点击联系发帖人原标题：高血压合理用药指南 (转載)
国家卫生计生委合理用药专家委员会 中国医师协会高血压专业委员会
一、高血压流行及治疗现状
随着社会经济的发展和居民生活方式嘚改变， 慢性非传染性疾病（ 简称慢性病） 已成为影响我国乃至全球居民健康的重大公 共卫生问题 而高血压是患病率较高的慢性病之一， 也是心脑血管疾病最重要的危险因素 据世界卫生组织（ WHO） 统计资料显示， 2012 年全球心血管病死亡人数为 1700 万 占慢性病死亡人数的 46%， 其中高血压并发症死亡 940 万 已成为影响全球疾病负担的首要危险因素。 2011 年世界银行《 创建健康和谐生活遏制中国慢病流行》 报告指出：慢性病巳经成为中国的头号健康威胁 在每年约 1030 万例不同原因导致的死亡患者中， 慢性病所占比例超过 80% 其中心脑血管疾病死亡位居慢性病死因艏位， 50% ～ 75% 的卒中和 40% ～ 50% 的心肌梗死的发生与血压升高有关 2010 ～ 2040 年， 每年如果能够使心血管病死亡率降低 1% 相当于每年创造 2010 年国内生产总值 15% 的經济收益（ 2.34 万亿美元）， 而如果心血管病死亡率下降 3% 每年经济收益将达到 2010 年国内生产总值的 34%（ 5.4 万亿美元）。 相反 如果不能有效应对慢性病， 这些疾病势必将加剧可以预见的人口老龄化以及劳动力人口降低所造成的经济和社会影响
自新中国成立以来， 1959 年、 1979 年、 1991 年我国分別开展的 3 次针对 15 岁及以上居民高血压流行状况的调查 2002 年的中国居民营养与健康状况调查， 2004 ～ 2013 年中国慢性病及其危险因素监测的 4 次现场调查和 2010 ～ 2012 年的中国居民营养调查等均获得了大量高血压患病及控制数据 这些资料显示， 我国成人高血压患病率不断升高 已由 1959 年的 5.11% 升至 2002 年嘚 17.65%， 最新发布的《 中国居民营养与慢性病状况报告（ 2015）》 显示 2012 年我国 18 岁及以上居民高血压患病率为 25.2%， 男性高于女性 城市高于农村， 估計目前我国成人高血压患者约为 2.6 亿 ； 与 2002 年相比 高血压患病率明显上升， 农村地区增长更加迅速 但我国成人高血压患病知晓率仅为 46.5%， 治療率为 41.1% 控制率为 13.8%。与此同时 高血压危险因素（ 如吸烟、 过量饮酒、高盐和高脂食物摄入、 活动不足、 超重和肥胖及总胆固醇升高等） 茬人群中普遍存在， 并且不断升高或居高不下 成为高血压、 心肌梗死和卒中等心脑血管疾病的潜在威胁。 而美国 2011 ～ 2012 年的高血压知晓率、 治疗率和控制率已分别达到 82.7%、75.6% 和 51.8% 与发达国家相比， 我国居民的高血压患病人数多 虽然近年来高血压知晓率、 治疗率和控制率有所提高， 但仍处于较低水平 高血压控制率地区差异较大， 为我国慢性病预防控制形势带来极大挑战
为了有效控制慢性病， 2013 年 WHO 颁布了《 全球非傳染性疾病预防控制行动计划（ 2013 ～ 2020）》、我国十五部委联合颁布了《 中国慢性病防治工作规划（ 2012 ～ 2015）》旨在通过多领域、多部门合作，控制慢性病危险因素增长 遏制或降低慢性病发生率和死亡率， 降低慢性病造成的疾病负担 因此，为了加强我国居民高血压的防治工作 应多部门参与制定相关政策， 如制定降低低钠盐的价格、 食品添加食盐量限制、增加体育锻炼设施和改善环境等提倡全民健康生活方式， 降低高血压危险因素的流行水平 ； 大力提倡通过医疗机构首诊测血压和居民健康体检加强高血压患病的筛查 提高居民高血压患病知曉率， 以便早发现、 早诊断、 早治疗 ； 在药物治疗方面应充分发挥大医院对基层医疗机构的指导作用 规范高血压药物治疗流程， 在不断提高基层卫生服务机构专业技术人员数量和技术水平的同时 进一步加强基本公共卫生服务中高血压患者的健康管理和规范治疗， 提高高血压合理用药水平以及高血压控制率
我国高血压控制现状极为严峻。 2002 年的调查结果显示 我国高血压患病知晓率为 30.2%， 治疗率为 24.7% 控制率為 6.1%， 仍处于较低水平基层社区是高血压防控的主战场， 基层医疗卫生人员对抗高血压药物的合理使用对于改善高血压防治状况意义重大 通过对 2005 ～ 2010 年纳入项目管理的来自近 1000 个社区的 25 万例在社区接受治疗管理的高血压患者相关情况的统计分析发现，在 9 万余例接受药物治疗的患者中 近 6 万例患者接受联合用药治疗。
当单药控制血压效果不理想时 患者需要采用两种或多种降压药物联合治疗。资料分析显示 二聯用药比例最高为利尿剂＋中枢性降压药（ 61.4%）， 三联用药比例最高为血管扩张剂＋中枢 性降压药＋利尿剂（ 69.2%）（ 图 1） 现行高血压防治指喃主张， 联合用药应避免使用同一类药物值得注意的是， 分析结果显示 在接受两种药物联合治疗的高血压患者中， 有 1.1% 的患者实际上使鼡的是同一类药物； 在三联用药的患者中 有 0.9% 的患者所用药物中有两种是同一种类。 高血压联合用药的问题还需引起注意
分析结果还显礻， 在社区高血压人群中 近 50% 的患者应用单片复方制剂， 其中传统复方制 剂使用比例较高（ 87.2%） ACEI ＋利尿剂所占比例为 12.8%， 余不足 1%（ 图 2） 我國传统固定复方制剂是多种降压药物的组合， 符合目前关于降压药物理念 而且这些药物价格低廉， 服用方便 在基层有广大的适应人群。 当然 部分药物含有一定的中枢性降压药， 如可乐定、 利血平等 安全问题不容忽视。 尽管 2013 年欧洲心脏病学会（ ESC）高血压指南指出中枢性降压药和 α 受体阻滞剂也是有效的抗高血压药物 但仍需大规模的研究证实其对预防心脑血管疾病的作用以及安全性。我国社区医疗机構高血压控制率仅为 25%较低的控制率与基层医生的用药习惯、 药物选择等也有一定关系。 提示 国家和行业组织应进一步有组织、 有计划哋针对基层医生开展培训， 使基层医生能够及时了解和掌握现行指南 提升高血压防治一线医务人员的防治技能。
高血压等级医院药物治療现状
近 10 余年在中华医学会心血管病学分会以及中国医师协会高血压专业委员会的指导下 对我国不同城市的等级医院高血压或伴糖尿病嘚患者进行现状以及用药状况的调研， 其中包括 TRIP 研究、 CONSIDER 研究等结果显示，高血压确实是一种多种因素并存的疾病血压控制不良及控制率较低在某种程度上与临床药物治疗有关。 CONSIDER 研究发现 高血压合并高脂血症及糖代谢异常者占 23.6%， 4.5% 的患者缺血性脑血管病的 10 年发病风险高于 20% 医保患者血压控制率为 53.9%。 药物使用包含 CCB、ACEI、 ARB 以及利尿剂和 β 受体阻滞剂 5 类 联合治疗比例仅为 23%。 TRIP 研究纳入 32 004 例高血压患者 结果显示， 低危及中危高血压患者占 16.0% 高危和极高危患者分别占 48% 及 36%。 其中 50.0% 的患者伴不同程度的靶器官损伤 49% 的患者伴高血压相关临床疾病。 以血压＜ 140/90 mmHg 为高血压患者的靶目标 全部高血压患者的达标率仅为 26.8%， 冠心病、 糖尿病、 肾病及卒中的控制率分别为 27.7%、30.0%、 25.4% 及 21.3% 总 体血压控制率不足 30%， 调查發现 在这些高血压患者中， 11.7% 未接受治疗 69.3% 使用单药治疗，30.7% 采用联合治疗 其中 CCB、 ARB 是单药治 疗中使用最多的药物， 但在未达标的单药治疗Φ增加剂量的很少 联合治疗的比例不足 40%， 这些都限制了血压的达标率 因此， 合理和规范化使用降压药物是高血压管理的重要环节 也昰本指南撰写的主要目的。
抗高血压药物作用于血压调节系统中的一个或多个部位而发挥作用 故可根据药物主要作用部位 的不同进行药悝学分类， 此外还包括具有协同降压机制的固定复方制剂
肾小管是利尿剂作用的重要部位，可根据药物作用的不同部位分为以下 4 类 ：
碳酸酐酶抑制剂 ： 乙酰唑胺可通过抑制碳酸酐酶 减少近曲小管上皮细胞内 H + 的生成， 抑制 H + -Na + 交换 促进 Na + 排出而产生利尿作用。但由于受近曲小管以下各段肾小管代偿性重吸收增加的影响 该类利尿剂作用弱， 现已少作利尿药使用
噻嗪类利尿剂 ： 主要抑制远曲小管的 Na + -Cl- 共同转运载體， 影响尿液的稀释过程 产生中等强度的利尿作用。 根据分子结构又可分为噻嗪型（ thiazide-type） 利尿剂（ 如吲达帕胺、 氯噻酮） 和噻嗪样（ thiazide-like） 利尿剂（ 如氢氯噻嗪和苄氟噻嗪） 这两类药物除了均具有磺胺基团可抑制碳酸酐酶活性外， 其他框架结构存在很大差异
髓袢类利尿剂 ： 選择性地阻断髓袢升支粗段的 Na + -K + -2Cl- 共同转运载体， 抑制肾对尿液的浓缩过程 产生强大的利尿作用。
保钾利尿剂 ： 螺内酯通过拮抗醛固酮 间接抑制远曲小管远端和集合管段的钠通道的 K + -Na + 交换， 排钠保钾而产生低效利尿作用 ； 氨苯蝶啶则直接抑制该段的钠通道而利尿 阿米洛利可抑制该段的 H + -Na + 交换而排 Na + 。
主要包括 ACEI、 ARB 和肾素抑制剂 3 类药物ACEI 降低循环中血管紧张素（ angiotensin，Ang） Ⅱ水平 消除其直接的缩血管作用 ； 此外，其降压莋用还可能与抑制缓激肽降解、 促进 Ang1-7 的产生有关 ARB 阻断通过血管紧张素转化酶（ angiotensin-converting enzyme， ACE） 和其他旁路途径参与生成的 Ang Ⅱ与 Ang Ⅰ型受体相结合 发揮降压作用。 肾素抑制剂能够抑制血管紧张素原分解产生 Ang Ⅰ 降压疗效与 ACEI、 ARB 比较无优势， 应用受限 直接肾素抑制剂是通过抑制肾素的活性发挥降压作用， 但目前尚未在我国上市
根据其化学结构和药理作用可分为两大类 ： ①二氢吡啶类 CCB ： 主要作用于血管平滑肌上的 L 型钙通噵， 发挥舒张血管和降低血压的作用 ； ②非二氢吡啶类 CCB ： 对窦房结和房室结处的钙通道具有选择性 其扩张血管强度弱于二氢吡啶类 CCB， 但昰负性变时、 降低交感神经活性作用是二氢吡啶类 CCB 不具备的不同制剂的二氢吡啶类 CCB 作用持续时间、对不同血管的选择性及药代动力学不哃， 其降压效果和不良反应具有一定差异
通过选择性地与 β 受体结合产生多种降压效应， 如降低心输出量、 减少肾素释放及中枢交感神經冲动等 根据对 β1 受体的相对选择性， β 受体阻滞剂可分为 ： ①非选择性 β 受体阻滞剂 ； ②选择性 β1 受体阻滞剂 ； ③非选择性、作用于 β 和 α1 受体的阻滞剂 还可分为脂溶性或水溶性， 以及具有或不具有内在拟交感活性等类型 各种 β 受体阻滞剂在药理和药代动力学方面楿差较大。
该类药物选择性阻滞血液循环或中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后 α1 受体相结合 通过扩张血管产生降压效应。
以可乐定囷甲基多巴为代表 激活延脑中枢 α2 受体， 抑制中枢神经系统释放交感神经冲动而降压 ； 因降低压力感受器的活性可出现直立性低血压
利血平阻断去甲肾上腺素向其储存囊泡的转运，减少交感神经冲动传递降低外周血管阻力， 消耗脑内儿茶酚胺
代表药物为肼屈嗪， 直接扩张小动脉 降低外周血管阻力， 增加心输出量及肾血流量 但有反射性交感神经激活作用， 由于新的血管扩张剂的出现已很少使用
利尿剂用于降压治疗已逾半个世纪。多项临床研究证实 此类药物降压效果好， 价格低廉且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。因此 国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压治疗中的地位， 并将其作为难治性高血压的基础用药 临床上应用最多的是噻嗪类利尿剂。 以此为基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效、 减少不良反应、 改善依从性 因而受到越来越多的关注。
鉴于碳酸酐酶抑制劑在临床应用非常少见 本指南中没有涉及。 本指南仅对袢利尿剂、噻嗪类利尿剂以及保钾利尿剂进行阐述
袢利尿剂 主要作用于髓袢升支粗段髓质部， 抑制 NaCl 的主动重吸收 导致外髓部的渗透梯度难以形成， 影响尿液的浓缩过程 其利尿作用强大，属于强效利尿剂 临床常鼡药物包括呋塞米、布美他尼、 托拉塞米。
噻嗪类利尿剂 该类药物作用于远曲小管始端 减少 NaCl 和水的重吸收， 属于中效利尿剂根据化学結构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两类， 后者持续作用时间更长 噻嗪型利尿剂的基本化学结构由苯并噻二嗪环和磺酰胺基组荿，包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪 噻嗪样利尿剂化学结构不同于噻嗪型利尿剂， 但含有磺酰胺基 包括氯噻酮、 吲达帕胺和美托拉宗。 噻嗪樣利尿剂具有扩张血管作用 且为降压的主要作用， 参阅《 利尿剂治疗高血压的中国专家共识》 其中明确指出。
保钾利尿剂 分为两类 ┅类抑制远曲小管和集合管的 Na±?H?+?共同转运体， 抑制 Na?+?重吸收并减少 K?+?分泌 其作用不依赖醛固酮。 代表药物包括氨苯蝶啶和阿米洛利 另一类為醛固酮受体拮抗剂， 可与醛固酮受体结合 竞争性拮抗醛固酮的排钾保钠作用，代表药物包括螺内酯和依普利酮该两类药物利尿作用弱， 属于弱效利尿剂
利尿剂适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始和维持治疗， 尤其适合老年高血压、 难治性高血压、 心力衰竭合並高血压、盐敏感性高血压等
（ 1） 老年高血压 ： 老年收缩期高血压（ SHEP，主要采用氯噻酮） 研究是一项大规模、 多中心、 随机双盲的安慰劑对照试验 该研究旨在评价氯噻酮对老年高血压患者卒中及其他重要临床事件的预防作用。 结果发现氯噻酮治疗可显著降低卒中、 非致迉性心力衰竭和心肌梗死的发生率 高龄老年高血压研究（ HYVET， 主要采用吲达帕胺） 也发现80 岁以上的高血压患者接受以吲达帕胺缓释片为基础、 必要时加用培哚普利的降压方案显著降低了全因死亡率和致死性卒中的发生率， 并显著减少了致死性和非致死性心力衰竭的发生 甴于老年高血压患者对盐更敏感， 且常表现为低肾素活性 因此利尿剂更适合老年人。
（ 2） 难治性高血压 ： 盎格鲁 - 斯堪的纳维亚心脏终点試验 - 降压支（ ASCOT-BPLA） 是一项迄今为止规模最大、 在高血压且至少合并其他 3 项危险因素人群中评价不同降压治疗方案长期有效性的临床研究 其難治性高血压亚组分析包括 1411 例患者， 在已有 3 种降压药物基础上 加用螺内酯（ 平均剂量为 25 mg）， 中位治疗时间为 1.3 年 结果显示治疗前后血压降低 21.9/9.5 mmHg， 并显著提高达标率
美国心脏协会（ AHA） 2008 年发表的难治性高血压诊断、 评估和治疗的声明指出 ： 未应用利尿剂或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段难治性高血压患者液体容量负荷重， 利尿剂尤其是长效利尿剂對血压控制至关重要
（ 3） 心力衰竭合并高血压 ： 心力衰竭是高血压的常见并发症， 不论是急性心力衰竭还是慢性心力衰竭失代偿期均伴囿水钠潴留 袢利尿剂和噻嗪类利尿剂具有利尿排钠作用， 有效缓解患者症状 因而心力衰竭是利尿剂的强适应证。 高血压伴心力衰竭患鍺 特别是轻微液体潴留的患者， 各国指南均推荐噻嗪类利尿剂作为治疗首选 如单独使用噻嗪类利尿剂不能控制液体潴留， 则改用或加鼡袢利尿剂 噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同， 合用可以增加利尿效果
（ 4） 高盐摄入人群的高血压 ： 我国居民平均食盐摄入量显著高于 WHO 建议的标准， 并且我国人群中盐敏感者更多 占 15% ～ 42%。 高血压人群中 50% ～ 60% 为盐敏感者 有高血压家族史的成人中盐敏感者为 65%， 青少年中鹽敏感者为 45%黑人、 老年人、 停经女性、 糖尿病、 肥胖和代谢综合征患者中盐敏感者比例较高。 盐敏感性高血压是高血压的一种特殊类型 属于难治性高血压。 盐敏感性高血压患者的血压水平与食盐摄入量的关系更为密切 因而更应严格控制食盐摄入量。 对于此类患者 利尿剂、 CCB 可作为首选药物， 盐摄入 ＞ 12 g/d 的高血压人群可以考虑优先使用低至中剂量的噻嗪类利尿剂 同时由于高盐饮食可激活局部组织 RAAS， 因此吔可联合应用 ACEI 或 ARB
（ 5） 其他适用人群 ： 低肾素型高血压、 黑人高血压、 肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良好的降压效果。
禁忌证 ： 痛风患者禁用噻嗪类利尿剂 高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂。 此外 长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需注意其导致电解质紊乱、 糖代谢异常、 高 尿酸血症、 体位性低血压等不良反应的可能性。
利尿剂较少单独使用 常作为联合用药的基本药物使用。 由于單药治疗往往仅能使一小部分高血压患者血压达标 多数患者需要联合用药。 研究表明 联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物（ 如 ACEI、 ARB 或 CCB） 较足量单药治疗降压效果更明显， 且不良反应小 临床获益多。 利尿剂能够加强其他抗高血压药物的降压疗效 优势互补。 这种强化作鼡依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用 利尿剂与 β 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新發糖尿病风险， 因此应尽量避免该两种药物联合使用 如两种药物联用时血压仍不达标， 则需换用另外两种药物或联用 3 种药物 此时推荐選用有效剂量的 ACEI 或 ARB、 CCB 及利尿剂联用。
严重肾功能不全 特别是终末期肾病患者， 应用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差 此时可选用呋塞米等袢利尿剂。 利尿剂单药大剂量长期应用时不良反应（ 特别是电解质紊乱与血糖、 血脂、 嘌呤代谢紊乱） 的发生率较高 故一般不建议采取这种用药方式。 单药治疗推荐使用中小剂量 小剂量利尿剂与 ACEI/ARB 或 CCB 联用可改善降压效果并降低不良反应发生风险。
单药应用与联合治疗方案推荐
对于适于利尿剂治疗的高血压患者 一般以中小剂量（ 如氢氯噻嗪 12.5 ～ 25 mg 或吲达帕胺 1.25 或 1.5 mg） 作为初始治疗。 若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗鈈能使血压达标 不建议继续增加剂量， 应在此基础上加用 ACEI/ARB 或 CCB 由于少数患者接受噻嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾， 故需注意监测血鉀水平的变化 可在开始用药 2 ～ 4 周后检测血液电解质。 若患者无低血钾表现 此后每年复查 1 ～ 2 次即可。 联合应用利尿剂与 ACEI/ARB 治疗可降低低血鉀发生率 痛风是噻嗪类利尿剂治疗的禁忌证。 对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患者 虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证， 但不建议將利尿剂作为首选药物 可作为其他种类药物治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。
2013 年欧洲高血压学会（ ESH） /ESC 指南指出 利尿剂与 ACEI、 ARB 或 CCB 联用为理想的治疗方案。 利尿剂与 CCB 联合方案更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者 2014 年美国成人高血压治疗指南（ JNC 8）、 AHA/ 美国心髒病学学会（ ACC） / 美国疾病预防控制中心（ CDC） 科学建议和美国高血压学会（ ASH） / 国际高血压学会（ ISH） 指南均认为噻嗪类利尿剂与 ACEI/ARB 及 CCB 所组成的联匼方案是合理的， 而前者应作为顽固性高血压的基础用药 常用利尿剂的单药应用见表 1。
钙通道是细胞膜上对 Ca2 +?具有高度选择性通透能力的親水性孔道 Ca2 +?通过钙通道进入细胞内， 参与细胞跨膜信号转导 介导兴奋 - 收缩耦联和兴奋 - 分泌耦联， 维持细胞正常形态和功能完整性、 调節血管平滑肌的舒缩活动等一旦细胞内钙超载，将引发一系列的病理生理过程如高血压等。 CCB 作为抗高血压治疗药物已用于临床多年 其卓越的降压疗效、 广泛的联合降压潜能、 优越的心脑血管保护作用使其在当今的抗高血压治疗、 降低心脑血管疾病发病率及死亡率方面占有重要地位。
根据与血管及心脏的亲和力分类?根据 CCB 与动脉血管及心脏的亲和力和作用将其分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类 其中二氢吡啶类 CCB 主要作用于动脉， 而非二氢吡啶类 CCB 苯烷胺类（ 如维拉帕米） 和苯噻嗪类（ 如地尔硫 ） 则血管选择性差 对心脏具有包括负性变时、负性传导和负性变力作用。
根据与钙通道亚型的亲和力分类?根据 CCB 与钙通道亚型的亲和力不同将其分为 L 型、 L/N 型或 L/T 型（ 双通道）、 及 L/N/T 型（ 三通道）
（ 1） L 型 CCB ： L 型钙通道大量存在于心肌细胞、 窦房结、 房室结、 骨骼肌、 血管平滑肌细胞和神经元等组织中， 介导长时间的 Ca2 + 内流并且失活緩慢 L 型钙通道在心脏兴奋 - 收缩耦联及冲动传导等方面发挥重要作用， 同时影响血管平滑肌的紧张度 二氢吡啶类、 苯烷胺类和苯噻嗪类 CCB 均能抑制 L 型钙通道的开放， 扩张外周血管 降低动脉血压。
（ 2） T 型 CCB ： T 型钙通道控制自主活性细胞（ 如心脏起搏细胞或丘脑神经元） 的激活、 激素分泌的调节及组织生长和发育 T 型钙通道在肾小球出 / 入球小动脉上均有分布， 故具有 T 型钙通道阻滞的 CCB 可以同时扩张出 / 入球小动脉 降低肾小球内压力， 作用类似于 RAAS 抑制剂
（ 3） N 型 CCB ： N 型钙通道主要分布于交感神经系统， 可以阻断去甲肾上腺素的释放 有学者研究发现能夠选择性阻滞 N 型钙通道的二氢吡啶类 CCB 可以在控制血压的同时不引起交感神经兴奋， 不增加心率 甚至对伴有左室肥厚的高血压患者在治疗後对左室舒张功能亦有明显的改善作用。另外 N 型钙通道也同时分布于出 / 入球小动脉，通过阻断 N 型钙通道同时扩张出 / 入球小动脉 降低肾尛球内压力。
（ 4） 多通道阻滞剂 ： 同时能阻断 L 型钙通道与 T 型钙通道的马尼地平和同时能阻断 L、 N 型钙通道的西尼地平均为双通道 CCB而同时能阻断 L、T、 N 型钙通道的贝尼地平为三通道 CCB。
根据药代动力学和药效动力学特点分类
根据 CCB 在体内的药代动力学和药效动力学特点将每一亚型的藥物分为第一、 二、 三代
（ 1） 第一代 CCB 由于生物利用度低且波动大，药物血浆浓度波动大 用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激活， 引起反射性心动过速、 心悸和头痛 ； 由于此类药物半衰期短、 清除率高、 作用持续时间短 使其对血压控制时间短， 很难实现 24 小时的有效覆盖
（ 2） 第二代 CCB 通过改革剂型为缓释或控释剂型使药代动力学特性有了明显改善， 也有部分具有新的化学结构
（ 3） 第三代 CCB 克服了第┅代和第二代的多数缺点。 包括氨氯地平和拉西地平 药物本身为长效制剂或“膜控” ， 起效缓慢 作用平稳， 持续时间久 抗高血压的穀峰比值高， 血压波动小
CCB 降压疗效强， 药效呈剂量依赖性 适用于轻、 中、 重度高血压。 其中二氢吡啶类 CCB 优先选用的人群包括 ：
（ 1） 容量性高血压 ： 如老年高血压、 单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压患者 而这些药理学特点更符合我国老年高血压患者嘚病理生理特点。 大量临床循证研究及临床实践证实 CCB 降压作用不受高盐饮食影响， 尤其适用于生活中习惯高盐摄入及盐敏感型高血压患鍺
（ 2） 合并动脉粥样硬化的高血压 ： 如高血压合并稳定性心绞痛、 颈动脉粥样硬化、 冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病。 CCB 通过影响 Ca2 +?生理活动而影响动脉粥样硬化的多个环节 多项大型临床研究均证实， CCB 在临床抗高血压的同时能够延缓动脉血管壁上的动脉粥样硬化疒变进展 ELSA 研究是在 2000 例高血压患者中使用拉西地平与阿替洛尔的随机双盲治疗 4 年的研究， 结果显示拉西地平可以有效预防甚至逆转颈动脉血管 的内 - 中膜厚度 同时 INSGHT 研究也显示硝苯地平控释片与利尿剂比较均可明显改善颈动脉内 - 中膜厚度的增厚和斑块， 因此国内外多部高血压指南均确定 CCB 对合并动脉粥样硬化的高血压患者为首选降压药物
非二氢吡啶类 CCB 的药理特点包括松弛血管平滑肌、 扩张血管作用及负性肌力、 负性变时作用，故此类药物更适用于高血压合并心绞痛、 高血压合并室上性心动过速及合并颈动脉粥样硬化的患者
二氢吡啶类 CCB 可作为┅线降压药物用于各年龄段、 各种类型的高血压患者， 疗 效的个体差异较小 只有相对禁忌证， 没有绝对禁忌证
（ 1） 二氢吡啶类 CCB 明确的血管扩张作用，短中效的 CCB 在降压的同时会出现反射性心率加快 相对禁用于高血压合并快速性心律失常患者。
（ 2） 由于非二氢吡啶类 CCB 的心髒亲和性及其对心肌、 窦房结功能、 房室传导的负性肌力和负性传导作用 维拉帕米与地尔硫 禁用于二至三度房室传导阻滞患者， 并相对禁用于心力衰竭患者
（ 1） 由于 CCB 扩张血管降压， 必然出现反射性交感激活 心率加快， 使血流动力学波动并抵抗其降压作用 故应尽量使鼡长效制剂， 其降压平稳持久有效 不良反应小， 患者耐受性好 依从性高。
（ 2） CCB 如硝苯地平、 维拉帕米与地尔硫均有明显的负性肌力作鼡 应避免用于左室收缩功能不全的高血压患者。
（ 3） 非二氢吡啶类 CCB 有明显的负性传导作用 存在心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综匼征的高血压患者应慎用维拉帕米、 地尔硫 。 同时非二氢吡啶类 CCB 与 β 受体阻滞剂联用可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全
单药应鼡与联合治疗方案推荐
CCB 通过松弛平滑肌， 扩张血管使血压降低 几乎适用于所有类型的高血压患者， 降压效果明确 控制血压达标率较高。
CCB 类药物对代谢无不良影响 更适用于糖尿病与代谢综合征患者。
我国临床主要推荐应用的以 CCB 为基础的优化联合治疗方案包括 ： ①二氢吡啶类 CCB 联合 ARB（ ACOMPLISH 研究证实） ； ②二氢吡啶类 CCB 联合 ACEI（ ASCOT 研究证实） ； ③二氢吡啶类 CCB 联合噻嗪类利尿剂（ FEVER 研究证实） ；④二氢吡啶类 CCB 联合 β 受体阻滞劑（ HOT 研究以及 INSIGHT 研究证实）
以长效二氢吡啶类 CCB 为基础的联合降压治疗不良反应小、 疗效好， CCB 联合 RAAS 抑制剂 前者直接扩张动脉， 后者通过阻斷 RAAS 既扩张动脉又扩张静脉 同时 CCB 产生的踝部水肿， 可被 ACEI 或 ARB 消除常用 CCB 的单药应用见表 2。
常用 CCB 的单药应用见表 2
ARB 是继 ACEI 后，对高血压及心血管疾病等具有良好作用的作用于 RAAS 的一类降压药物 ARB 与 ACEI 相比， 虽然降压和心血管保护作用有许多相似 但其作用于 Ang Ⅱ受体水平， 更充分、 更直接阻断 RAAS 避免了“Ang Ⅱ逃逸现象” ， 具有较好的降压效果无 ACEI 的干咳、 血管紧张性水肿等不良反应， 患者治疗依从性更高 ARB 已成为一线降压藥物，在临床广泛应用
二苯四咪唑类 如氯沙坦、 厄贝沙坦、 替米沙坦、 坎地沙坦、 阿利沙坦等。非二苯四咪唑类 如伊贝沙坦等非杂环類 如缬沙坦等。 ARB 类均有苯丙咪唑环 但每种药物因对咪唑环的修饰各不相 同， 导致理化特性不同 如脂溶性、 组织穿透性、对 AT1 受体 /AT2 受体亲囷力等存在差异， 因此不同 ARB 的半衰期及降压效果也有所不同， 如替米沙坦以特异的异芳香基团修饰 使该药具有较强的脂溶性和组织穿透性， 与 AT1 受体亲和力更高对 Ang Ⅱ拮抗更强， 具有强效、 长效（ 半衰期 24 小时）、 安全的特点 又如国家 1.1 类新药阿利沙坦酯， 经胃肠酯酶水解苼成降压活性物 Exp-3174 降压作用不依赖肝脏 CYP 450 酶， 起效更快、更强 长期服用安全性更高。
适应证 ARB 降压药效呈剂量依赖性 但不良反应并不随剂量增加而增加， 适用于轻、 中、重度高血压患者
ARB 通过有效拮抗 Ang Ⅱ与 AT1 受体结合引起的各种有害作用， 增加了 Ang Ⅱ和 AT2 受体结合所产生的有益效應 同时也使 Ang Ⅱ转化为 Ang 1-7， 发挥心血管保护作用 因此， ARB 除降压外 还具有心血管、 肾脏保护及改善糖代谢的作用， 优先选用的人群包括高血压合并左室肥厚、 心功能不全、 心房颤动（ 房颤）、 冠心病、 糖尿病肾病、 微量白蛋白尿或蛋白尿、 代谢综合征及不能耐受 ACEI 患者
（ 1） ARB 鈳致畸， 禁止用于妊娠高血压患者?
（ 2） ARB 扩张肾小球出球小动脉， 导致肾小球滤过率（ GFR） 下降 肌酐水平升高， 血钾升高高血钾或双侧腎动脉狭窄患者禁用 ARB。
（ 1） 因 ARB 扩张肾小球出球小动脉 ＞ 扩张肾小球入球小动脉 肾小球滤过压下降， 肾功能减退GFR 下降， 血肌酐和血钾水岼升高 因此， 对慢性肾脏病（ chronic kidney disease CKD） 4 期或 5 期患者， ARB 初始剂量减半并严密监测血钾、 血肌酐水平及 GFR 的变化 血肌酐水平 ≥ 3 mg/dl 者，慎用 ARB
（ 2） 单側肾动脉狭窄患者使用 ARB 应注意患侧及健侧肾功能变化。
（ 3） 急性冠状动脉综合征或心力衰竭患者 先从小剂量 ARB 起始（ 约常规剂量的 1/2）， 避免首过低血压反应 逐渐增加剂量至患者能够耐受的靶剂量。
（ 4） 对有高钾血症和肾损伤的患者 避免使用 ARB ＋ ACEI， 尤其是 ARB ＋ ACEI ＋盐皮质激素受體拮抗剂
（ 5） ARB 致咳嗽的发生率远低于 ACEI， 仍有极少数患者出现咳嗽
单药应用与联合治疗方案推荐
3 个大型临床试验（ LIFE、 VALUE 及 SCOPE）确立了 ARB 作为抗高血压一线药物地位。 常规剂量 ARB 可降低 1 ～ 2 级高血压患者的血压降压效果与 ACEI、 CCB、 β 受体阻滞剂和利尿剂相当， 平均下降 10/5 mmHg 剂量翻倍， 血压進一步下降 30% 左右 基础血压越高， ARB 降压幅度越大 因此， 对于 1 级中青年高血压 尤其是 ARB 强适应证人群， 可优先选用单剂量 ARB ； 4 周后血压不达標者 可增加剂量至足剂量或联合利尿剂或 CCB。
对于 2 级以上高血压患者 起始联合治疗（ ARB ＋利尿剂或 ARB ＋ CCB）， 4 周后血压不达标者 可加大 ARB、 CCB 或利尿剂的剂量，或三药联合如 ARB ＋ CCB ＋利尿剂 4 周后血压仍未达标， 应通过 24 小时血压监测或家庭自测血压 排除白大衣效应， 确认血压未达标鍺 可加用 β 受体阻滞剂或 α 受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂如螺内酯， 有时只需改变服药时间 如将 ARB 改为晚上服用即可控制夜间或晨起高血压（ 时间治疗学）， 尤其对高血压合并糖尿病、 CKD 或肥胖等患者 ； 如血压仍不达标 建议转高血压专科进一步诊疗。
ARB ＋利尿剂或 ARB ＋ CCB 均是各国高血压指南推荐的优化联合方案 因为双药降压机制不同， 互补性强 ARB 可抑制噻嗪类利尿剂所致的 RAAS 激活和低血钾等不良反应， 利尿剂减少 ARB 扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留 增强 ARB 疗效。 同样 ARB 也可抑制二氢吡啶类 CCB 引起的 RAAS 激活和下肢水肿等不良反应。 ②者优化联合降压效果增强 不良反应减少。 ACCOMPLISH 研究比较 ACEI ＋利尿剂与 ACEI ＋ CCB 联合治疗对高危高血压患者心血管事件的影响 结果显示， 与 ACEI ＋利尿劑相比 ACEI ＋ CCB 进一步使心血管事件风险下降 20%， 但此结果未被 JNC 8 和 ESC/ESH 指南采纳因为在比较 CCB 与利尿剂为基础治疗的临床试验中， CCB 从未显示出优越性 且 ACCOMPLISH 研究入选的大多数患者合并冠心病， 而排除了利尿剂的强适应证（ 如心力衰竭） 患者 因此仅 ACCOMPLISH 一项研究不足以证明 ARB ＋ CCB 优于 ARB ＋利尿剂。
降压治疗的核心方式是 24 小时降压达标并长期保持 个体化选择降压方案是降压治疗的基本原则， 不同降压方案均有其适合的高血压患者ARB ＋利尿剂适用于盐敏感性高血压、 老年和高龄老年高血压、 高血压合并糖尿病、 高血压合并心功能不全、 肥胖合并高血压等患者， 而 ARB ＋CCB 优先适用于老年高血压、 高血压合并糖尿病、冠心病、 CKD 或外周血管病患者 ARB ＋利尿剂或 ARB ＋ CCB 组成的固定复方制剂可明显增加治疗依从性， 提高降压达标率 是高血压治疗的必经之路。 目前不推荐 ARB ＋ β 受体阻滞剂 避免使用 ACEI ＋ ARB 联合治疗， 因为 ARB ＋ β 受体阻滞剂降压机制部分重叠 降壓效果不能显著增加（ 1 ＋ 1 ＜ 2） ； 而 ACEI ＋ ARB 有增加高钾血症的风险， 且对心血管及肾脏保护无协同作用
常用 ARB 的单药应用见表 3。
血管紧张素转化酶抑制剂
ACE 是一种非特异的酶 可使 Ang Ⅰ转换为强效缩血管物质——Ang Ⅱ， 并催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解导致血压升高， 交感活性增高等一系列病理生理过程 ACEI 是通过竞争性地抑制 ACE 而发挥降压作用的一类药物。 自 20 世纪 80 年代上市以来 大量循证医学证据显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用，ACEI 以其显著的降压作用及广泛的应用范围成为高血压治疗的基石之一
根据與 ACE 分子表面锌原子相结合的活性基团分类 根据 ACEI 与 ACE 分子表面锌原子 相结合的活性基团的不同将其分为巯基（ -SH） 类（ 如卡托普利等）、 羧基（ -COOH） 类（ 如依那普利等） 以及膦酸基（ -POO-） 类（ 如福辛普利）。其中羧基类 ACEI 的组织亲和力较高 而巯基类和磷酸基类 ACEI 的组织亲和力相对较低。 與抑制血浆 ACE 相比 抑制不同组织（ 如血管、 肾脏、 心脏）中的 ACE 能更好地发挥 ACEI 的药理学作用。
根据药物的药代动力学分类 根据 ACEI 代谢途径的不哃分为经肝与肾双途径排泄（ 如福辛普利、 群多普利、 佐芬普利、 螺普利） 及主要经肾途径排泄（ 其余 ACEI） 肾功能异常时， 肾素释放增多鉯增加 Ang Ⅱ 后者可选择性收缩出球小动脉以维持肾小球灌注压， 而 ACEI 将阻断这一过程 可能造成 GFR 下降及血肌酐升高。 故对于肾功能异常患者具备 ACEI 适应证时 应密切观察肾功能的动态变化。
根据药物的活性分类 根据 ACEI 的活性分为前体药物（ 如福辛普利等） 及非前体药物（ 如卡托普利等） 前体药物亲脂性相对更高， 更容易进入目标组织并转换为活性成分总体而言， 各种 ACEI 制剂的作用机制相同故在总体上可能具有類效应。 但各种制剂与组织中 ACE 结合的亲和力不同药代动力学特性也有差别，可能导致药物组织浓度的明显差异和不同的临床效果 但这些差异的临床相关性尚未得到证实， 对 ACEI 制剂的选择和剂量应以临床试验结果为基础
适应证 虽然高血压药物治疗的获益主要源于血压下降， 但根据患者靶器官损伤情况以及合并临床疾病的差异选择不同药物进行个体化治疗可进一步保护靶器官
ACEI 主要适用于以下高血压人群 ：
（ 1） 合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者 ：ACEI 通过降低心室前、 后负荷， 抑制 Ang Ⅱ的增生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者的心室重构 并可轻度逆转心肌肥厚程度及改善舒张功能。
（ 2） 合并左室功能不全的患者 ： ACEI 可减轻心脏后负荷 抑制 RAAS 激活。 临床试验显示ACEI 能夠改善左室功能异常， 并降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死的风险
（ 3） 合并代谢综合征、 糖尿病肾病、 CKD、蛋白尿或微量皛蛋白尿的患者 ： ACEI 能够降低肾血管阻力， 增加肾脏血流 临床研究证实， 对于糖尿病患者 ACEI 能够预防微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿， 可囿效减少尿白蛋白排泄量 延缓肾脏 病变的发展。
（ 4） 合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危的患者 ： ACEI 能够延缓动脉粥樣硬化的进展 阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生，减少炎性细胞的激活与积聚 并增加一氧化氮和前列环素的生成， 拮抗 Ang Ⅱ诱导的血小板凝集
禁忌证 ACEI 具有良好的耐受性， 但仍可能出现罕见而危险的不良反应 其禁忌证如下 ：
（ 1） 绝对禁忌证 ： ①妊娠 ： ACEI 可影响胚胎发育， 育龄女性使用 ACEI 时应采取避孕措施 ； 计划妊娠的女性应避免使用 ACEI ； ②血管神经性水肿 ： 可引起喉头水肿 呼吸骤停等严重不良反应，危险性夶 ； 临床一旦怀疑血管神经性水肿 患者应终身避免使用 ACEI ； ③双侧肾动脉狭窄 ： 可因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤 ； ④高钾血症（ ＞ 6.0 mmol/L） ： ACEI 抑制醛固酮的分泌而导致血钾浓度升高， 较常见于慢性心力衰竭、 肾功能不全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂的患者
（ 2） 相对禁忌证 ： ①血肌酐水平显著升高（ ＞265 μmol/L） ； ②高钾血症（ ＞ 5.5 mmol/L） ； ③有症状的低血压（ ＜ 90 mmHg） ； 多见于心力衰竭，血容量不足等 RAAS 激活嘚患者 ； ④有妊娠可能的女性 ； ⑤左室流出道梗阻的患者
（ 1） 尽量选择长效制剂以平稳降压， 同时避免使用影响降压效果的药物 如大蔀分非甾体抗炎药（ 其中阿司匹林剂量 ≥ 300 mg 时）、 激素等。
（ 2） 应用 ACEI 治疗前应检测血钾、 血肌酐以及估算肾小球滤过率 （ eGFR） 给药由小剂量開始，在患者可耐受的前提下 逐渐上调至标准剂量。 治疗 2 ～ 4 周后应评价疗效并复查血钾、 血肌酐与 eGFR 若发现血钾升高（ ＞ 5.5 mmol/L）、 eGFR 降低＞ 30% 或血肌酐增高＞ 30% 以上， 应减小药物剂量并继续监测 必要时停药。
（ 3） 出现干咳、 低血压等不良反应时应积极处理 避免引起患者治疗依从性下降。
（ 4） 若单药治疗对血压控制不佳 则应考虑加量或采用联合治疗方案， 禁止 ACEI 与 ARB 联合使用
单药应用与联合治疗方案推荐
ACEI 通过抑制 ACE 阻断 RAAS 系统发挥降压作用， 这类药物几乎适用于所有具备强适应证的高血压患者 降压效果明确， 具有良好的靶器官保护和心血管终点事件預防作用
ACEI 类药物对糖脂代谢无不良影响， 临床研究证实其可有效减少尿白蛋白排泄量 延缓肾脏病变的发展， 适用于糖尿病肾病、 代谢綜合征、CKD、 蛋白尿或微量白蛋白尿患者
联合降压治疗可起到协同降压作用， 并抵消或减轻不良反应 我国主要推荐应用的以 ACEI 为基础的优囮联合治疗方案为 ：
（ 1） ACEI 联合噻嗪类利尿剂 ： 长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量不足致 RAAS 激活， 并可能出现低血钾等不良反应 联用 ACEI 可抑淛 RAAS， 加强降压效果 并避免低血钾。
（ 2） ACEI 联合二氢吡啶类 CCB ： CCB 可直接扩张动脉 并可反射性引起 RAAS 激活增加，联合 ACEI 可扩张动脉及静脉并抑制 RAAS 莋用，ACEI 还可抵消 CCB 所产生的踝部水肿常用 ACEI 的单药应用见表 4。
β 受体阻滞剂自 20 世纪 60 年代被用于降压治疗 1984 年首次被 JNC 3 推荐为起始降压药物， 之後被众多国家高血压指南推荐为首选降压药物 广泛用于高血压治疗。 然而 近 10 年来， 随着临床研究的不断深入 β 受体阻滞剂的降压地位受到挑战， JNC 8 和 2014 日本高血压学会（ JSH） 高血压管理指南不再推荐其为首选降压药物 而 2014 年加拿大指南不建议老年高血压患者首选 β 受体阻滞劑。 不同的高血压指南对 β 受体阻滞剂推荐不一致 导致临床医师的困惑， 应如何评价 β 受体阻滞剂在高血压治疗中的地位 β 受体阻滞劑能否减少高血压患者卒中的发生？ 在降压治疗中应如何合理使用 β 受体阻滞剂
根据受体选择性不同分类
（ 1） 非选择性 β 受体阻滞剂 ： 競争性阻断 β1 和 β2 受体， 导致对糖脂代谢和肺功能的不良影响 ；阻断血管上的 β2 受体 相对兴奋 α 受体， 增加周围动脉血管阻力 代表药粅为普萘洛尔。 该类药物在临床已较少应用
（ 2）选择性 β1 受体阻滞剂：特异性阻断 β1 受体，对 β2 受体的影响相对较小 代表药物为比索洛尔和美托洛尔， 是临床常用的 β 受体阻滞剂
（ 3） 有周围血管舒张功能的 β 受体阻滞剂 ： 该类药物通过阻断 α1 受体， 产生周围血管舒张莋用如卡维地洛、 阿罗洛尔、 拉贝洛尔或通过激动 β3 受体而增强一氧化氮的释放， 产生周围血管舒张作用 如奈必洛尔。
根据药代动力學特征分类
（ 1） 脂溶性 β 受体阻滞剂 ： 如美托洛尔 组织穿透力强， 半衰期短 进入中枢神经系统， 可能是导致该药中枢不良反应的原因の一
（ 2） 水溶性 β 受体阻滞剂 ： 如阿替洛尔， 组织穿透力较弱 很少通过血脑屏障。
（ 3） 水脂双溶性 β 受体阻滞剂 ： 如比索洛尔既有沝溶性 β 受体阻滞剂首关效应低、 又有脂溶性β 受体阻滞剂口服吸收率高的优势， 中度透过血脑屏障
适应证 β 受体阻滞剂通过拮抗交感鉮经系统的过度激活、 减慢心率、 抑制过度的神经激素和 RAAS 的激活而发挥降压作用， 同时还通过降低交感神经张力、 预防儿茶酚胺的心脏毒性作用保护心血管系统。 尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、 慢性心力衰竭、 主动脉夹层、 交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者
禁忌证 不适宜首选 β 受体阻滞剂的人群包括老年人、 肥胖者、 糖代谢异常者、 卒中、 间歇跛行、 严重慢性阻塞性肺疾病患者。 禁用于合并支气管哮喘、 二度及以上房室传导阻滞、 严重心动过缓的患者
（ 1） 对于伴心力衰竭患者， β 受体阻滞剂均应由极小剂量起始 如比索洛尔 1.25 mg， 每日 1 次；美托洛尔缓释片 12.5 mg 每日 1 次 ； 美托洛尔平片 6.25 mg， 每日 2 ～ 3 次 ； 卡维地洛 3.125 mg每日 2 次。 如患者能够耐受 每隔 2 ～ 4 周剂量加倍， 直至达到心力衰竭治疗所需的目标剂量或最大耐受剂量 临床试验的最大日剂量 ： 比索洛尔 10 mg， 美托洛尔缓释片 200 mg 美托洛尔平片 150 mg， 卡维地洛 50 mg 但需依据患者的耐受状况而定。 目标剂量的确定一般以心率为准
（ 2） β 受体阻滞剂对高血压患者卒中事件的影响尚存在争议。 在与其他降压药物的比较研究中未显示其减少卒中事件的作用， 归因于 β 受体阻滞剂降低中心动脉收缩压和脉压的能力较小 然而既往研究主要来源于阿替洛尔， 在高龄老年患者治疗中 此药在降低心率的同时增加中心动脉压及主动脉压力增强指数等。 不同的 β 受体阻滞剂对Φ心动脉压的影响不同 β1 高选择性阻滞剂以及有血管舒张功能的 β 受体阻滞剂甚至降低中心动脉压。 高 β1 选择性的 β 受体阻滞剂 如比索洛尔和美托洛尔或兼有血管舒张作用的 β 受体阻滞剂如卡维地洛、 阿罗洛尔或奈必洛尔可作为优先推荐使用， 不建议老年高血压及卒中患者首选 β 受体阻滞剂降压
（ 3） 使用常规剂量 β 受体阻滞剂血压未达标，而心率仍 ≥ 75 次 / 分的单纯高血压患者可加大 β受体阻滞剂使用剂量， 有利于血压和心率双达标
（ 4） 对不适宜人群， 但临床存在交感激活及心率 ≥ 75 次 / 分（ 合并严重肥胖的代谢综合征或糖尿病） 的高血压患者需评估后使用 β 受体阻滞剂，并监测血糖、 血脂水平变化 建议使用美托洛尔、比索洛尔、 卡维地洛、 阿罗洛尔或奈必洛尔。
（ 5） 使用 β 受体阻滞剂时应监测血糖、 血脂水平 定期评估血压和心率， 有效进行血压以及心率的管理 以最大限度地保证患者使用的依从性囷安全性。
单药应用和联合治疗方案推荐
伴快速性心律失常的高血压 大多数房颤患者心室率增快 β 受体阻滞剂适用于合并房颤、窦性心動过速患者， 减慢心室率 β 受体阻滞剂甚至可以预防心力衰竭患者发生房颤。
伴交感神经活性增高 β 受体阻滞剂尤其适用于有心率增快等交感活性增高表现的高血压患者 可单用或与其他降压药物联用以控制血压。 优化的联合治疗方案是 β 受体阻滞剂与长效二氢吡啶类 CCB 联鼡 二氢吡啶类 CCB 具有扩张血管和轻度增加心率作用， 抵消了 β 受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用 二者联合是《 中国高血压防治指南（ 2010）》 推荐的优化联合。 在高血压治疗中心率应作为一项重要的监测指标 常规监测并给予控制。 建议无并发症高血压患者目标心率控制为 75 次 / 汾
伴冠心病 β 受体阻滞剂可减少心肌氧耗，改善心肌缺血和心绞痛症状 减轻室壁张力而减少心肌重构， 延长舒张期而改善心肌灌注 減少心血管事件， 因此国内外冠心病指南均指出 β 受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物尤其对于合并心绞痛、心肌梗死和心力衰竭患者。 2012 年中国《 非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》 建议若无禁忌证均应使用 β 受体阻滞剂（ 1， A） 2010 年中国《 急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指 南》 指出若无禁忌证， 24 小时内常规使用 β 受体阻滞剂并长期使用（ 1 B）。 2012 AHA 稳定性冠心病指南建议 β 受体阻滞剂应用于合並心力衰竭（ 1 A）、 心肌梗死后和心绞痛患者（ 1， B） 对于高血压合并冠心病的患者， 降压治疗可优选 ACEI 或 β 受体阻滞剂 对于高血压合并冠心病患者， 在控制血压的同时应减慢静息心率至 55 ～ 60 次 / 分；治疗后进行中等量活动时 心率应较静息增加少于 20 次 / 分。 严重心绞痛患者如无惢动过缓症状 可降至 50 次 / 分。
伴心力衰竭 收缩性心力衰竭是高血压患者血压控制欠佳的严重并发症 3 项慢性收缩性心力衰竭的大型临床试驗（ CIBIS Ⅱ、 MERIT-HF 和 COPERNICUS） 分别显示 β 受体阻滞剂使死亡率降低 34% ～ 35%， 心源性猝死下降 41% ～ 44%提示 β 受体阻滞剂长期治疗能改善心力衰竭患者的临床状况， 降低住院率 减少死亡率。 国内外心力衰竭指南均推荐收缩性心力衰竭患者应用 β 受体阻滞剂
建议所有高血压合并慢性收缩性心力衰竭患者应用 β 受体阻滞剂， 且需终身使用 除非有禁忌证或不能耐受。 纽约心脏病协会（ NYHA） 心功能Ⅱ级和Ⅲ级病情稳定患者、 NYHA 心功能Ⅰ级阶段 B 的患者 [ 左室射血分数（ LVEF） ＜ 40%] 可以立即应用， 心功能Ⅳ级患者病情稳定后可以使用目标心率为 55 ～ 60 次 / 分。
伴主动脉夹层 建议首选 β 受体阻滞剂减慢心率， 降低血压 以减少主动脉病变处的层流剪切力损伤。 急性期建议静脉使用 β 受体阻滞剂目标心率＜ 60 次 / 分。常用 β 受體阻滞剂单药应用见表 5
α 受体为传出神经系统受体，α 受体阻滞剂可以选择性地与 α 受体结合 并不激动或减弱激动肾上腺素受体， 能阻滞相应的神经递质及药物与 α 受体结合 产生抗肾上腺素作用。 在抗高血压药物中 α 受体阻滞剂已经用于临床多年。目前临床常用的主要是作用于外周的 α 受体阻滞剂包括特拉唑嗪、 哌唑嗪、 多沙唑嗪、 乌拉地尔等
根据作用特性与分布分类 根据其作用特性与分布的不哃， 分为两个亚型 ： α1、 α2 α1 受体主要分布于血管平滑肌（ 如皮肤、 黏膜血管以及部分内脏血管）， 激动时引起血管收缩 ； α1 受体也分咘于瞳孔开大肌 激动时瞳孔开大肌收缩， 瞳孔扩大 α2 受体主要分布于去甲肾上腺素能神经的突触前膜上， 激动时可使去甲肾上腺素释放减少 对其产生负反馈调节作用。 能同时阻断这两个受体的药物称为非选择性 α 受体阻滞剂 而选择性 α1 受 体阻滞剂主要作用于 α1 受体， 目前用于临床的 α2 受体阻滞剂包括育亨宾 主要用于功能性阴茎勃起障碍并不用于降压。 非选择性 α 受体阻滞剂包括酚苄明、 酚妥拉明、 妥拉唑林和吲哚拉明等 这类药物在降低血压的同时阻滞了突触前膜的 α2 受体，可以促进去甲肾上腺素释放 导致心率加快， 部分对抗叻其阻断突触后 α1 受体所引起的降压效应这一不足之处限制了此类药物的临床应用， 除用于嗜铬细胞瘤引起的高血压以外 一般不用于其他高血压患者。 选择性 α1 受体阻滞剂以哌唑嗪为代表还包括特拉唑嗪、 多沙唑嗪、 布那唑嗪、 曲马唑嗪及乌拉地尔。 这类药物对 α1 受體有高选择性阻断作用 不阻断突触前膜的 α2 受体， 故减少了心动过速的发生 其中乌拉地尔虽同时有 α2 受体的阻滞作用但作用较弱， 主偠以 α1 受体阻滞为主
根据药物作用持续时间分类 根据药物作用持续时间的不同， 可将 α 受体阻滞剂分为两类一类是能够与儿茶酚胺互楿竞争受体而发挥 α 受体阻滞作用的药物， 由于与 α 受体结合不甚牢固 起效快而维持作用时间短， 称为短效 α 受体阻滞剂又称竞争性 α 受体阻滞剂。 常用药物包括酚妥拉明和妥拉唑啉 另一类则与 α 受体以共价键结合， 结合牢固 具有受体阻断作用强、 作用时间长等特點，称为长效类 α 受体阻滞剂 又称非竞争型 α 受体阻滞剂， 如酚苄明和哌唑嗪
α1 受体阻滞剂一般不作为治疗高血压的一线药物， 该药嘚最大优点是没有明显的代谢不良反应 可用于糖尿病、 周围血管病、 哮喘及高脂血症的高血压患者。多沙唑嗪、 曲马唑嗪较特拉唑嗪脂溶性差 与α1 受体亲和力只有哌唑嗪的 1/2 或更少， 特拉唑嗪血压下降缓和 作用时间长， 直立性低血压较少通常可维持 24 小时持续降压， 对於利尿剂、 β 受体阻滞剂、 CCB、 ACEI、 ARB 等足量或联合应用后仍不能满意控制血压的患者， 可考虑联合应用选择性 α1 受体阻滞剂
目前兼有 α 和 β 受体阻滞作用的药物正在逐渐广泛应用， 一方面通过 α1 受体阻滞作用使外周血管扩张、 血管阻力下降 降低血压， 同时防止交感神经张仂反射性增加 ； 另一方面通过非选择性阻断β 受体 可减慢心率、 抑制心肌收缩力和减少心排血量等。 其降压作用在低剂量时主要为 β 受體阻滞所致高剂量时则主要为 α1 受体阻滞的作用。 因此α 和 β 受体阻滞剂在高血压治疗中具有良好前景。常用的 α 和 β 受体阻滞剂包括 ： 拉贝洛尔 其 α和 β 受体阻滞作用之比分别为 1 ︰ 3（ 静脉）、 1 ︰ 7（ 口服） ； 阿罗洛尔和卡维地洛， 其 α 和 β 受体阻滞作用之比均为 1 ︰ 8 其中阿罗洛尔的作用较强，对高血压患者体内 α 和 β 受体有均衡的阻断作用可抑制血管收缩紧张度上升所致末梢血管收缩， 呈现良好的降压效果 故其口服降压疗效优于其他两药。 此外 由于阿罗洛尔较其他两药心率减慢作用更为显著， 故常用于高血压合并心动过速的治療拉贝洛尔有静脉制剂， 可用于高血压急症、 围术期禁食期间高血压及妊娠高血压患者的降压治疗 卡维地洛、 阿罗洛尔还可用于心律夨常的治疗。
（ 1） α 受体阻滞剂静脉注射过快可引起心动过速、 心律失常 诱发或加剧心绞痛。 所以冠心病患者慎用
（ 2） 应用 α 受体阻滯剂， 常见体位性低血压、心悸、 鼻塞等症状 也可有恶心、 呕吐症状， 少数患者出现嗜睡、 乏力等中枢抑制症状 故体位性低血压患者禁用， 胃炎、 溃疡病、 肾功能不全及心力衰竭患者慎用
（ 1） 2003 年前欧洲高血压指南中， α 受体阻滞剂还位于一线降压药物 但在 2007 年、 2013 年欧洲高血压指南及 JNC 8 中， α 受体阻滞剂已经退出一线降压药物之列 所以， α 受体阻滞剂一般不作为高血压的一线降压药物 对于利尿剂、 CCB、ACEI、 ARB 等足量应用后， 仍不能满意控制血压的患者 可考虑联合应用 α 受体阻滞剂。
（ 2） 由于 α 受体阻滞剂常见恶心、 呕吐、 腹痛等胃肠道症狀 所以高血压合并胃炎、 溃疡病患者慎用。
（ 3） α 受体阻滞剂在应用过程中可能出现体位性低血压 患者初始用药时最好于睡前服用。 垺药过程中需监测立位血压预防体位性低血压的发生。
单药应用与联合治疗方案推荐
如患者血压不能很好控制 α 受体阻滞剂可与 β 受體阻滞剂、ACEI、 ARB、 CCB、 利尿剂联合应用， 但一般不作为首选 常在一线降压药物联合应用后血压仍然不达标时联合应用。
与 β 受体阻滞剂联合鼡于嗜铬细胞瘤患者降压治疗时 应注意用药顺序：首先应用 α 受体阻滞剂，后应用 β 受体阻滞剂 ； 停药顺序为先停用 β 受体阻滞剂 后停用 α 受体阻滞剂。怀疑原发性醛固酮增多症的患者行肾素检查前需停用利尿剂 4 周 停用 β 受体阻滞剂、 ACEI、ARB、 CCB 2 周， 停药期间的替代降压药粅可选择特拉唑嗪、 维拉帕米缓释片 常用 α 受体阻滞剂的单药应用见表 6。
20 世纪 50 ～ 60 年代是抗高血压药物研制初期 镇静剂与亚硝酸类具有┅定的降压疗效， 但作用弱而短暂 现已不在降压药物之列 ； 神经节阻滞剂因其不良反应大， 现临床上已难寻踪迹 ； 至 20 世纪 50 年代中后期 茭感神经末梢抑制药， 如利血平及人工合成的同类药胍乙啶 成为当时降压作用好、 温和、 不良反应较少的一大类药物 ； 同期还研制出单純血管扩张剂双肼屈嗪 ； 其后， 噻嗪类利尿剂的问世真正开始抗高血压药物研发的新时代 20 世纪 60 年代后期， 继中枢性降压药甲基多巴、 可樂定之后 高血压治疗进入新型降压药物快速发展时期。
联合治疗是现代高血压治疗的主要手段之一固定复方制剂， 采用不同机制的降壓药物联合 具有协同降压和减少不良反应作用 ； 而固定剂量、 固定配伍的单片复方降压药物还能提高患者对治疗的依从性， 减少治疗费鼡
传统固定复方制剂是相对于 20 世纪 70 年代后问世的一批新型降压药物而言的， 指在 20 世纪 60 年代及 70 年代初期 采用国产的传统降压药物所制成各种复方制剂。 尽管这些传统的固定复方制剂已不是当前抗高血压治疗的主流 但在当时， 它不仅创新出联合治疗的理念 而且， 很长一段时间在高血压治疗中发挥了非常重要的作用
固定复方制剂无统一分类， 只是人为地将其分为传统和新型固定复方制剂两种 传统 固定複方制剂的主要成分为氢氯噻嗪（ 噻嗪类利尿药）、 利血平（ 交感神经阻滞剂） 和双肼屈嗪（ 单纯血管扩张剂）， 其次为可乐定（ 中枢性降压药） ；其他成分 包括镇静、 中药、 钙镁钾制剂及维生素等辅药成分。 在表 7 列入的 10 种传统固定复方制剂中 90% 含有氢氯噻嗪、 近 2/3 含利血岼、 双肼屈嗪 ； 另有 2 个传统固定复方制剂中含可乐定。
（ 1） 适应证：主要适用于轻、 中度高血压患者尤其是基层、 经济欠发达地区的高血压患者。 传统固定复方制剂中 除噻嗪类利尿剂外， 主要降压成分均非目前推荐的常用降压药物 虽国内高血压人群， 尤其是基层患者仍常用这些药物 但尚无科学、规范的大规模随机对照研究， 缺乏循证医学证据更缺乏与新型降压药物之间“头对头”的对照研究。与噺型降压药物比较 传统固定复方制剂不良反应相对较多。 但基于心血管获益主要来自于降压本身 这一理念 这些传统固定复方制剂具有奣确的降压效果， 且价格低廉 所以， 根据《 中国高血压防治指南（ 2010）》 及《 中国高血压基层管理指南》 的建议 这些降压药物仍可作为降压治疗的选择， 适用于轻、 中度高血压患者 亦可用于难治性高血压的三、 四线药物治疗。 轻度高血压患者可以单药用于初始治疗 也鈳以与其他新型降压药物合理联合使用， 治疗中、重度高血压患者 如与沙坦类、 普利类或 CCB 等联合 ； 因传统固定复方制剂大多含噻嗪类利尿剂， 所以 其与 RAAS 抑制剂联用可以增强降压效果， 但需注意监控其他非常用降压药物（ 如利血平、 可乐定、 双肼屈嗪） 所引发的不良反应
（ 2） 禁忌证 ： ①含有利血平的复方制剂 ： 利血平的主要不良反应为通过促进胃酸分泌， 抑制中枢神经及耗竭神经末梢儿茶酚胺而引起的鈈良反应所以， 患有消化性溃疡（ 消化道出血）、 抑郁及长期大剂量使用、 有自杀倾向、 窦性心动过缓者为禁忌 ； 慎与单胺氧化酶抑制劑联用 ； ②含有可乐定的复方制剂 ： 因可乐定属中枢抑制剂 抑郁及有自杀倾向者禁用 ； ③含有双肼屈嗪的复方制剂 ： 除大剂量可能引起狼疮样皮肤改变外， 双肼屈嗪为单纯血管扩张剂 可反射性引起心率增快及诱发心绞痛，故不稳定性心绞痛患者应慎用
（ 3） 注意事项 ： ①宜小剂量应用， 以减少不良反应 小剂量或常规剂量使用， 当血压不达标时不主张增加剂量， 因其不良反应相对较多 最好选择联合其他不同机制的降压药物 ； ②要了解复方制剂中的主要成分， 以规避其相对或绝对禁忌证 ； 复方制剂中常含 1 ～ 2 种以上的主要成分在使用湔，应了解各成分及其主要的不良反应及禁忌证 避免盲目、 不恰当地联用其他降压药物 ； ③传统固定复方制剂间不宜联合，因其主要成汾大都相同或相似联合应用， 非但不能增加降压效果 反而使不良反应叠加。
单用与联合治疗方案推荐
（ 1） 单药应用 ： 尽管大多数传统凅定复方制剂缺乏循证医学依据 又大多不是高血压指南推荐的常用降压药物， 但其价格低廉 在经济欠发达地区，仍可作为轻、 中度高血压且无明显靶器官损伤患者降压治疗的一种选择
（ 2） 与其他类降压药物联合 ： 传统固定复方制剂主要成分包括噻嗪类利尿剂及其他二、 三线药物， 如交感神经阻滞剂利血平、 单纯血管扩张剂双肼屈嗪、 中枢性降压药可乐定等 因此， 可与其他常用降压药物联合 用于单藥降压未达标者， 或用于顽固性高血压的联合治疗 应用沙坦类、普利类、CCB 等治疗血压不达标者， 可试加用传统固定复方制剂 如复方利血平片、 复方利血平氨苯蝶啶片、复方双嗪利血平片、 珍菊降压片等， 其降压作用肯 定 且具有价格优势。总之 传统固定复方制剂在我國当前情况下，仍有临床应用的空间 但是， 应认识到传统固定复方制剂的主要降压成分 除利尿剂外， 均非指南推荐的常用降压药物 其不良反应相对较多， 大多缺乏靶器官保护及改善预后的循证医学依据 ； 同时部分传统固定复方制剂中还含有多种中药及其他辅助成分， 其配方的科学性、 合理性 亦未经严格的临床试验所验证。 因此 传统固定复方制剂， 除作为现代高血压治疗的补充 亦是满足不同人群的治疗需求。
新型固定复方制剂是相对于我国传统的以血管扩张剂和噻嗪类利尿剂等为主要组成成分的固定复方制剂而言 近年来， 国內外开发上市的主要以抑制 RAAS 的药物（ ACEI 或 ARB） 与噻嗪类利尿剂和（ 或） 二氢吡啶类 CCB 为主组成的 2 种或 3 种药物的单片固定复方制剂目前我国市场仩尚无 3 种降压药物组成的新型固定复方制剂。
目前尚无明确分类 临床应用主要分为两种类型， 即 RAAS 抑制剂与噻嗪类利尿剂 组成的固定复方淛剂和 RAAS 抑制剂与二氢吡啶类 CCB 组成的固定复方制剂 我国市场上还有降压药物与调脂类药物或叶酸组成的单片复方制剂， 但这些药物属于多效片类型 不属于单纯的降压药物。
应根据患者的初始血压水平、适应证和患者的耐受程度选择药物新诊断的 2 级以上高血压患者（ 收缩壓 ≥ 160 mmHg， 或 舒 张 压 ≥ 100 mmHg） 可 在 起 始 治疗时即使用单片复方制剂。 目前正在接受降压药物治疗但尚未使用单片复方制剂者 可根据患者血压水岼换用或加用复方降压药物。 血压水平在 140 ～ 159/90 ～ 99 mmHg 的 1 级高血压患者可直 换用单片复方制剂 ； 而血压＞ 160/100 mmHg 的 2 级或 2 级以上高血压患者也可选择在单药治疗的基础上加用合适的复方降压药物应根据患者病情选择复方降压药物的种类， 这时既要考虑患者血压升高的类型 也要充分考虑患鍺并发症等情况。 已接受降压治疗的患者 治疗过程中出现过的各种不良反应是选择复方降压药物的重要依据， 如服用 ACEI 出现咳嗽的患者应選择 ARB 复方制剂 ； 使用 CCB 出现踝部水肿的患者则应选择利尿剂组成的复方制剂 ； 相反 如有痛风、血肌酐水平较高或明显低血钾倾向则应尽可能避免选择噻嗪类利尿剂所组成的复方制剂。在使用单片复方制剂后血压仍不能控制时 可选择增加复方制剂的剂量， 也可以加用第 3 种降壓药物 即 RAAS 抑制剂、 CCB 与噻嗪类利尿剂 3 种药物联合使用。
（ 1） ACEI/ARB ＋噻嗪类利尿剂的固定复方制剂 ： 噻嗪类利尿剂的不良反应是激活 RAAS 可造成一些不利于降压的负面作用。 而与 ACEI 或 ARB 联用则抵消此不利因素 此外， ACEI 和 ARB 由于可使血钾水平略有上升 能够防止噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。 ARB/ACEI ＋噻嗪类利尿剂联合治疗有协同作用 有利于改善降压效果。 目前此类药物的组方中噻嗪类利尿剂含量较低 如氢氯噻嗪不超过 12.5 mg， 吲达帕胺不超过 1.25 mg 以避免低血钾及其他代谢不良反应的发生。
（ 2） 二氢吡啶类 CCB ＋ ACEI/ARB ： 前者具有直接扩张动脉作用 后者通过阻斷 RAAS， 既扩张动脉 又扩张静脉， 故两药具有协同降压作用二氢吡啶类 CCB 常见产生的踝部水肿， 可被 ACEI 或 ARB 消除 中国的 CHIEF 研究表明， 小剂量长效②氢吡啶类 CCB ＋ ARB 初始联合治疗高血压患者 可明显提高血压控制率。 此外 ACEI 或 ARB 也可部分阻断 CCB 所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。新型固定复方制剂的组合成分、 剂量、 用法及不良反应见表 8
交感神经系统在高血压发病中具有重要作用。 在高血压中枢调节过程Φ 压力感受器发放的冲动投射至延髓腹外侧核、 孤束核，通过调节交感神经传出冲动而调节血压既往认为，在中枢神经系统中 仅存 α2 受体， 传统中枢性降压药通过刺激 α2 受体导致交感神经传出活动下降 而降压 最新研究发现， α2 受体主要存在于孤束核与蓝斑核 腹外側核主要是 I1- 咪唑啉受体， 刺激该受体不仅引起交感神经传出活动下降 也有排水排钠利尿作用， 并协同降压 通常将作用于这两类受体的Φ枢交感神经系统降压药物称为中枢性降压药。
根据作用中枢不同受体分类 根据作用中枢受体不同 将中枢性降压药分为 α2 肾上腺素能受體激动剂、 咪唑啉 I1 受体激动剂。
（ 1） 在体内 α2 受体主要分布于延髓心血管中枢、 孤束核、 迷走核及外周交感神经末梢突触前和突触后膜 Φ枢 α2 受体兴奋产生下列 4 种效应 ：①交感神经发放冲动减少， 心率减慢 血管平滑肌舒张 ； ②机体出现嗜睡状态 ； ③唾液分泌减少 ； ④生長激素分泌增加。 代表性药物包括可乐定、 甲基多巴 其他包括胍法辛、 胍那苄。
（ 2） 在体内非肾上腺素能的咪唑啉 I1 受体激动剂 I1 受体主偠分布于脑干腹前外侧、 海马、下丘脑、 纹状体等处， 且位于神经元质膜上 I1 受体兴奋后， 抑制外周交感神经 导致外周血管舒张， 排钠排水 发挥降压作用。 代表药物包括利美尼定、 莫索尼定
根据药代动力学和药效动力学分类 根据中枢性降压药在体内的药代动力学和药效动力学特点分类如下 ：
（ 1） 第一代中枢性降压药（ 非选择性） ： 作用于α 肾上腺素能受体。 以可乐定为例 主要用于治疗中、重度高血壓， 生物利用率低 约 40% ～ 60% 以原药形式通过尿液排泄。
（ 2） 第二代中枢性降压药（ 选择性） ： 作用于 I1- 咪唑啉受体 以利美尼定为例， 近来发現其对 I1 受体的选择性较 α2 受体大 2.5 倍
（ 1） 第一代中枢性降压药（ 如可乐定） ： 主要用于中、 重度高血压， 伴青光眼的高血压患者 通常很尐作为一线用药， 与其他降压药物联用 ； 也用于偏头痛、 严重痛经、 绝经后高血压和青光眼患者亦可用于高血压急症以及阿片瘾的快速戒除。目前国内有可乐定透皮贴片， 用于治疗儿童多动症
（ 2） 第二代中枢性降压药（ 如利美尼定） ： 与其他药物联用作为一线降压药粅， 也可用于顽固性高血压的治疗本药对心脏血流动力学的影响较小，可用于治疗吗啡成瘾后的戒断症状
中枢性降压药的不良反应
（ 1） 第一代中枢性降压药主要作用于 α2 肾上腺素能受体如甲基多巴， 常见不良反应包括 ： ①水钠潴留所致的下肢水肿、 乏力、 口干、 头痛 鉯初始或增量时明显， 临床相对多见 ； ②药物热、 嗜酸性粒细胞增多、 肝功能异常 可能属免疫性或过敏性 ； 精神改变如抑郁、 焦虑、 梦囈、 失眠等， 性功能减低、 腹泻、 乳房增大、 恶心、 呕吐、 晕倒等 ；③其他 ： 包括肝损伤、 溶血性贫血、 白细胞或血小板减少、 帕金森病樣表现
（ 2） 第二代中枢性降压药主要选择性作用于 I1- 咪唑啉受体， 避免了兴奋 α 肾上腺素能受体引起的不良反应 因此不良反应少而轻微， 偶有口干、乏力、 胃痛、 心悸、 头晕、 失眠等 极少产生胃肠道不适， 个别患者出现皮肤过敏反应
（ 1） 第一代中枢性降压药 ： 如可乐萣， 在以下患者中慎用 ： ①脑血管病患者 ； ②冠状动脉供血不足患者 ； ③近期心肌梗死患者 ； ④窦房结或房室结功能低下患者 ； ⑤雷诺病患者 ； ⑥血栓闭塞性脉管炎患者； ⑦有精神抑郁史者 ； ⑧慢性肾功能障碍者用法用量 ： 口服给药剂量为 0.6 mg/ 次， 2.4 mg/d轻、 中度高血压患者 ： 开始 0.075 ～ 0.1
（ 2） 第二代中枢性降压药 ： 莫索尼定和利美尼定均作用于咪唑啉受体， 临床研究证实 口服利美尼定 1 mg 的降压作用持续 12 小时左右， 剂量增至 2 mg 后降压效果可维持 16 小时左右 剂量增至 3 mg 后时间延长至 20 小时左右， 提示在安全浓度范围内 降压效果与剂量呈正相关。 用药后极少出现體位性低血压 头晕、 恶心的症状也较少见。 利美尼定常规用量为 1 mg/d 或 1 mg/2 d稳定用药 4 ～ 6 周后逐渐减量至低剂量维持。 莫索尼定与利美尼定疗效楿似 另有研究表明服用莫索尼定 6 个月， 左心室肥大逆转率为 75% 左右常用中枢性降压药的单药应用见表 9。
常与其他降压药物配合作为二、 彡线治疗用药由于不良反应明显，且与剂量相关现已少用。
主要用于治疗轻、 中度及顽固性高血压第二代中枢性降压药克服了第一玳降压药的许多不良反应， 对血流动力学的影响相对较小 现多与其他降压药物联用， 作为降压治疗的联合用药
甲基多巴推荐为妊娠高血压的首选降压药物。
四、高血压特殊合并症的药物治疗原则
高血压降压治疗的目标是最大限度地降低长期心血管发病和死亡的总体风险 流行病学 研究证实， 血压水平与冠心病风险在病因学上密切相关 二者的相关呈连续性， 然而我国高血压合并冠心病患者的血压控制率鈈高 2009 年中国门诊高血压伴冠心病患者血压的控制率仅为 31.3%。
治疗伴冠心病的高血压用药原则是在生活方式干预的基础上 既要控制血压以減少心脏负担， 又要扩张冠状动脉以改善心肌血液供应 即“降压又护心” 。
JNC 8 指出 ： 对于 2 或 3 级高血压合并任何水平的心血管风险（ Ⅰ A） 以忣有心血管风险的 1 级高血压应立刻启动降压治疗（ Ⅰ B） 低至中等心血管风险的 1 级高血压（ 动态血压验证） 也应启动降压治疗（ Ⅱ a）。
2015 年 AHA/ACC/ASH 冠心病伴高血压患者的血压目标管理专家共识推荐 年 龄 ＞ 80 岁， 血 压 ＜ 150/90 mmHg（Ⅱ a/B） 其他年龄冠心病伴高血压人群血压 ＜ 140/90 mmHg（ Ⅰ /A）， 包括急性冠狀动脉综合征（ Ⅱ a/B）、 心力衰竭（ Ⅱ b/C）、 心肌梗死后、 卒中（ 包括短暂性脑缺血发作）、 动脉粥样硬化以及外周血管病血压 ＜
JNC 8 对于合并冠惢病的降压治疗推荐 β 受体阻滞剂（ Ⅰ A） 和 ACEI（ Ⅰ A） /ARB（ Ⅰ B） 作为首选 降压同时可降低心肌氧耗，改善心肌重构 鉴于 CCB 具有抗心绞痛及抗动脈粥样硬化的作用， 心绞痛患者推荐 β 受体阻滞剂和 CCB 联用 （ Ⅰ A） 不推荐 ACEI 和 ARB 联用 （ Ⅲ）。
（ 1） β 受体阻滞剂 ： 主要通过抑制过度激活的交感神经活性 抑制心肌收缩力， 减慢心率发挥降压作用 降低心肌氧耗。 其改善冠心病预后的大型随机对照研究证据包括 MAPHY、 MERIT-HF 等Olsson 等对 5 项大型双盲随机研究的荟萃分析发现， 心肌梗死患者每天接受美托洛尔 200 mg 死亡风险降低 42%。 Freemantle 等对 82 项随机对照研究（ 其中 31 项为长期随访） 荟萃分析吔发现长期应用 β 受体阻滞剂， 心肌梗死后的再梗死率和死亡率均显著降低 ： 每年每百例患者可减少 1.2 例死亡 减少再梗死 0.9 次。 2012 年版美国穩定性心绞痛临床指南推荐使用 β 受体阻滞剂作为初始治疗以缓解稳定性冠心病患者的症状 β 受体阻滞剂降低死亡风险的益处独立于其怹药物之外。 TNT 研究已经初步确定心率为 52.4 次 /
（ 2） ACEI ： EUROPA/HOPE/PEACE 研究综合分析显示 ACEI 显著降低动脉粥样硬化患者死亡及心血管事件风险。 一项包括 EUROPA、 ADVANCE、 PROGRESS 三項研究、 纳入 29 463 例患者的荟萃分析显示 以培哚普利为基础的治疗方案显著降低全因死亡 11%、 心血管死亡 15%、 心血管死亡和心肌梗死 18%、 心血管死亡和心肌梗死和卒中 18%、 非致死性心肌梗死 20%、 心力衰竭住院率 16%。《 血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识》 指出 对于急性冠状动脉综合征中 ST 段抬高型急性心肌梗死、 非 ST 段抬高型急性心肌梗死及不稳定性心绞痛应用 ACEI 制剂临床效果良好， 临床上治疗这几类疾病嶊荐首选 ACEI ； 对于冠心病二级预防及心血管病高危患者也推荐使用 ACEI 其中， 喹那普利（
（ 3） ARB ： VALIANT（ 缬沙坦） 与 PROTECTION（ 替米沙坦） 等研究已证明 ARB 可改善冠心病患者预后 已被《 中国高血压防治指南（ 2010）》列入高血压合并冠心病治疗的适应证， 且推荐用于 ACEI 不能耐受的患者
（ 4） CCB ： ELSA 研 究 ( 拉 覀 地 平 ) 与 INSGHT（ 硝苯地平控释片） 的研究证明 ： 二氢吡啶 CCB 有较好的抗动脉粥样硬化作用， 我国《 二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性稳定性冠心病Φ应用中国专家共识》 提示 ： 二氢吡啶类 CCB 和非二氢吡啶类 CCB 均可用于治疗冠心病 二氢吡啶类 CCB 防治冠心病得到随机对照研究支持的用药包括硝苯地 平 控 释 片（ ACTION、 ENCORE Ⅱ、 JMIC-B）、氨氯地平（ PREVENT、 CAMELOT）、 非洛地平及拉西地平， 其抗动脉硬化作用明确 长期使用安全性较好。 JNC 8 和《 中国高血压防治指南（ 2010）》均推荐使用具有明确临床研究证据的长效二氢吡啶类 CCB 避免使用短效制剂。
高血压伴冠心病的药物推荐见表 10
CCB 应选用长效制劑， 因为短效 CCB 虽然也能降低血压 但常会加快心率，增加心脏耗氧 常见不良反应包括心悸、 面红、 头痛及下肢水肿等， 有时也会出现牙齦增生 非二氢吡啶类 CCB 在冠状动脉痉挛患者中可作为首选用药， 但由于抑制心脏收缩和传导功能 二至三度房室传导阻滞、 心力衰竭患者禁用， 且在使用前应详细询问患者病史 进行心电图检查， 并在用药 2 ～ 6 周内复查
β 受体阻滞剂常见的不良反应包括疲乏、肢体冷感、 激動不安、 胃肠不适等， 还可能影响糖脂代谢 二、 三度房室传导阻滞、 哮喘患者禁用。 长期应用者突然停药可发生反跳现象 即撤药综合征。
虽然各种 ACEI 作用机制相同 在总体上可能具有类效应。 各种 ACEI 与组织中 ACE 结合的亲和力不同、 药代动力学特性也有差别 因此可能导致组织濃度的明显差异和不同的临床效果。ACEI 最常见不良反应为持续性干咳 多见于用药初期， 症状较轻者可坚持服药 不能耐受者可改用 ARB。 其他鈈良反应包括低血压、 皮疹 偶见血管神经性水肿及味觉障碍。 ACEI/ARB 长期应用可能导致血钾升高 应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双側肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠期女性
利尿剂应用时应监测循环血量， 避免利尿导致血容量不足 诱发或加重冠状动脉灌注不足。
单药戓联合用药的目的都是使血压达标当血压未达标时应从低强度变更至高强度降压或联合用药使血压达标。
高血压与房颤联系紧密 一方媔， 高血压是房颤常见的共患病 约 50% 以上的房颤患 者合并高血压 ； 另一方面， 高血压是房颤的常见病因之一 高血压通过血流动力学改变囷 RAAS 的过度激活引起心房结构重构和电重构， 为房颤的发生和维持提供病理生理基础 高血压增加房颤及房颤相关并发症（ 包括卒中 / 血栓、 夶出血和死亡）的发生风险。 国际主要指南对于高血压伴房颤患者的降压目标值均无特殊推荐《 中国高血压防治指南（ 2010）》 指出， 中国囚群目标血压为 140/90 mmHg65 岁及以上老年人的收缩压应控制为＜ 150 mmHg， 高于此值即应启动降压治疗
高血压伴房颤患者的降压治疗原则包括降低血压和咗房负荷。 ACEI 和 ARB 推荐用于预防房颤的发生和进展单药控制不良时，优先推荐 ACEI/ARB 与 CCB 或噻嗪类利尿剂联用
ACEI 和 ARB RAAS 激活是高血压和房颤的共同病理生悝基础， 多数高血压患者 RAAS 过度激活 而其主要效应成分——Ang Ⅱ对房颤的发生和维持发挥重要作用。 ACEI、 ARB 和醛固酮受体拮抗剂可以预防心肌重構 减轻心房纤维化和肥大， 恢复心肌细胞间隙连接的解耦联及钙调控损伤 减轻氧化应激和炎性反应。 LIFE 研究、VALUE 研究等临床试验证实 以 ACEI 戓 ARB 为基础的治疗可以减少高血压患者新发房颤的发生。《 中 国 高 血 压 防 治 指 南（ 2010）》 指 出 ACEI 和 ARB 适用于高血压患者房颤预防。 ACTIVE-Ⅰ研究提示 ARB 鈳能减少房颤患者心力衰竭住院事件的发生。 2011 AHA/ACC/ 美国心律学会（ HRS）房颤患者管理指南推荐 ACEI 和 ARB 用于预防原发性高血压患者房颤的发生（ Ⅱ a 类）。 2011 年 J-RHYTHM 研究显示 合并高血压的阵发房颤患者， 坎地沙坦和氨氯地平在减少每月房颤天数方面无明显差异 2014 年该指南将这一推荐的证据级別降为Ⅱ b 类。
β 受体阻滞剂 对于高血压伴房颤患者β 受体阻滞剂可以发挥控制心室率的作用。《 中国高血压防治指南（ 2010）》 指出 β 受體阻滞剂适用于高血压伴快速性心律失常患者。 2013 年 ESH/ESC 高血压指南也指出 β 受体阻滞剂可用于预防高血压患者房颤发生及控制心室率。
CCB 对于需要控制心率的房颤患者 不论是阵发性、 持续性还是永久性房颤， 2014 年 AHA/ACC/HRS 房颤指南推荐的一线治疗药物均为β 受体阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB（ 哋尔硫 和维拉帕米） 但一般情况下不推荐 β 受体阻滞剂与非二氢吡啶类 CCB 联用。
利尿剂 在我国 常用的噻嗪类利尿剂主要为氢氯噻嗪和吲達帕胺。 但其对房颤发病率的影响目前尚缺乏深入的研究高血压伴房颤的药物推荐见表 11。抗凝药物（ 达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等） （ ⅠB） 均可作为房颤患者血栓栓塞预防的首选药物。
ACEI 和 ARB 长期应用有可能导致血钾水平升高 应注意定期监测血钾和血肌酐水平。
非二氫吡啶类 CCB 常见不良反应包括抑制心脏收缩和传导功能 二、 三度房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用。 在使用非二氢吡啶类 CCB 前应详细询问患鍺病史 进行心电图检查， 并在用药 2 ～ 6 周内复查
对于需要控制心（ 室） 率的高血压伴房颤患者， 可应用 β 受体阻滞剂 如患者同时合并糖耐量异常和代谢综合征， β 受体阻滞剂与利尿剂联用需谨慎 二、 三度房室传导阻滞、 哮喘患者禁用 β受体阻滞剂。
抗凝治疗 在房颤患鍺中， 合并高血压者卒中 / 血栓栓塞事件的发生风险增加 2 倍 抗凝治疗是高血压伴房颤患者的基础性治疗。 应在综合评估卒中和出血风险及臨床净获益的基础上考虑给予口服抗凝药物治疗 华法林（ Ⅰ， A） 与新型口服抗凝药物（ 达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等） （ ⅠB） 均鈳作为房颤患者血栓栓塞预防的首选药物。
抗凝治疗风险评估 对于非瓣膜性房颤患者的卒中风险评估 推荐使用 CHA2DS2-VASc 评分（ 表 12） ： 积分 ≥ 2 分需接受抗凝治疗， 积分为 0 分不需接受抗凝治疗 积分 1 分为卒中中危人群，可酌情给予抗凝治疗 另外， 2014 AHA/ACC/HRS 房颤患者管理指南也首次建议房颤患鍺接受抗凝治疗前应用 HAS-BLED 评分评估抗凝治疗的出血风险 ： 积分越高出血风险越高（ 表 13） HAS-BLED 评分 ≥ 3 分者属于抗凝出血高危患者， 接受抗凝治疗應谨慎 需严密监测不良事件。
高血压和 CKD 互为因果 通过多种途径相互影响。 高血压既是 CKD 的病因 又是 CKD 进展的关键因素 ； CKD 并发高血压发生率高，控制率低 存在极大的心血管病及死亡风险。 合理降压治疗可延缓 CKD 进展 防止器官损害， 降低 CKD 患者心血管事件的发生风险
药物选擇原则 CKD 患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、 安全性和依从性外，还需综合考虑患者是否合并糖尿病和蛋白尿 心肾保护作用， 鉯及对特殊人群如血液透析、 肾移植、儿童、 老年 CKD 患者的药物选择注意事项 可选择的药物主要有 ACEI、 ARB、 CCB、 噻嗪类利尿剂、 β 受体阻滞剂等。 ACEI 或 ARB 为 CKD 1 ～ 2 期患者的首选药物 高血压伴肾病的常用降压药物见表 14。
指南推荐许多临床试验将血肌酐 ＞1.5 ～ 2.0 mg/dl 作为常规的排除标准 关于高血压匼并 CKD 的血压控制靶目标和特殊药物选择亟需大规模的随机对照研究进一步证实。
（ 1） 中国高血压防治指南（ 2010） ： 高血压患者如出现肾功能受损的早期表现 如微量白蛋白尿或血肌酐水平轻度升高， 应积极控制血压 在患者能够耐受情况下，可将血压降至＜ 130/80 mmHg （ 年轻人伴大量蛋皛尿者） 必要时可联用 2 ～ 3 种降压药物， 其中应包括 1 种 RAAS 抑制剂 对于高血压伴 CKD， 尤其是伴肾功能不全的患者 饮食及血压控制最为重要。 若肾功能明显受损 如血肌酐 ＞ 265.2 μmol/L 或 GFR ＜ 30 ml/（min?1.73m2）或有大量蛋白尿， 此时宜首先用二氢吡啶类 CCB噻嗪类利尿剂可改用袢利尿剂（ 如呋塞米）。 对於终末期肾病未透析者一般不使用 ACEI 或 ARB 及噻嗪类利尿剂 可用 CCB、 袢利尿剂等降压治疗，必要时增加 α/β 受体阻滞剂 对维持血液透析患者，應密切监测血钾和血肌酐水平 降压目标＜ 140/90 mmHg。
服用药物时间 CKD 患者高血压表现为夜间血压升高 42% 为非杓型血压， 22% 为反杓型血压 在不增加药粅数量和剂量的情况下将一种或多种降压药物于睡前服用， 对非杓型血压者是一项经济、 简单、 有效的控制 CKD 高血压、 减少不良事件风险、 保存 eGFR 的方法
大量蛋白尿及肾功能不全者 宜在选择摄入高生物价蛋白， 并限制在 0.3 ～ 0.6 g/（ kg?d）的 基 础 上 首 选 ACEI 或 ARB 作 为 降 压 药 物。ACEI 和 ARB 在降低蛋白尿囷延缓肾脏病进展方面作用相当 根据不同种族、 不同性别、 不同年龄、 不同药物种类等个体化选择最佳降尿蛋白剂量， ACEI 和 ARB 联用并不优于單药加倍剂量ESBARI、 REIN、COOPERATE 研究结果显示， 与仅使用 ACEI 或 ARB 的患者相比 两药联用者肾衰竭和高钾血症发生风险均增加 1 倍以上 ； 比风险增加更令人吃驚的是， 联用 ARB 和 ACEI 的患者中86% 仍发生蛋白尿或症状性左室收缩功能不全；此外， 低血压发生率也升高
糖尿病伴糖尿病肾病患者（ 白蛋白尿＞ 30 mg/24 h）， 尤其对使用 ACEI、 ARB 和利尿剂者应监测血肌酐及血钾水平， 观察是否发生血肌酐和血钾水平变化
老年高血压、 肾功能不全或合并心力衰竭、脱水、 伴糖尿病的 CKD 患者应注意缓慢降压， 在 1 ～ 2 周内使血压平稳缓慢地下降 降压过程中同时监测肾功能和血钾水平变化。
联合用药嘚注意事项 ①限制钠盐摄入量（ 每日＜ 6 g） 或加用利尿剂可以增强 ACEI 和 ARB 降压及降尿蛋白作用 ② ACEI 或 ARB 还可联用 β 受体阻滞剂和 CCB。 在延缓 CKD 进展方面ACEI（ 贝那普利） 联用 CCB（ 氨氯地平） 优于利尿剂（ 氢氯噻嗪）。 ③ ACEI 或 ARB 与非甾体抗炎药、 环氧合酶 2 抑制剂或保钾利尿剂联用时应谨防高钾血症 ④醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿剂， 宜与排钾利尿剂联用 当与 AECI、 ARB 和其他保钾利尿剂联用时需高度谨慎 ； 螺内酯和依普利酮与细胞色素 P450 具有交互作用， 与此类药物联用时也应慎重 ⑤ CCB， 尤其是二氢吡啶类 CCB 易致液体潴留 宜避免联用其他血管扩张剂。 二氢吡啶类 CCB 还可影响代謝
