing ，百特-用药安全时讯）：1关注LASA降低ME?提醒药师和护士减少差错 ?2010年1月第一版 ?2011年2月第二版 ?日第三版 ?第四版201305碳酸氢钠\\应急事件处理? 碳酸氢钠注射液（250ml 5% ）北京双鹤 ? 因灭菌条件未被批准，自停产 ? 要求进一步研究灭菌条件，1y内上报SFDA。因未完成，不予再注册 ? BDA特约监督员会反映断货问题，同时找其他输液厂 ? 百特、大冢回音国内不产。国产厂面临同样问题-F0&8 ? 就临床需求，联合几院口头/行文拟向医政司反映 ? 两会期间，山东辰欣应急替代（山东省再注册，但效期为1y） ? 输进血管的药应装在更好的瓶子里！/s2013/zhusheyebaozhuang/ ? 厂家紧急召回现用碳酸氢钠注射液 ? 装备协会”临床用碳酸氢钠注射液质量和供应研讨会” ? CFDA“关于加强药用玻璃包装注射剂药品监督管理的通知”制定专用标识以示警示8相容性评估概念? 任何接触系统与医药品（可能不是最终的药品）的相互接触 都可能导致医药品发生变化 ? 相容性评估的目的就是估计这种变化的强度 ? 完整的相容性评估-药师应结合临床综合考虑 ? 考虑医药品的有效性 ? 药物吸附 ? 浸出物对治疗物的理化性质的影响，如颜色、微粒 ? 考虑对药品定量分析的影响 ? 浸出物累积会直接间接地影响其分析，如峰位 ? 考虑医药品的安全性丹尼斯简克著药品与包装材料的相容性-可提取物与浸出物相关安全性研究：4-5中国医学论坛报2011104创新以患者为重，质量为患者护航-GSK研发部及生产部采访实记新门诊楼? 设计要求? 一切从患者利益考虑，方便病人，减少等候时间 ? 处方在药房打印，实现预调配 ? 皮肤科、卫干试运行 ? 正式启用新门诊药房 ? 充分准备，没有出现限速问题 ? 药师人员未增加 ? 顺利启用智能化调剂设备 ? 顺利实现新旧信息系统更替 ? 如何发挥自动化 的效能？ ? 如何提升服务？毒麻药品管理系统病房药房自动化概况智能药柜(ADC) 单剂量口服包药机正确用药因素? ? ? ? 医师正确诊断和处方 药师正确调剂和服药指导 病人对药物疗法的正确理解和服药遵守 病人将服药的情报回馈给医师和药师? 基外、血液科上线 ?201108 病房药房贵重药品上线 ? 病房可打印药签 ? ICU上线? 医师、药师和病人成一体实行药物疗法气动物流传输系统9正确用药中－医院药师的作用? 对病患与医护人员提供适当且有效的药品 使用资讯及服务 ? 以直接负责的态度，教育社会大众，合理 的用药观念 正确的用药方法 的用药观念、正确的用药方法 ? 帮助病患获得安全、有效、合理、经济的 药物治疗，达到明确结果 ? 提高他们的生活质量用药前指导-阅读处方及核对药物? 了解医生给你开的是什么药 C 药名是什么?能治疗什么病？ ? 拿到药物后要核对包装上的标签，以便确定药剂师给你的 是否和处方中的一致 C 若标签上的内容与处方不符，应向药剂师询问 若标 内容与 方 符 向药剂师询问 ? 明白正确的服用方法 C 什么时间怎么服用药物？ C 服药期间应该注意哪些其它药物、食物、饮料或活动？ C 是否会发生ADR，防止或减少其发生的注意事项，一旦发 生，如何应对？ ? 明白正确的贮存方法--怎么保存药物？对65岁以上老年人－缓慢开始，温和用药? 随年龄增长，肾、肝以及其它组织器官功能降低，降解和排除药 物的能力降低 ? 小剂量开始，根据疗效和耐受程度调整增量 ? 更换/加用另一种药前，尝试将已用药物加至治疗剂量 ? 联合用药要谨慎，应先将每种药物加至治疗剂量 ? 新增其他药时注意ADR的发生 ? 避免用一种药物去治疗另一种药物引起的不良反应 ? 尽可能减少用药种数，尽量用一药治疗2种或更多疾病 ? 转诊医疗中何时停药、何时减量，根据当时情况由接管医师调药， 以免药物越加越多 ? 药师参与，家属配合，团队服务J of the Ame. Geriatrics Society 2011.4。朱明雷、刘晓红老年患者的转诊医疗中国医学论坛报介绍一本书《良好处方指南》WHO基本药物和医学政策部 1994年出版 1998年、2000年重印 ? 保持与时俱进，知识更新 C 要想成为一个好医生，要永远记住， 你必须清楚如何获得并处理有关药物 的新信息 C 不同来源的信息的优缺点婴儿和儿童用药? 中国第6次人口普查，0~14y的2.2亿（约占总人口16.6%） ? 适宜他们使用的药物仅占药品总数的2% ? 儿童用药有 50%是超说明书用药的 ? 很多说明书没儿童剂量的说明,约 50%以成人量减半使用，或模糊 不清,很多时候人们并不知如何“酌量减量” ? 计算方法也存差异。临床普遍 按kg体重算,视为缩小的成人,忽视其 特殊生 理条件 ? 根据年龄和体重给予最佳用药剂量 ? 《中国国家处方集》(化学药品与生物制品卷，儿童版)\国内首部专为 儿童编制的临床用药指导文献，6月 1?日正式面世 ? 随着医改的深入，仅一本文献还不够指导儿科药物治疗的一般原则 ? 整合一般儿科药物治疗的用药证据 ? 整合针对儿科患者用药实践的特有技巧寸冬梅等。儿科药物制剂设计及新剂型开发 中国药学杂志):760；张伶俐 全球儿科抗菌药物使用的证据现状与临床合理使用研究中国药学杂志）：757；经济参考报
；Mary Anne. Applied therapeutics the clinical use of drugs 9th ed. ；寸冬梅等。儿科药物制剂设计及新剂型开发 中国药学杂志):760；张伶俐 全球儿科抗菌药物使用的证据现状 与临床合理使用研究中国药学杂志）：75710给药方法对乙酰氨基酚该按年龄还是体重处方？? 全球使用最频繁的OTC，供各年龄段患者，在推荐剂量范围内 使用时安全性良好 ? 英国国家儿科处方集BNFC的推荐剂量是据英国药品和保健品 管理局MHRA指南制定，并按照不同年龄组区分。如只单纯依 儿童年龄决定给药量则可能出现处方错误，现提出据不同年龄 段的体重处方的新思路C Eyers?在新西兰完成试验，比较BNF按年龄推荐量及国际通用按体重推荐量的疗 效，前法对重量不足及超重儿有风险口服给药ENT用药…点眼药? BNFC?每年7月更新，201107扩展了以前的使用年龄段（沿用简 洁明了的按年龄分组的剂量指导）但年龄段更窄，MHRA?药物 警戒和风险管理总监表示是为了确保患儿得到更为合适的用药 剂量指导MEDSCAPE 提高用药的准确性和依从性Mary?Anne.?Applied?therapeutics?the?clinical?use?of?drugs?9th ed.?妊娠用药? 说明书－不推荐用于妊娠妇女－含义：该 药缺乏妊娠妇女用药安全性的证据 ? 依据药物致畸率分类(Mitchell,NEJM6)C 高危致畸药－异维甲酸、沙利度胺 高危致畸药 异维甲酸 沙利度胺 C 中危致畸药－抗癫痫药、伪麻黄碱 C 第三类－目前还无法确定其致畸性的药生物-心理-社会医学思维模式 ---与患者相关的 要点? ? ? ? 不同的家庭背景、社会环境 不同学历、个人经历，不同心理状态 对自身健康状态及疾病的关注程度不同 患同一疾病，相同的药物治疗，其心理及躯体反 应不 样 应不一样? 需要接触患者，需要了解患者 ? 学到有益的思维方式，通过实践、交流吸取好的教 训，学习患者用药后的感受，提高理解、分析问题 和用药教育的能力胎儿：妊娠用药的“盲区”，中国医学论坛报：4Kimberly A Galt, developing clinical practice skills for pharmacists ,ASHP医患互动 谁都别被动\ We educate employees to balance our business needs with theneeds of our customers.\ We have a lot of people who are very wise. Fixing problems and? ? ?医生和病人愿望是一致的，就是把病治好 如能加强互动，加强彼此理解和信任，医患关系就更融洽 作为病人C C 应给予医生更多信任，这能让医生感受到尊重，促使更好执行医疗 也要加强医学科学知识学习，有助于更好理解医生的诊疗和与之互动 给出的解决方案包含了多年的医疗训练、临床经验、素养、知识和技能 应更多地去接触和了解病人。接触可增进理解，增加信任，能最大限度 避免疏忽大意delivering an exceptional product takes everyone’s talents and everyone’s imput.?医生C C?过去会背记，现在靠机器。但留在大脑中的东西，终归可以随 时随地拿来用，且可与其他知识融会贯通，基本功不能放弃郭应禄 大众医学11门诊咨询DI的收集、整理、保管、评价? 来源和收集－有计划、广泛地收集并系统地积累，以服务 对象的需要为出发点，有的放矢，可分类收集（配伍、ADR、量效关系、药物评价、新药资料、老药新用、中毒解救、药物利用、药事管理等），注意不断更新C 本院资料 C 国内资料 C 国外资料? 评价和整理－可靠性、先进性、选用性 ? 应注意的问题C 说明书为法定文件，内容与药品类别和国别有关 C 临床文献，临床研究随机双盲对照，病例报告注意排除偶然因素 ，综述文献收集全面 C 药品推广资料分析，完善但可能存在偏倚 C ADR资料，注意来源，各国地区监测水平差距大张静华 医院药学 中国医药科技出版社 提供信息方式与咨询注意点? ? 回答医生的问题时通常不能太草率,重要的是当不知道正确答案时永远也不 要猜测,此时最好的回答是:”我现在不太确定,等我回去查询后再告诉你.” 为患者提供咨询服务 C 正确对待提出的问题。如疗效如何、有无副作用、一旦发生要否停药、 忘服能否补救、如何补救、感觉好转时能否停用、能否和其他药物合用 、饮食有无影响… C 通过咨询提高用药顺应性 C 用药指导应在领会医师处方意图的基础上进行,同处方医师应一致有关咨询的记录? 对每个提问详细登记 ? 对不能马上回答的问题应让咨询者留下联系方 式，进一步查找或请教有关专家后答复 ? 定期对工作进行统计和分析，如咨询的种类， 立即给以答复的多少，延期答复的多少，对改 进咨询提高服务质量有很大帮助陆进常明译《药学临床实践指南〉，化工出版社张静华 医院药学 中国医药科技出版社 ASHP记录文件和质量评估? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 接受问题的日期和时间 查询者的姓名、地址、联系方式（电话或呼机）、分类（公费、自费 ，个人或组织等) 所需信息 答复方法（面谈、电话、邮件） 需求分类 所问的问题 相关病人的特定信息 给出的答案 所用的参考文献 回答的日期和时间 接受答案的人 准备和交流的时间 给提问者发出的材料 结果评估（满足患者需求、改进用药、患者满意度）ASHPBest Practice－DI 2007协和－严谨求精勤奋奉献? 三基C基本理论 C基本知识 C基本技能? 三严C严格要求 C严密方法 C严肃态度12科研方向的制定? ? ? ? ? ? 阅读以了解当前研究方向与趋势 阅读以了解与自己研究相关的文献 阅读以开阔视野（获得灵感） 没有特别的捷径 没有特别的捷径，必须依靠大量阅读与思考 须依靠大 阅读与思考 大量阅读并不意味“泛泛而读” “选择性与策略性阅读”C 多数已发表的文献不需要（不值得）通篇阅读 C 其他已完成或被大量完成的，不要再干！青年医生成长-我的科研之路? 想当一名好大夫 ? 好大夫的偶像在协和医院是不缺的，远的如张孝骞、林巧稚，近的如罗慰慈、朱元珏…… ? 朱老师告诉我：发现问题，再去图书馆查资料，通过解决临床问题医学学习要从患者床边， 最终掌握医学知识 ? 实际上，从患者床边发现问题不仅仅是医生临床工作的成才之路，也是科研工作的成才之 路。医生的科研不可能脱离临床，这正是临床医生从事科研的最大优势 ? 临床工作是医生从事科研的基础。对于医生来说，没有临床就没有科研。但是，临床能力 的提高既需要时间（待在患者床边的时间）的积累，又需要勤于思考和阅读大量的医学专 著和文献。实际上，对于一名住院医师，他写的每一份病志就是他的科研报告 ? 优秀住院医师的素质是：待在患者床边的时间长，能第一时间发现问题，能主动通过阅读 文献找到解决问题的办法，病程记录不是流水账，能在病程记录中讨论自己的发现，体现 自己的科学思想 ? 担任主治医生期间，每年都能发现1~2位优秀的住院医生，并以能和这样的住院医生一起工 作感到幸福，吴东、张i、李剑就是其中的佼佼者 ? 医生在临床工作中一定会有一些需要与同行分享的经验和体会，总结资料、写成文章就是 科研。住院医师要从病例报告起步，这不难，因为这是临床病志的延伸。记得发表第一篇 不到500字的病例报告后的兴奋心情。逐渐地，可以找到自己最感兴趣的领域，然后在这个 领域探索曹彬，我的临床科研之路，青年医生成长-分享篇，中国医学论坛报创刊30周年特刊第128版? 医学期刊中的药学内容，读后知已应用\ 培养年轻人，促学科建设：新理念、新动力和新希望 \ 教学、培训、成长的模式 \ 借鉴、结合本院特点，去发挥药师作用，实践，提升自己，使患者获益13疼痛与实际的或潜在的组织损伤相关联的 种感觉 与实际的或潜在的组织损伤相关联的一种感觉，阿片类镇痛药不良反应 预防与治疗冯 雷 科情绪不愉快的体验， 或与之相关的表述1。药剂科 冯 雷 日 北京协和医院药剂疼痛是恶性肿瘤相关症状之一。 严重影响人类的生理功能和生活质量。1.International Association for the Study of Pian ,IASP 1994慨况： 目前全球有约500万人，在遭受癌痛折磨； 万人 在遭受癌痛折磨 其中50%是中度至重度疼痛；30%是重度甚至是难以忍受的疼痛。 我国每年新发癌症180万人， 癌症死亡约140万人。 万人2000年始，疼痛已作为 五大生命体征之一。呼吸五大生命体征疼痛脉搏国际疼痛研究会（IASP）： “世界仍在疼痛之中”， “我们应当行动起来有所作为。”体温心率疼 痛 的 评 估”疼痛的程度对人的影 响急性疼痛： 循环、呼吸、消化、 内分泌、免疫、代谢 慢性疼痛： 心理、精神 严重疼痛： 患者、家庭、社会14北京市患者目前疼痛程度自我评价剧烈疼痛，生 活睡眠受干 扰，需要镇痛干扰临床合理 使用阿片类镇 痛药的主要障 碍 碍；虽有疼痛，但 可忍受，生活 睡眠不受干扰22% 47% 31%镇痛药的 不良反应疼痛明显，生 活、睡眠受干 严重干扰影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药 物； 预防和治疗阿片类药物的不良反应，与镇痛同样重要；阿片类药物不良反应的特点：麻醉性、 镇痛药疼痛?发生： 用药的初期/用药过量 初次/最初几天即可出现不良反应； 时间延续逐渐减轻――便秘除外！ADR影响镇痛 方案的选 择预防可减轻ADR症状阿片类药物不良反应的具体表现：? 不良反应与剂量之间正相关1,2，(便秘除外3) ? 降低剂量可以减轻不良反应（便秘除外）4。? 阿片类药物的合适剂量就是充分镇痛同时不良反应尽量小4。胃肠道症状恶心、 呕吐、 便秘 嗜睡及过度镇静自主神经系 尿潴留 统症状尿潴留 瘙痒ADR瘙痒中枢神经系 统症状皮肤症状1215阿片药物不良反应的管理原则 阿片类药物影响胃肠功能的机理：一.便秘1.便秘的发生特点：?便秘――阿片类药物最常见的不良反应，发生率约为 30~80%， ?阿片类药物的种类； 阿片类药物的种类 ?使用人的个体差异； ?便秘会持续存在于阿片类药物治疗的全过程； ?合并使用抗酸药、抗胆碱药、利尿药、抗抑郁药等，会加重便 秘；2.阿片药引起便秘的机制： ――阿片类药物与肠道阿片受体结合， ――肠蠕动缓慢，肠液分泌减少，吸收增加； ――降低肠基层丛中的兴奋性，和抑制神经元的 活性； ――增加肠壁的张力，抑制协调性蠕动，使非蠕 动性收缩增加；3.便秘的治疗 便秘的危害！发病率高、持续时间长、腹胀、进食差、营养不良、 影响治疗！麻仁软胶囊 麻仁润肠丸等中药缓泻剂 增加肠道的润滑 麻仁软胶囊、麻仁润肠丸等中药缓泻剂；增加肠道的润滑； ?预防用药――给阿片类药物的同时需使用预防药物； 给 片类 物的 时 使 物 ?刺激性泻药+大便软化剂，如番泻叶+多库酯钠（Senna+docusate）评估：大便少，质硬，排出困难?足够的饮水，富含纤维素的食物；长时间用力排便，直肠胀感，排便不尽，甚至用手法 排便 在不用泻剂的情况下，7日内，排便2次，或无便感?适当的运动； ?如果阿片类药物剂量增加，预防便秘的药物剂量也要增加16重度便秘可选择其中一种强效泻药(容积性泻药)： 硫酸镁30～60ml，qd； 比沙可啶2―3片，qd；比沙可啶直肠内灌肠，qd； 乳果糖30～60ml，qd； 山梨醇30m1，q12h，必要时重复给药，或采取灌肠措施； 胃动力药：甲氧氯普胺10-20mg口服，每日4次； 必要时减少阿片类药物剂量，合用其他镇痛药物。 ?注意：每种泻剂长期使用都会产生耐受性或累积产生副作用， 应根据患者具体病情，更换泻剂的种类；类别常用缓泻剂名称 乳果糖 聚乙二醇 润肠剂 麻仁润肠丸 麻仁胶囊 容积性+刺激 车前番泻叶 性 颗粒 酚酞片 刺激性 番泻叶 9*10 0.6g*20 10g 100mg _ 规格 10g?15ml*6 日剂量 15~60ml 10~20g 9~18g 3.6~4.8g 5~10g 50~200mg 2~6g 日费用 渗透性便秘的预防与治疗总 结： 预防措施蕃泻叶 多库酯丹蒽醌胶囊 麻仁 芦荟 多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物出现便秘 分析、评估明确有无梗阻 查体及辅助检查药物治疗明确有无梗阻比沙可啶10-15mg qn-tid 聚乙二醇 1匙 bid 乳果糖 30-60ml bid-qid 山梨醇 30ml q2hX3→prn 氢氧化镁 30-60ml qd-bid 当传统药物无效时： 甲基纳曲酮 0.15mg/kg 皮下：sub q2 days-qd 甲氧氯普胺 10-20mg 10 20mg po qid2.阿片类药物所致的恶心呕 吐 ?发生率约30%； ?出现在用药初期一周内； ?严重程度存在较大的个体差异； ?神经外科、妇科、胃肠道术后发生率较高； ?既往化疗中恶心呕吐反应严重者，初用阿片类药时 更易发生； ?排除：便秘、脑转移、放化疗、高血钙症等。比沙可啶 粪石阻塞处理 麻仁 芦荟 香油、石蜡油 降低阿片药物剂量必要时，相关科室会 诊！恶心、呕吐的相关因素恶心、呕吐的相关因素17恶心、呕吐的预防：提高依从性； 既往服用阿片类镇痛药出现恶心、呕吐的患者，推荐预防性给予止 吐药； 药物：甲氧氯普胺（2013版指南更新 VB6； 食物：生姜、藿香、代代花； 症状消失则可停用止吐药 (手术后镇痛/慢性疼痛初用阿片类镇痛药)甲氧氯普胺10~15mg,qid按需；或氟 哌啶醇0.5~1mg,q6-8h;长期服用，会 引起神经系统，迟发性运动障碍；尤 其是年老、体弱者；恶心、呕吐的治疗：C评估恶心的原因 丙氯拉嗪，10mg 口服，每6小时prn； 硫乙哌丙嗪，10mg 口服，每6小时prn； 氟哌啶醇0.5-1.0mg 口服，每6-8小时； 甲氧氯普胺10mg 10mg-20mg 20mg 口服，每6小时prn； C如果按需无好转，则按时给止吐药，1周后改为按需给药 C必要时考虑加用5-羟色胺拮抗剂（频率低）； C此类药物可引起便秘，故谨慎使用。 C可考虑地塞米松恶心、呕吐的治疗总结：三.嗜睡和过度镇静 重度 注意上述药物可引起便 秘！ 最佳、有效剂量需 最佳 有效剂量需 根据具体情况调整； 及时解决便秘症状轻度? 维生素B6 10~20mg； ? 甲氧氯普胺5~10mg； 6hr Prn ? 地塞米松、 地塞米松 ? 氟哌啶 醇.05~1mg, 6~8hr （抗多巴胺类药物）可能的机制：阿片类药物抑制乙酰胆碱的活动1 。 多奈哌齐（乙酰胆碱激动剂）曾被用来治疗阿片药物引起的过度镇静2? 定时给与止吐药 ? 5-羟色胺（5-HT3） 受体拮抗剂 ? 格拉司琼 po, 2mg； ? 昂丹司琼po 8mg,Tid一般状况：初次使用阿片类镇痛剂，思睡及嗜睡等过度镇静，多持续一 周； 个别情况 过度镇静持续加重 呈昏迷或呼之难应状态 个别情况：过度镇静持续加重，呈昏迷或呼之难应状态；评估：嗜睡、过度镇静的其他原因； 是否使用其他中枢镇静药？ 有无脱水 败血症 高钙血症 缺氧 有无脱水、败血症、高钙血症、缺氧sleep-waking states. Prog Brain Res C71. 2.Slatkin NE, Rhiner M, Bolton TM. Donepezil in the treatment of opioid-induced sedation: report of six cases. J Pain Symptom Manage. ): 425-38.如恶心呕吐持续一周以上，重新评估原因及严重程度，阿片药物替换； 如替换阿片药物后，恶心呕吐依然存在，重新评估原因及严重程度；警惕：鉴别是否药物过量或出现呼吸抑制； 1.Jones BE. The organization of central cholinergic systems and their functional importance in需减少阿片类药物用药剂量，或改变止痛的途径-介入或疼痛科、麻醉科 会诊；初次给药剂量不可过高，通过滴定确定最佳有效剂 量； 剂量的调整，按25~50%幅度逐渐递增； 老年人，谨慎滴定药物剂量； 减少每次给药剂量，增加给药频率，降低阿片类药物峰浓 度； 药物替换 改变给药途径―介入，四.尿潴留发生机制： 脊髓和膀胱的阿片受体激活导致膀胱出口括约肌痉挛 发病特点： 总发生率低于5%，男性多见； 男性多见； 易发人群：预防 治疗必要时给与兴奋剂： 咖啡因po.? 6hr,?100~200mg； 哌醋甲酯 5~10mg,T? 早、午使用； 右旋苯丙胺5~10mg,Qd针刺穴位：心俞、 三阴交 三阴交、 百合、照海如果症状依然持续：y同时使用镇静剂患者发生率20% 腰麻术后发生率30% 前列腺肥大患者重新评估原因、程度 采用其他止痛方法； 尽可能减低阿片药物剂 量y y李君. 癌性疼痛药物不良反应的防治. 临床药物治疗杂志. 2012. (04): 3740.18预 防： ? 应避免使用镇静剂 应避免使用镇静剂；?避免膀胱过度充盈；五.瘙痒发 机制 发生机制：全身：促进肥大细胞释放组胺，使皮肤内阿片受体激活1 中枢： μ受体被激活2治疗：?诱导自行排尿，按摩：热水冲会阴部； 诱导自行排尿 按摩 热水冲会阴部 ?必要时采取导尿等护理 ?针灸：中极、关元、气海、天枢、气冲一般情况：皮肤瘙痒的发生率低于1%；出现瘙痒，评估瘙痒的其它原因（除外药物因素等）高发人群：老年患者 皮肤干燥者 黄疸患者 糖尿病 孕妇1.Ballantyne JC, Loach AB, Carr DB: Itching after epidural and spinal opiates. Pain 33:149-160, 1988 2.Ko M C，Song M S，Edwards T ，et a1．The role of central mu opioid receptors in opioidinduced itch in primates．JPharmacol Exp Ther，：169―176．措施；对于难以缓解的患者，阿片转换；预防与皮肤保护 轻度瘙痒： 皮肤护理为主 皮肤护理： 皮肤护理 润肤露、保持湿润、凡士林； 免抓挠 刺激； 避免抓挠、刺激； 衣物柔软、清洁、质地松软、纯棉；瘙痒的治疗?重度瘙痒：抗组胺 重度瘙痒 抗组胺+镇静 ?抗组胺药-苯海拉明，25-50mg，po. / iv.，q6h; 异丙嗪，po. 12.5-25mg, q6h; ?如瘙痒持续存在，阿片药物替换； ?在镇痛方案中增加小剂量混合激动-拮抗剂纳布啡0.5-1mg ,iv. 按需q6h； ?持续滴注纳络酮，每小时0.25μg/kg，最大每小时1μg/kg； ?注意减轻瘙痒并不减弱镇痛效果；NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Version 1.2012六.谵妄一般描述：急性发作 意识紊乱、定向障碍 注意不能 精神激越/迟滞 错觉和幻觉 睡眠周期破坏（“黑白颠倒”） 每日变化和清晰的周期间隔病因：感染； 代谢紊乱； 镇静安眠药，抗胆碱能药，麻醉 药； 年龄大、病情严重； 年龄大 病情严重； 创伤性治疗后?阿片类镇痛药引起精神错乱/瞻妄 比较罕见，主要出现于老年人及肾功 能不全的患者； ?鉴别其他原因所致的精神错乱， 如，中枢神经系统疾病；肿瘤脑转 移；其他药物所致的高钙血症。谵妄的治疗：1 评估： 1. 是否是谵妄？ 神经内科会诊 谵妄并不是停用阿片药物的指征 2 评估瞻望的其他原因： 2. 评估瞻望的其他原因 高血钙、中枢神经系统病变、肿瘤转移、作用与精神系统的 药物； 3.除外上述原因：阿片替换； 4.合用其他辅助性药物，或使用非阿片类镇痛药，以减低阿 片类 药物的用量；19治疗药物：1.抗精神病类药 氟哌啶醇0.5~2mg,口服，每4~6小时静脉或口服用药； 氯丙嗪、利培酮 、奥氮平2.5-5mg，每6~8小时口服， 或舌下含服； 奎硫平 2.苯二氮卓类七.眩晕一般描述： 发生率约6%；主要发生于治疗初期； 高发人群： 高发人群 老年、合并贫血、体质虚弱、晚期肿瘤患者；1.眩晕的预防：初次使用阿片类镇痛药应注意剂量的调整； 初次使用阿片类镇痛药应注意剂量的调整八.药物过量与中毒疼痛是阿片的天然拮抗剂 也是阿片抑制呼吸的不良反应的拮抗剂 疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸的不良反应的拮抗剂；2.治疗：?轻度眩晕可在继续使用阿片数日后自行缓解； ?中重度眩晕则需要调整减低药物剂量； ?严重者可选择抗组胺药物、抗胆碱药物、镇静催眠药物， 重者 选择抗组胺药物 抗 碱药物 镇静催眠药物 ?合并肾功能不全，药物用量不当，可出现呼吸抑制； ?心肺储备功能较差的患者更为敏感；高碳酸血症出现在缺氧之前1； ?如确定呼吸抑制为阿片药物引起 如确定呼吸抑制为阿片药物引起，考虑使用拮抗剂 考虑使用拮抗剂-纳洛酮； ?谨慎使用拮抗剂，防止疼痛再度发生；1.NCCN Guidelines Version 1.2013 Updates Adult Cancer Pain?疼痛患者使用阿片类镇痛药是安全的；3.措施：药物：苯海拉明 po. 25mg； 针灸：内关、百会、合谷、太阳； 耳针：脑干、内分泌、交感、神门；4.注意：发生眩晕者，应加强陪护，防止滑倒；阿片类所致呼吸抑制的表现：呼吸抑制的解救?呼吸复苏；?呼吸次数减少（小于8次/min）/潮气量减少； ?潮式呼吸、发绀、 ?针尖样瞳孔、 针尖样瞳孔 ?嗜睡状致昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷； ?心动过缓、低血压； ?呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死 呼吸暂停 深昏迷 循环衰竭 心脏停搏 死 亡；?保持呼吸通畅，辅助或控制通气； ?使用阿片拮抗剂――纳洛酮 0.4mg+9ml?生理盐水，稀 释后为10ml； ?每30秒给药1~2ml（0.04~0.08mg）；直到症状改善。 ?做好重复给药的准备； 如果10min内无效，且纳洛酮总量达到1mg，应考虑其 他导致神志障碍的原因； ?解救治疗应考虑到阿片类控释片可在体内持续释放问 题；20九.阿片类镇痛药及辅助药联合用药的不良 反应消化性溃疡 便秘 肝毒性 ?镇痛药与辅助药 肾毒性 排尿困难 联合用药 可明显增加镇痛效 联合用药，可明显增加镇痛效 镇静 果。 精神症状 ?联合用药因药物相互作用增加不良反应的风险。 凝血功能障 碍 联合用药应酌情减量； 心功能异常 呼吸抑制 其他 ?阿片类镇痛药与非甾体类抗炎药感谢聆听， 欢迎交流！21????1. ????? ? ????± ± ????/??? ????????????????????????????、??????2013.9?????± ????ウ???、???/?у??2. ?????ъ????± ?????-????????±?????????????3. ????± ± ?????????????? ?????????????????????????????а??ウ???о??а??ウ???о??1. ??± ???2001?± ?????????? ± ??? ???????? ? ?????????????????й?????? ????、у????????????????????????? г????????? ??????????? ??、??????? ????????уъ??????/???ъ?????? ?а?????????/???????????????± ??/???54??/2.5???30??/1.5 X 2± ?????????????????????????????? ± ???200?????、????????а??ウ???о??? ???????????? ????????????а??ウ???о??2. ??--????????ウ?? ? 1979?-± ?????--20?? 11??ъ??? ? 2???± ??--4????2????1????1??? 3??ъ? 1???± о??、?/????????、??????????? ?ъ8? ? 1???22а??ウ???о??? ??、????????????ウ?а???1979??± ??????ウ?± ???ウ?? ? ?????????1. ?????????????????? ????????????????????? ???н?????3?? ???2700??2. 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Improved compliance ? Improved treatment of chronic illness ? Reduction of fluctuation in plasma concentration:C prolonged maintenance of therapeutic drug levels C reduced side-effects from toxic drug levels C reduce symptom breakthrough5-单硝缓释制剂释放模式与疗效关系Disadvantages ? Increased cost:C of drug manufacture C per unit dose? ?Inappropriate product manufacture Greater amount of drug administered per unit dose:C overdosage/poisoning?? ?Reduced GI irritation Reduced number of dosesSusceptibility to differences in gastrointestinal transit timeAstraZeneca Home page 2004缓控释口服制剂注意点? 剂量突释(dumping) Medline 文献 共9篇，2/9有 damping 而中毒〕： damping, ? 分片（分胶囊〕服用, 管饲遇到问题 ? 起效时间延迟（如不含速释部分〕改善顺应性实例? 慢性病用药1/d：降糖药，降压药 ? 抗结核复方制剂 ? 肝炎的长效干扰素治疗使用方便? 新型定量气雾剂治疗哮喘 ? 5%白蛋白用于低血容量休克（20%白蛋白高 张，需稀释后用） ? 软袋装密闭式输液方便临床又安全性提高 ? 肠道外营养液双腔或三腔袋 ? 某些含药输液4种两性霉素制剂常用IV剂量比较? Amphotericin B C 0.25 mg/kg/day as a single dose, with adjusted increments to 1 to 1.5 mg/kg/day ? Amphotericin B colloidal dispersion C 3 to 4 mg/kg/day ? Amphotericin B lipid complex C 5 mg/kg once daily ? Liposomal amphotericin B C 1 mg/kg/day initially, increasing gradually to 3 to 5 mg/kg/day.Micormedex 2003.Q328片 型? ? ? ? 圆形 胶囊(卵园)型片 异型片 有/无分割线 ? ? ? ?包衣片种类传统糖衣 传统肠溶衣 薄膜衣 肠溶薄膜衣The following is a partial list of products should not be crushed (2)? ? ? ? ? ? ? ? K-Dur 20 mEq Klor-Con/EF Mag-Tab SR Motrin Nitroglycerin Pancrease Procardia Proscar ER T9 Eff T2,6 ER Tab T T2,5 SL Tabs EC C1 D4,7 T crushed tabs should not be handled by pregnant women Ciba ER Tab Key ER T2,9 广东迈特兴华 ER Tab 广东迈特兴华 ER Tab 广东迈特兴华 ER Tab 10 Key Up-Smith Niche Upjohn Various McNeil Pfizer MerckOmeprazole 胃管给药问题? Omeprazole is extremely acid labile and degrades rapidly in aqueous solutions with a low pH; at a pH of less than 4 the degradation halflife is 10 minutes, compared to a half-life of 18 hours at pH of 6.5. Administering omeprazole pellets down an NG tube may not be effective for the following reasons: C Crushed pellets of omeprazole will be inactivated by gastric pH C intact pellets are too large to flush down a NG tube C parenteral omeprazole will not be active if administered orally Nasogastric administration of Prilosec　 was prepared as follows C The granules were removed from the capsules and places in a small dry cup C Six to 10 granules were flushed through the NG tube with 10 to 20
a total of 140 milliliters was used (Larson et al, 1996)Micormedex 2003.Q3??? ? ? ? ?Tegretol-XR Theo-Dur 舒弗美 补达秀 福乃得DRUG-INDUCED ESOPHAGITIS? ? ? ? ? ? ? ? ? DOXYCYCLINE ASPIRIN NSAIDs POTASSIUM CHLORIDE (primarily Slow K　 Slow-K and other wax matrix forms) IRON QUINIDINE CLINDAMYCIN EMEPRONIUM BROMIDE ALANDRONATE(Fosamax?) 　Micormedex 2003.Q3DRUG-INDUCED ESOPHAGITIS避免方法举例－ALANDRONATE 服药方法1.2 2. 3.Alendronate should be taken in the morning with a full glass (eg, 6 to 8 ounces) of water AT LEAST one-half hour before food, beverages, or other medications. Waiting longer than 30 minutes before eating improves absorption of alendronate. Patients should be advised to take each dose with a full glass of water and remain in an upright position for at least 30 minutes after taking the dose (Prod Info Fosamax?, 1999).Micormedex 2003.Q329胶囊剂? 传统胶囊 ? 肠溶胶囊 ? 内容物 细粉（主药 赋型剂 填充剂) 细粉（主药，赋型剂，填充剂) 包衣颗粒 小丸（Pellets〕，均一/不均一 小型片，不均一 液状(软胶囊)小丸型(pellet)制剂? 小丸型制剂应用方式:C不同粒径混合装囊(Eryc) C不同包衣厚度装囊(Contac) C制成片剂(Theo Dur)? 小丸型胶囊优点:C属多剂量剂型, 释药速率可组配, 无时滞现象 C小丸体积小(1-3mm), GI输送食物节律的影响小 C在GI分布面积大, 生物利用度高, GI刺激小 C胶囊含药量宽(1%-95%), 装药量大(达600mg)注射剂? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 粉针形态：直接冻干型/冻干粉/结晶粉/喷雾干燥 初始溶媒，输液用溶媒 复配液稳定性：室温/冷藏/冰冻 粉针溶解速度 粉针/水针利弊 混悬型针剂的粒度 浓配品用前再稀释 pH, 渗透压 内部压力，有时为负压 外璧残留注射剂赋型剂问题? ? ? ? 表面活性剂过敏/溶血 高浓度酒精溶媒输液过快,醉酒样表现 输液中一般是不允许有抗氧剂的 不少产品对溶媒不做质量控制,空子多郑策等. 中国药学杂志 郑策等. 中国药学杂志 30聚氧乙烯蓖麻油聚合物（CrEL）过敏反应预防措施配套输液器材? ? ? ? ? 必须使用非PVC 输液器：紫杉醇 防止注射剂吸收的个别药物：硝酸甘油类 严格避光注射剂：硝普钠，尼莫地平 容易出现颗粒品种推荐用终端滤器 细胞毒药物输注时防护及废弃物管理? 采用非PVC（非聚氯乙烯）输液装置 ? 减慢输注速率或适当稀释后输注 血中2?l/ml即可发生过敏反应 ? 预先给与皮质激素、抗组胺药魏晓慧,等. 中国医药工业杂志,):188. Gelderblom H,et al. Eur J Cancer,):1590.塑料与药物的相互关系? 透入-气体,蒸汽,液体进入塑料包装内 ? 释出-塑料中某些组分释出到药物中 ? 吸着-药物被塑料吸着 ? 化学反应-药物与塑料某组分反应 ? 变性-药物引起塑料的理化性质改变药品在输液装置的吸着现象(Sorption phenomena)? 本质：物理配伍禁忌（physical incompatibility） ? 定义：完整药物分子自药液吸附到容器/装置表面或吸收 到其材质内部 ? 研究先锋：Moorhatch and Chiou ? 早期研究：Nitroglycerin, Warfarin,Vitamin A, Dactinomycin, Insulin ? 对象：玻璃/塑料袋/输液装置/输液滤器 ? 吸收现象：主要指塑料装置，尤其PVC材质（增塑剂导致）输液装置的释出现象Leaching phenomena? 主要指PVC的增塑剂（phthalate plasticizers）释出 ? 注射剂中的表面活性剂促进释出C如紫杉醇注射剂含 Cremophor EL 临用前将本品稀释于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖 注射液500ml中，用非聚氯乙烯材料的输液瓶和输液 管，静脉滴注(药品说明书 2005)PVC中的增塑剂: DEHP? 为了使PVC变得透明和柔软,要加入40%左右的添加 DEHP增塑剂，而DEHP的释出对人体有害。Formula for a Typical PVC Container (Medical) PVC polymer DEHP plasticizer Zinc octanoate Calcium or zinc stearate N,N di-acyl ethylene diamine Epoxy soya or linseed oil 55% 40% 1% 1% 1% 10%苗岩提供 2002.1031最近的文献报告? ? ? ? ? ? ? ? ? 乙胺碘呋酮: 600ug/ml, PVC 软袋12h, 降至60% 川芎嗪: 0.2mg/ml, PVC 软袋8h, 降低26% 卡莫司丁: PVC 软袋5.52h, 降低25% 紫杉醇: PVC 软袋见白色絮状物 芬太尼: PVC 软袋15min 下降25% CyA: PVC 管，24小时，损失40-50% FK-506: PVC 软袋6h, 降低15% 尿激酶: PVC 软袋2-30min, 降低15-20% Vit A: PVC 软袋, 降低23%,玻璃瓶29%中国药房 输液胶塞掉皮h问题? ? ? ? 质量标准并不要求100%不掉皮h 丁基胶塞是有安全保证的 可见异物是可以被终端滤器截留的 贵重药品输液内发现异物可在PIVA条件下 过滤至清后谨慎使用 ? 问题：胶塞质量与掉皮h关系？临床复配后溶液的贮存稳定性Ganciclovir10 mL vial of ganciclovir can be diluted with 10 milliliters of sterile water for injection (USP) with a stability of 12 hours the solution should not be refrigerated. After reconstitution with either 0.9% Sodium Chloride, 5% Dextrose, Ringer's Injection, or Lactated Ringer's Injection, USP, the infusion solution should be used within 24 hours. The infusion solution should be refrigerated (Prod Info Cytovene?, 1998)输液引起的败血症: 回气所致使用过程输液污染的研究玻璃瓶如悬挂超过48小时,有9%的输液被污染 与输液的时间长短直接有关 时间越长，危险性越大 空气污染情况Duma RJ,Warner JF,and Dalton HP Septicaemia from intravenous infusions, New England J. Med. , 257.Micormedex 2003.Q3治疗型输液优点? 由于其不需要配制，无需添加溶媒，剂量准确，可有效避 免二次污染，使用方便快捷 ? 葛根素葡萄糖输液，克服了原葛根素小针剂需以50％丙二 醇为溶媒而造成血管刺激和过敏反应的缺点； ? 抗感染药阿奇霉素葡萄糖输液的不溶性微粒检查能符合药 典规定，避免了以前将阿奇霉素粉针溶于5％葡萄糖液的 过程中造成的严重微粒污染； ? 抗肿瘤药米托蒽醌葡萄糖输液的使用，减少化疗药物粉针 临时配液时对医护人员潜在的危害。
中国医药报 质量研究和质量控制方面并非等同? 大输液在不溶性微粒控制、有关物质检查、提高有效成分 分析方法检测的灵敏度与正确性方面要求都更高。C 丹参小针剂的质控标准仅检查3项。而丹参大输液的检查却有17项 C 丹参大输液有效成分的控制标准也从一种增加至三种，从而增强 了药物的可控性及有效性．? 对某些水溶性较差的药物，小针剂中通过加入助溶剂、调 节pH等方法制成，改为大输液后，在其运输或使用过程中， 温度变化的情况下，对质量是否合格、有无药物析出、无 菌及细菌内毒素和热源检查等问题的研究都增加了一定难 度
中国医药报 32气雾剂的分类? ? ? ? ? ? ? ? 溶液型：Isosorbide dinitrate, 含醇类以溶解药物 混悬型：70年代兴起，无醇类刺激型 乳剂型：供外用 定剂量气雾剂(Metered Dose Inhaler, MDI)：每 喷剂量固定 多吸入用 喷剂量固定，多吸入用 非定剂量气雾剂：主要外用 呼吸启动的MDI：如 3M 牌 干粉吸入剂(Dry Powder Inhaler, DPI)：不含 propelant 喷雾用溶液：如沙丁胺醇影响吸入剂疗效因素? 配方及吸入装置方面：粒度分布，剂量恒定，泄 漏（压力型〕 ? 病人方面：操作难度仅次于注射剂，使用指导， 手－呼吸操作配合各类吸入装置特点(1)－MDI? 应用最普遍，以混悬型多用 ? 必须倒置使用(阀门容积定量) ? 混悬型用前必须摇匀 ? 含氟抛射剂(CFC)将禁止使用 ? 操作配合很重要，小儿和老人使用困难各类吸入装置特点(2)－DPI? 将禁止CFC使用，导致DPI发展很快 ? 呼吸启动，操作配合要求低 ? 呼吸启动要求较高吸气流吸入后，必须漱口，减 呼吸启动要求较高吸气流吸入后 必须漱口 减 少ADR，尤其是激素类药 ? 儿童启动DPI困难（气力不足〕 ? 干粉局部刺激透皮吸收剂? ? ? ? ? ? 剂量调整方法 起效时间 皮肤状态 残留药物 控释机制 防水性能 ? ? ? ? ?芬太尼贴剂安全使用起效慢，病人自行多贴过量 用新贴剂前忘记撕掉旧帖 贴药部位热敷或用电热毯 病人发烧时必须停用 出现呼吸困难，嗜睡，呼吸变慢 或头晕等症状时必须就医台湾医药新闻 33与药剂学有关的不良反应? ? ? ? ? 剂量dumping---血药浓度过高 用前稀释不充分，局部和全身反应 赋性剂过敏和毒性 片剂食道黏附，局部刺激或损伤 吸入剂用后不漱口，GI吸收的影响药品质量问题? 药品质量是药疗前提 ? 中国药品质量现状---质量差异大 ? 中国医院药师的特殊责任C结合临床的实验研究 C文献复习 C专题培训符合国家相应标准的药品质量是一样的？? 符合国家相应标准的药品质量是合格的的药品 ? 国家药品标准只是及格线，不同厂牌间差异客观 存在，换言之，是合格药品但不一定是质量最好 的产品 ? 内控标准有时是拉开差距的重要指标 ? 目前药品标准正在整顿阶段，地标产品尚要生存1 －2年，质量调整期间问题较多甲状腺片质量标准比较USP 24 (2000)规格 含量 定量方法 65 mg g甲状腺粉/片 38 ?g levothyroxine 9 ?g liothyroxine HPLC中国药典 200040 mg g甲状腺粉/片 含甲状腺特有的碘（I） 0.27%-0.33 碘量法+ UV临床价值需认真评估的新药新剂型? ? ? ? ? 有争议的缓控释制剂 小针改大针（含药输液） 水针改冻干剂型 成盐成酯轮番翻新 粉针药物晶形/结晶水改变病人教育中的药剂学问题? 不要轻易换品牌的品种（等效性易出问题品种) ? 常出药剂学差错的情况:C 整服与掰开服,嚼碎服,舌下含等； C 未剥去外包装； C 临用现调配有困难，必须用水稀释或溶解的药物； C 保存方法不当； C 时间观念－服药时间，起效时间，停药后作用继续时间等? 特殊给药途径用法指导（吸入剂，五官科，妇科等)34贮存药物在离开药房之前，要了解如何贮存药物。 所有的药物都应保存在原始包装中。一个原因就是有些药物如果与 其它药物一起贮存可能会丧失疗效，而更重要的原因即要防止药 物之间的混淆。一定不要将药瓶外的标签撕掉，因为上面标有药 物名称、服用方法等重要信息。 有些药物需要冷藏保存，而另一些药物则不能冷藏。例如，某些止 咳药水遇冷可变粘稠，不易自瓶中倒出。有些人错误的认为将硝 酸甘油片剂放在冰箱中可使药物更加稳定。然而事实并非如此： 硝酸甘油不能放在冰箱中。 即使在药物标签上注明“冷藏保存”，也不意味着可将药物放入冷 冻层保存。若药物冷冻后再解冻，片剂包衣可能会变脆，有些液 体可能会分层，且不再能被混匀。舌下片剂? 有些药物被制成片剂，并且服用时必须放在舌下，例如硝 酸甘油。这类药物在口腔粘膜被吸收进入血液，与在胃中 和肠道被吸收相比，此类药吸收的更快更彻底。 ? 要正确服用舌下片剂，将药片放在舌头下面，闭上嘴。在 吞咽之前，在舌下尽可能长时间的保留一些唾液以帮助药 片溶解。服用三硝酸甘油脂5分钟后如果嘴中仍有苦味， 表明药物仍未被完全吸收，所以服药后至少5分种内不要 饮水，如提早饮水，会使药物被完全吸收前将其冲入胃中。 药物溶解过程中不要吸烟、进食或嚼口香糖。李大魁等. 常用处方药使用指南 2001 李大魁等. 常用处方药使用指南 2001局部用软膏和霜剂绝大部分局部用（用于皮肤）药膏和乳剂局部只在 直接给药部位起作用。大多数乳剂和药膏都很贵 （特别是类固醇类产品），应在皮肤上涂尽可能薄 的一层药物，因为无论薄厚药物的功效都是一样的， 而少量用药会更省钱。更重要的是，某些含类固醇 的药膏和乳剂在大量使用时会产生毒副作用。面临的挑战? 药品推广资料中药剂学内容较少，差错也较多 ? 即使在国外权威参考书中，此类资料尚不系统 ? 国内药品说明书中普遍缺少必须的药剂学内容(JV和进口 产品较好) ? 药剂学知识与临床结合更是中国医院药学的弱点(知识， 研究，临床药师)李大魁等. 常用处方药使用指南 200135内 容 问与答互动―― 培养并提升专业能力住院药师培训\\\\实践技能篇 史亦丽 2013.09 Shi\? ? ? ?北京市医院药师规范化培训的内容和要求 药剂科住院药师培训计划 病房药房的住院药师培训计划 问与答互动―培养并提升专业技能授之于鱼，授之于渔，教学相长北京市医院药师规范化培训2012年4月修订 ? 对象 1.从事医院药学工作的药学本科及其以上毕业生 2 ?从事医院药学工作的药师 2. ? 内容医院药学专业培训北京市医院药师规范化培训? 培养目标 通过基本技能、基本知识和基本理论的训 练，培养具有医院药学基本实践能力的药 师。 基本技能 基本知识 基本理论具有医院药学 基本实践能力的? 性质毕业后教育药师北京市医院药师规范化培训 培训目标医院药师经过规范化培训，达到下列要求： ? 热爱祖国，热爱专业，遵纪守法，贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》 和卫生工作方针。具有良好的医德医风，刻苦钻研业务，对技术精益求精， 全心全意为人民服务。 熟练掌握本专业及相关学科的基础理论，具有较系统的专业知识，了解本专 业的新进展，并能用于指导实际工作。 较熟练地掌握本专业技能，能独立解决本专业工作实践中的疑难技术问题， 具有指导下级药学专业技术人员的能力及水平。 基本掌握医院药学专业的研究方法，具有一定的科研工作能力，在上级药师 的指导下积极开展有关医院药学的科研工作，写出具有较高学术水平的论文。 掌握一门外语，能较熟练地阅读外文资料和翻译专业书刊，有一定书写外文 的能力北京市医院药师规范化培训 调剂与药库掌握 药理学的基础理论、基本知识，有关药品管理的法规和办法；各类主 要药物的通用名(中国药品通用名称或国际非专利药名)、商品名、药理 作用、临床应用、用法用量及注意事项等。 掌握本院使用的品种、处方用量及限量；门诊、急诊、病房药房及药 库等部门的工作内容、规章制度及工作程序。 掌握药品有效期知识及其管理办法。 ? 熟悉 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的采购、供应、管理和使用的 有关规定。药品采购、质量验收、记帐核对、保管等程序和技术要求。 医院药品的分级管理内容、质量管理制度、管理方法及计算机在药品管 理上的应用；常用中毒解救药物的使用 ? 了解 药物评价、药物利用研究和药物经济学基本知识和研究方法 了解药品分类管理(处方药与非处方药)的相关政策和法规 ?? ? ? ?36北京市医院药师规范化培训? 轮转各部门培养内容和要求C 培训内容 掌握、熟悉、了解 C 要求 基本要求、较高标准北京市医院药师规范化培训? 培训方法按照细则完成各部门轮转，并通过各轮转部门的出组、 出科考核和北京市卫生局统一安排的理论和技能考试。? 根据不同的培训对象采取分层次分阶段培训 根据不同的培训对象采取分层次分阶段培训， 时间12~36个月门诊药房、病房药房、急诊药房、药库、药检、临床 药学 ? 专业必修课程 ? 自修课程药剂科住院药师培训计划介绍? 住院药师培训带教老师的重新确定 ? 北京市医院药师规范化培训师资培训班 ? 制定各部门的带教计划 ? 确定统一的文本模式 ? 有内容、有记录、有考评药剂科住院药师培训计划? 根据培养目标中的三个内容C 基本技能 C 基本知识 C 基本理论? 各部门的轮转目的和标准 ? 制定培训计划C 岗位和基本技能培训 C 实用药品知识学习病房药房 住院药师培训计划? 掌握（1）常用药物的名称、规格、用法用量、适应症、禁忌症、药理作用、不良反应和注意事项等； （2）审核医嘱、调配和核发的技能；（3）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品的管理要求； （4）高危药品管理；（5）药品质量管理；（6）与医护患的沟通；（7）配合临床抢救药品的供 应及解决用药问题的能力；（8）病房药房工作内容和流程。 应及解决用药问题的能力； 病房药房 作内容和流程病房药房 住院药师培训计划? 基本标准审核医嘱 调配注射剂 调配口服药剂 完成药品效期和冰箱管理登记 完成药品效期和冰箱管 登 病区药品质量定期检查 内容 数量 R200条/日，累计发现 不合理用药R20例次 R200条/日 R60条/日 R1次/月 次/月 R2次? 熟悉（1）药物咨询；（2）药物不良反应关联性评价方法；（3）抗菌药物分级管理办法及围手术期 抗菌药物合理使用的原则；（4）医院药品分级管理的内容；（5）特殊人群用药特点及用药原则； （6）药房自动化设备的性能及使用。病区或手术室麻醉药品定期检查 R1次? 较高标准内容 ADR关联性评价及报告 药物咨询或提供药物信息 医嘱点评 R2例次 R5人次 R1月次数量? 了解（1）病区基数药品管理办法；（2）专科或单病种用药特点及用药原则Ι类切口围手术期抗菌药物使用调查 R30例37药剂科住院药师培训计划介绍? 培训计划格式病房药房住院药师培训计划介绍? 掌握病房汇总领药单、药品及药品货位摆放规则 ? 熟悉病房汇总领药单、退药单的确认，退药原则、 流程和注意事项 ? 掌握病房房药房贵重药品管理、帐物相符查对、发 药和退药原则 以及中成药调配 药和退药原则，以及中成药调配 ? 熟悉病房药房的值班制度和要求；药品效期管理和 每月的效期检查 ? 学习出院带药的窗口调配、审方和发药，毒麻、精 神类药品制度}