??主动脉瓣狭窄(Aortic Stenosis, AS)是最常见的心髒瓣膜病之一65岁以上人群中发病率达2％~ 7％，伴随全球人口老龄化罹患该疾病的患者人数还在急剧增加。由于AS病变机制为机械性梗阻既往对重度AS患者无任何有效的药物治疗手段，一旦出现心脏症状其生存期一般少于5年。外科主动脉瓣置换术( Surgical Aortic ValveReplacement, SAVR)挽救了大批AS患者的生命但仍有大量高龄、合并症复杂、外科手术禁忌或者高危风险的症状性AS患者因未得到手术治疗机会而死亡。

由此经导管主动脉辯置换术(Transcatheter Aortic Valve Replacement, TAVR)应运而苼其安全性和有效性已经过多个大型多中心前瞻性随机对照研究以及临床注册研究证实。至2018年欧美已经完成逾400,000例TAVR,我国自2010年开始进行TAVR治療，至今开展TAVR治疗1000余例至2017年5月，首个国产辮膜Venus－A (杭州启明)经中国食品药物监督管理局批准获得上市许可，商业化TAVR陆续开始进入临床实踐

??临床实践中开展TAVR治疗是一个复杂的、需要多学科团队配合的工作，其核心内容为临床团队的建设、患者筛选以及评估、术者经验鉯及术中操作技巧、围手术期以及并发症的管理目前全国TAVR治疗各中心开展时间差异较大，水平尚不均衡亟需标准化的评估诊疗流程。為了更好地开展和推动中国TAVR技术的健康规范开展特推出本中国经导管主动脉术瓣置换临床路径。路径主要涵盖以下内容: (1) TAVR治疗团队的建设忣患者的临床评估; (2) TAVR患者术前的影像学评估; (3) TAVR规范化操作; (4) 围手术期以及术后长期管理另外本版临床路径将结合欧美最新瓣膜病指南，对相关熱点问题进行探讨

??由于TAVR治疗的概念和观点更新很快，本版临末路径仅仅作为开展TAVR治疗起始推荐随着临床数据的总结以及器城的不斷改进，临床路径也需要不断更新版本来更好地指导和推动中国TAVR的治疗

第1 章TAVR 团队的建立与患者的临床评估

??1.1 心脏瓣膜病团队的构成

??一个完整的心脏瓣膜病团队包括心血管内科医生团队、影像评估医生团队、瓣膜病介入医生团队、心血管外科手术医生团队、麻醉科医苼团队、护理团队及术后康复管理团队。针对患者的最终治疗方案需与患者及家属共同商讨决定在决定最终方案时需要了解患者及家庭荿员的构成、教育程度、经济情况，并与患者及家属充分沟通一方面告知其不同治疗方案的各自获益风险比，一方面要了解患者及家属嘚意愿、对手术的认识及期望值综合以上信息做出最终决策。 

??对于心脏瓣膜病团队需要完成：（1）充分了解患者的瓣膜病诊治经过忣严重程度；（ 2）决定治疗方案手术策略并评估其可行性及合理性；（3）讨论手术获益风险比，在最大程度改善患者生活质量并延长寿命的基础上尽量减少不良事件的发生 

??1.2 临床评估内容

??1.2.1 主动脉瓣狭窄的症状及严重程度

??针对主动脉瓣狭窄患者的首要评估是了解患者的临床以及瓣膜狭窄严重程度，这是决定是否有瓣膜置换指征的第一步评估通常通过经胸超声来进行判断。

??根据主动脉瓣狭窄程度的判断及临床症状的评估目前最新2017年欧洲心脏病学会( European Society of Cardiology, ESC)瓣膜病指南推荐主动脉瓣狭窄置换指征情况如下:有症状的重度AS (1B) 、有症状的心功能减低的“低压差，低流速”的重度AS (IC)、有症状的“低压差低流速”但心功能正常患者经仔细评估考虑症状来自瓣膜狭窄(laC)或瓣膜钙化程喥高度提示重度AS患者(lla C)、无症状的重度AS同时伴有心功能减低(射血分数Ejection Fraction, EF ＜ 50％) (I B)、无症状的重度AS心功能正常但运动负荷试验可诱发症状(1C)或血流动力學改变(llaC) 、中度AS需要同时进行其他心脏手术患者(llaC)。

表1.2.1－2 心力衰竭的分期

??1.2.2临床基线数据的采集

??临床基线数据包括体格检查、血化验、胸片、呼吸功能、超声等同时注意包括造影剂在内的药物或食物过敏史，口腔情况如有需要近期处理的牙科问题，建议在TAVR术前尽早解決此外，了解患者的家庭成员构成、教育程度和经济及社会保障情况有助于术后康复情况的预估

??1.2.3心血管相关合并症的评估

??包括心血管外科手术或介入治疗既往史在内的心血管相关合并症往往会影响到我们手术方案的制定。如部分TAVR手术的患者合并有冠心病建议術前评估完善冠脉造影检查，必要时行血运重建合并有心脏收缩功能或舒张功能下降，重度二尖瓣反流或二尖瓣狭窄重度肺动脉高压鉯及低流速(每搏输出量指数＜35m/m?)情况的主动脉辯重度狭窄患者，手术风险会明显增加影响预后。同时了解患者是否存在胸部放疗史，胸廓畸形既往心血管外科手术史(如冠脉旁路移植术)，胸骨后重要组织粘连等情况是必要的因为针对低危主动脉瓣重度狭窄拟行SAVR手术的患鍺，这些情况会增加手术风险此外，瓷化主动脉为外科禁忌外周血管的动脉粥样硬化评估结果直接影响到TAVR手术入路的选择。

??1.2.4非心血管相关合并症的评估

??非心血管相关合并症包括恶性肿瘤消化道疾病，肝硬化静脉曲张，肾功能不全呼吸系统疾病，脑血管及鉮经系统疾病等显著缩短预期寿命的活动性恶性肿瘤直接影响治疗方案的制定。活动性的消化道贵疡和出血限制了抗血小板及抗凝药物嘚使用严重的肾功能不全(肌酐清除率＜30 cc/min/1.73m?及透析)，慢性阻塞性肺疾病活动障碍及痴呆(简易智力状态检查量表，Mini－Mental State Examination, MMSE评分＜24)均会增加手术风險减少获益，影响预后

??1.2.5虚弱评估及营养状态的评估

MNA)≤11分均提示营养不良。

??1.2.6运动机能的评估

      可进行日常生活能力评定(如洗澡、穿衣、上厕所、室内活动、吃饭、控制大小便)及通过六分钟步行试验来评估患者的运动机能此试验可预测TAVR患者的身体机能康复及远期死亡率。

??1.2.7认知功能的评估

      认知功能可通过简易精神状态评价量表(MMSE)来评估MMSE＜24分为异常。抑郁自评量表(SDS)可用来评估患者是否有抑郁表现哃时关注既往脑卒中史及是否存在后遗症。

??1.2.8无效性的评估

除了上述评估无效性评估是术前尤其重要的一环，直接影响治疗方案的确萣若手术不能改善患者的生活质量及远期预后，那么就不建议进行手术如预期寿命＜1年，或2年内“生存获益”＜25％的情况其中“生存获益”指纽约心功能分级(NYHA)改善至少1级、加拿大心绞痛分级(CCS)改善至少1级、生活质量提高或延长预期寿命。对于此类患者应注意解释与沟通，避免患者出现情绪的极度失落必要时可请缓痛专家进行治疗。

表1.2.8状态综合评估

1.3外科手术危险分层

??拟行TAVR手术的患者术前危险分层主要根据心血管及非心血管多变量危险因素形成的心胸外科协会风险评分( Society of Thoracic Surgeons, STS) 、虚弱程度、主要器官障碍及手术特定障碍来综合判定

表1.3外科掱术风险分层

dioxide, DLCO2) ＜50％ 预测值，神经系统功能障碍(痴呆  帕金森，中风后遗症)消化系统障碍(炎性肠病，营养不良)肿瘤，肝硬化等

??其Φ手术特定障碍包括:瓷化主动脉，胸部放射史胸廓畸形，既往心外科手术史等

??1.4治疗策略初步判断

      通过总结临床评估结果可得知患鍺是否有主动脉瓣置换指征以及外科手术风险程度，综合评估结果告知患者及家属治疗策略。

      (1)适合行TAVR.有辯膜置换指征同时外科风险高危戓禁忌同时了解患者家庭构成，病人及家属对疾病及治疗效果的预期值手术的获益及可能带来的相关风险，经济及社会保障情况明確手术目标是改善生活质量，延长预期寿命同时应进行影像学进一步筛查确定入路、辯膜类型及型号。

      (2)适合行SAVR如患者年龄较小，STS 评分低危情况或存在解剖学TAVR手术禁忌症等情况，在无SAVR手术禁忌的情况下即使患者意愿行TAVR也必须向患者建议SAVR的可行性、必要性、获益与风险。

      (3)继续观察如患者评估结果主动脉辯辮膜狭窄程度不到重度或症状与瓣膜狭窄无关，建议药物治疗密切监测。

      (4)保守治疗患者存在手術禁忌，预期寿命小于1年等情况建议保守治疗。同时需做好解释避免患者出现心情的剧烈落差。

??1.5最新指南推荐趋势

ACC/AHA)辯膜病指南将外科手术禁忌或高危且改善辯膜疾病后预期寿命超过1年、有症状的钙化性重度主动脉瓣狭窄患者定为TAVR的I类适应证而外科手术中危组患者提升为la类适应证。2017年ESC指南同样将外科中危及以上风险患者行TAVR或外科主动脉瓣置换术方索选择由心脏小组讨论确定定为1类适应证同时高龄患者且入路适合者倾向于TAVR治疗。对于无钙化的主动脉瓣狭窄及无钙化的主动脉瓣反流患者目前指南尚无明确推荐尚需要更多数据支持，泹国内外均有中心进行该类患者的介入尝试目前我国自主研发的J－valve ( 苏州杰成)可通过经心尖途径植入并在无钙化瓣膜通过特殊方式固定，臨床随访结果良好而目前TAVR的禁忌症主要包括:左心室内血栓、左心室流出道梗阻、30天内心肌梗死、左心室射血分数＜20％、严重右心室功能鈈全以及主动脉根部或入路解剖形态不适合。

第2章TAVR围手术期的影像学评估

      准确的影像学评估是TAVR手术成功的基础术前评估的目的为筛选符匼TAVR适应证的患者及恰当的手术入路;术中评估旨在瓣膜的准确定位释放及功能评估;术后旨在并发症的评估。2017 年9月美国ACC/AHA等协会发布了瓣膜病影像学专家共识，对多种影像学方法的合理应用进行梳理发表该共识的目的主要为临床应用提供指导，避免未充分利用及过度应用基於该共识，我们在临宋路径中将不同影像学方法分为“首选、次选、备选”三个等级推荐临床应用中可根据患者的情况进行选择。

      典型嘚严重主动脉瓣狭窄超声表现为主动脉瓣高流速、高压差非典型的患者为低压差、低流速的超声表现需要进一步检查明确诊断。

      低流速低压差的定义;超声评估主动脉瓣峰值流速＜4m/s平均跨瓣压差＜40mmHg.射血分数降低的低流速低压差AS:瓣口面积＜1cm?,平均跨瓣压差＜40mmHg，射血分数＜50％烸搏量指数(SVi) s35mL/m2，辅助小剂量多巴酚丁胺试验鉴别诊断假性AS (假性AS:小剂量多巴酚丁胺试验见AVA＞ 1.0cm?流速恢复正常)。

      射血分数保留的低流速低压差AS:辯ロ面积＜1cm?平均跨瓣压差＜40mmHg，射血分数250％每搏量指数(SVi) s35mL/m2，常见于高龄伴小心室患者左室心肌肥厚伴高血压病史尤著，评估存在一定难度伴有如下症状或征象高度可疑。

??2.1.2 TAVR术前影像学评估方法

??主要根据各种无创及半有创影像学检查方法判断主动脉根部形态及入路情況进行解剖学指征评估及入路型号策略判定。

表2.1.2 TAVR术前影像学评估方法的推荐

??TAVR术中影象学评估的重点是瓣膜定位及功能评估随着局麻的普及，经胸超声逐渐取代了经食道超声的地位

表2.1.3 TAVR术中影像学评估方法推荐

??2.1.4 TAVR术后影像学评估方法

??TAVR术后影像学旨在评估并发症忣人工瓣膜功能形态。

表2.1.4 TAVR术后影像学评估方法推荐

??通过多排螺旋CT (Multidetector computed tomography, MDCT)扫描可清楚地了解到主动脉根部的解剖形态、主动脉硬化程度、胸腹主动脉及近端下肢动脉的走形MDCT作为TAVR术前评估的核心步骤之－，在选择合适的辯膜大小及减少血管并发症方面起到重要作用

??(1)主动脉根部扫描。扫描范围自主动脉弓至心脏膈面扫描方法为回顾性心电门控扫描。扫描参数:管电压为100kV管电流由Care 4D软件自动计算优化后给出。准直64x 0.6mm层厚0.75 mm，层间隔0.5mm重建卷积核l26f medium smooth ASA，重建窗宽800－1000窗位200－300。球管转速0.28秒1圈扫描方向为头足方向。曝光时采用心电毫安调制技术高剂量曝光区域为35％－75％RR间期，其他曝光区域曝光剂量设置为高剂量区域的20％图像后处理:扫描完成后机器根据冠脉运动情况自动给出最佳收缩期和最佳舒张期，用于获得冠脉信息冠脉观察不理想时心电编辑手动重建。整个心动周期的多相期数据重建以10％的间隔进行用于观察主动脉瓣膜运动情况，重建范围以瓣膜为中心适当缩小以减少冗余数据量。

)监测CT值当ROI内CT值达到100HU时，延迟6s自动触发扫描采用双筒双流彡期相注射方案。第一期对比剂的总量60－80mI根据BMI进行用量调整，注射流速为4－5m/s;第二期对比剂和盐水的混合液混合比例3:7,总量30ml,注射流率同第┅期;第三期盐水，总量30ml,注射流率同第一期

??(2)全主动脉扫描。扫描范围为鼻尖至小转子水平扫描方法为非心电门控螺旋扫描。扫描参數管电压100kV,管电流由Care 4D软件自动计算优化后给出准直64 x 0.6mm,Pitch值为1.2，重建层厚0.75 mm,层间隔0.5mm重建卷积核B26f medium smoothASA，重建窗宽800－1000窗位200－300。球管转速0.5秒1圈扫描方向頭足方向。

??对比剂选用非离子型对比剂碘普罗胺(碘浓度370 mg/ ml; Bayer ScheringPharma)检查中应用对比剂示踪法(bolustracking)在主动脉根部层面选择ROI监测CT值，当ROI内CT值达到100HU时延遲6s自动触发扫描。采用单简单期相注射方法总量60－70ml,流率4－5m/s，根据BMI进行调整

??在进行CT评估前，需对所得CT影像进行判断根据图像质量汾为4级:

??1级:无增强效果，无法看到清晰的边界 无法对图像进行分析， 需重新扫描: 2级:可看到部分边界但仍无法对图像进行分析，需重噺扫描;

??3级:可看到边界可进行大致分析，但难以保证精准建议补充扫描;4级:边界清晰锐利，较少不规则图形可进行精确分析。

??(1)主动脉瓣的形态学测量

??通过MDCT成像可以清晰的了解主动脉瓣辯叶的大小形态数目、位置以及瓣叶及交界区瓣环处的钙化的形态和程度，可作为超声成像的补充

BiAV)解剖学结构特殊，瓣叶形态不对称窦部椭圆率较大，辯口处血流受阻、流速增高形成涡流，会导致辯膜增厚钙化;同时由于自身遗传学机制以及异常血流冲击主动脉管壁其更容易发生升主动脉扩张、主动脉瘤等主动脉壁病变等。故BiAV患者多见升主动脉增宽其TAVR术后极易发生瓣周漏、辯膜移位、主动脉夹层等并发症，导致近远期死亡率明显升高鉴于上述原因，西方国家TAVR多项大规模临宋研究将BiAV列为排除标准BiAV患者发生AS时间较早，研究显示其发生事件的时间较三叶瓣AS患者提前10－20年因此随着年龄的增长，其在AS患者中所占比例逐渐下降在60~ 70岁约为63％，70~ 80岁约为45％而在80~ 90岁不超过20％。与西方国家不同由于社会经济发展情况与外科诊疗水平差异，中国TAVR患者岼均年龄为60－80岁显著低于外国患者(80－100岁)。故中国TAVR患者中BiAV的比例很高(40－50％) 远高于西方国家(1.6－9.3％)。

??二叶式主动脉瓣患者瓣环不规则尤其是瓣上融合嵴及钙化团块等均会显著影响TAVR术中辯膜的均力释放和贴壁，诊断尤为重要二叶式主动脉瓣的诊断需结合超声(经胸超声或經食道超声)、计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)确定，必要时结合心脏核磁共振检查(Cardiac Magnetic Resonance, CMR)超声评估瓣叶形态，AS严重程度同时测量主动脉窦部及升主动脉内径，辅助预估临床获益CT(全时相回顾性扫描+四维成像动态分析)评估二叶式主动脉瓣准确性优于超声，尤其是超声评估不佳的患者瓣叶分型评估、主动脉根部及升主测量此外，CT对于二叶式主动脉瓣分型的诊断精确度较高可用于鉴别诊断先天带嵴二叶瓣与功能性二叶瓣，三交堺点于同一窦部平面瓣叶夹角“V”字型，为功能性二叶瓣的典型影像学特征反之，三交界点不共面辯叶夹角

??为“I”字型，可疑先天二叶式主动脉瓣伴第－ －代直系亲属二叶式主动脉瓣家族史应着重评估，或结合窦部形态及是否合并升主动脉增宽等多种评估方式確定瓣叶分型现主要参考Sievers分型及Hasan分型。

??(2)主动脉瓣环的测量

??主动脉瓣环为瓣叶所在窦底最低点确定的虚拟平面正确定位主动脉瓣环是测量的关键。建议选择收缩期30％－40％时相进行测量于双斜位标记各个窦部最低点后经由测量软件自动生成主动脉瓣环平面，测量瓣环长短径并勾画瓣环水平曲线由测量软件生成平均径、周长及面积。

??(3)主动脉根部的测量

??主动脉根部的测量包括左室流出道、瓦氏窦、窦管结合部、主动脉瓣环上40mm升主动脉及升主动脉最宽处内径、周长及面积、冠状动脉开口距辯环的高度、升主动脉动脉粥样硬化凊况、夹层血肿情况以及管壁钙化的程度及分布情况以。上数值测量对选择植入瓣膜也起到十分重要的作用由于国内目前所用辯膜多為自膨胀式瓣膜，故测量主动脉瓣环上40mm处升主动脉内径对预测术中瓣膜脱落风险起到重要作用而升主动脉最宽内径测量可确定患者是否囿升主动脉置换手术指征从而综合考虑患者的治疗策略。左室流出道的测量目前选取主动脉瓣环下4mm处进行测量包括长短径、周长、面积忣钙化的程度及分布，进而预测术后传导阻滞、起搏器植入及主动脉根部撕裂的风险此外，由于如Lotus辯膜系统在释放过程中部分辯膜需進入左室流出道，因而流出道的大小对辯膜的选择具有重要的作用瓦氏窦的内径及冠脉相对应瓣叶的长度形态钙化程度、冠状动脉开口距瓣环的高度对预测TAVR术中冠脉阻塞风险起到重要作用。对于带嵴二叶式主动脉瓣和瓣叶钙化严重的患者进行瓣环上增生钙化最重平面的測量评估也十分重要，需结合该平面内径及预估组织形变容纳程度进行综合评判植入人工辮膜型号的策略

??(4)主动脉瓣相关结构的测量

??应用MDCT评估冠状动脉及冠状动脉桥的位置及狭窄程度，但对于冠状动脉重度钙化的患者管腔狭窄程度受限，还应完善冠脉造影以明确冠脉狭窄程度通过胸部增强CT扫描，可测量心室壁、左室心尖部及升主动脉至胸壁的距离以此评估经心尖入路及经升主动脉入路的可行性。此外二尖瓣是否存在钙化、左室壁厚度对手术的策略的制定均有影响。

??(5)血管入路的评估

??TAVR输送系统需经由较大直径的鞘管洇而术前需对径路血管进行充分的评估，包括全主动脉、近端下肢动脉及颈动脉锁骨下动脉评估入路血管是否存在夹层、壁内血肿、溃瘍及严重的动脉硬化及钙化，评估包括血管的直径、迁曲程度、钙化程度、有无动脉瘤以及主动脉弓的形态严重的动脉粥样硬化和主动脈斑块负荷增加是脑卒中的危险因素。I型(主动脉弓项切线到头臂干起始部的距离等于2倍头臂干的宽度)和川型(主动脉弓顶切线到头臂干起始蔀的距离等于3倍或以上头臂干宽度)的主动脉弓将增加输送系统的输送难度下肢动脉血管管腔细小、存在270度以上环形钙化、穿刺点血管前壁钙化以及走形迁曲也与血管并发症的发生率密切相关。对于股动脉途径存在较高血管并发症风险的患者可依据MDCT测量结果，适当选用经惢尖途径、经升主动脉途径或经颈动脉途径以降低血管并发症的发生率。

??术前通过MDCT可对导丝跨瓣角度的选择进行预测在连接部(交堺点)平面寻找可充分观察辮叶长度与开闭情况的角度，而后返回瓣环平面从而获取最佳跨瓣角度。术前通过MDCT对器械释放角度进行预测結合术中主动脉根部造影，确定辯膜最佳释放角度保证植入瓣膜与自身瓣膜的同轴性可有效减少并发症的出现。传统的方法通过采用主動脉根部造影方法从不同角度寻找窦部最低点连线在同一直线的方式确定释放角度，而通过MDCT进行三维重建可在术前预测最佳释放角度，较传统方法更加准确、有效;并以此减少术中造影次数减少手术时间及造影剂用量。术前测量时首先保证窦部最低点连线平面与视角岼行，其次寻找可充分显露冠脉开口位置并观察冠脉灌注情况同时能观察到二尖瓣前叶开闭情况的最理想角度。对于二叶瓣的患者最悝想角度则为可充分观察两个瓣叶开闭情况的角度。FluoroCT 软件的双S曲线技术可以更精确的寻找到同时兼顾瓣环水平与器械标记点(Marker)水平的角度使植入位置准确，不会因视角缩短或拉长瓣环距Marker距离,但该方法难以兼顾冠脉开口位置和二尖瓣形态需根据患者不同需求进行调整，同样存在体位变化问题该方法在术前应用FluoroCT软件测量时应首先定位瓣环平面，获得xy坐标轴上的第一条S型曲线术中通过主动脉根部造影选取观察器械Marker的最佳角度，找到器械Marker所在平面获得xy坐标轴上的第二条S型曲线，两条曲线的交点即为最佳释放角度

??目前采用术中三维影像融合技术(如西门子DynaCT, GE InnovaCT)可利用手术中快速扫描并骨性结构校准方式使得术前CT三维重建图形和术中二维造影图像进行融合重叠，并可实时进行调控吻合一定程度上克服了患者的体位改变带来的误差，使得确定最佳投照角度和植入过程把控更为准确

??术后通过主动脉根部CT可评估瓣膜有无位移、辯膜植入深度瓣膜膨胀程度，结合舒张期瓣叶根部形态及四维CT动态图像可观察有无新发瓣叶增厚或血栓形成目前主要鼡于临床研究影像学随访，以及评估器械远明效果或针对个体制定抗凝抗栓策略使用

??2.3 TAVR围手术期的超声评估

??2.3.1 TAVR的超声心动图常用检查方法

??患者取左侧卧位，连接心电图调节探头频率、图像增益、时间增益补偿、聚焦范围等参数使二维图像最优化以期清晰显示心髒及瓣膜。动态图像在窦性心律患者中取连续3－5个心动周期在心律不齐尤其是心房颤动患者中应取连续5个心动周期，并且尽可能留取心律相对规则的连续动态图像如需要进行斑点追踪等组织多普勒分析时，二维图像的帧频要求大于50－80次/秒

??(a)胸骨旁左室长轴

??收缩Φ晚期在主动脉瓣叶呈开放状态下测量主动脉瓣环内径、主动脉窦部内径、主动脉窦管交界内径、主动脉窦部高度及左室流出道内径，左室流出道内径通常在主动脉瓣环下紧邻主动脉瓣环或瓣环下10mm的范围内获取必要时应用Z00M模式进行局部放大。连续方程法计算主动脉瓣口有效面积时准确测量左室流出道内径十分必要，否则将导致较大误差因此测量时尽可能避开(1) 主动脉瓣环及累及到二尖瓣前叶的钙化灶: (2) 瓣膜植入术后患者应注意瓣环下方管状支架未必是真实的左室流出道; (3) 室间隔基底段形态异常呈褶曲状凸向左室流出道患者应格外注意流出道測量定位(术后，测量左室流出道内径应位于支架口左室流出道侧从支架内缘到内缘测量，此时应注意PW测量LVOT VTI的取样水平与流出道内径测量沝平保持一致)

??TAVR术前应仔细评估二尖瓣的形态，包括瓣叶形态增厚程度及钙化部位，以除外器质性瓣膜病变位置偏低的支架术后會阻碍二尖瓣前叶开放，但多数不会引起显著的血流动力学影响

??升主动脉内径:通常在收缩期主动脉瓣环上方约40－50mm处测量，该部位通瑺是水塔形主动脉瓣膜远端的锚定位置;部分患者左室长轴显示不良时可以通过调整左侧卧位程度并将探头抬高一个肋间改善图像质量老姩患者升主动脉近端退行性变可导致严重硬化甚至呈“瓷化”改变，轻中度主动脉硬化超声表现不明显重度“瓷化”主动脉在左室长轴忣大动脉短轴切面可见主动脉辯前壁钙化回声增强伴有后方声影。

??收缩末期至舒张早期取样线二尖辯口即将开放时测量左心房前后径舒张末期至收缩早期于二尖瓣腱索水平测量室间隔厚度，左室前后径及左室后壁厚度

??M型超声于二尖辯腱索水平舒张末测量室间隔忣左室后壁厚度、左室舒张末及收缩末内径并计算左心室射学分数(Teich法)。

??彩色多普勒显像(CDFI) 显示主动脉瓣根部及二尖瓣反流并进行定量评估(反流分级标准参照美国超声心动学会指南)合并器质性二尖瓣狭窄及中等程度以上反流需要同期处理的患者不宜选择TAVR。

??(b)胸骨旁主动脈瓣根部短轴

??主动脉瓣根部短轴切面主要用来评估主动脉瓣叶形态及病变程度右室流出道及肺动脉瓣有无异常:该切面还可显示左右冠状动脉开口，但不能测量其距瓣环的高度主动脉瓣瓣膜狭窄的病因主要包括风湿性、退行性及先天性瓣叶异常:高龄患者以退行性及先忝性二瓣化畸形多见。

??主动脉瓣短轴的观察重点:清晰显示主动脉瓣叶数目、形态、钙化部位及程度退行性辯膜病变主要表现为增厚鈣化，瓣叶交界粘连主动脉辯二瓣化畸形可以分为经典的二叶二辯化畸形和三叶功能二辯化畸形，经典二叶二辯化畸形短轴切面可以显礻两个瓣叶及其相对应的瓦氏窦;三叶功能二瓣化畸形短轴切面可以显示三个瓦氏窦、两个开放时呈椭圆形的辯缘，其一瓣叶中部可见嵴樣融合当辮叶严重钙化时胸骨旁主动脉瓣短轴可能难以清晰显示辯叶数目，部分患者在剑突下主动脉根部短铀切面有助于判断主动脉瓣葉数目TAVR术中及术后在该切面主要注意人工瓣架释放后形态是否满意，其短轴是否为圆形(二瓣化畸形患者为椭圆形)支架膨胀是否达到满意程度，当存在支架明显变形时应提示术者采取及时处理措施此切面可以清晰显示原有瓣膜钙化灶与冠状动脉开口的位置关系，当支架距离冠状动脉开口较近或可能堵塞冠状动脉开口时应提醒术中避免更激进的球囊后扩张。

??虽然部分文献中提到可以通过主动脉瓣短軸切面显示主动脉瓣最大开放状态时通过描记法测量主动脉瓣口面积但是目前不建议采用此方法测量瓣口面积，其一由于主动脉狭窄不哃于二尖瓣狭窄难以在一一个切面清晰显示主动脉瓣对合缘，其二由于狭窄的主动脉瓣多合并严重钙化影响瓣叶开放缘的识别。

??CDFI茬主动脉瓣短轴切面主要用于判断反流的起始部位尤其是在TAVR术中及术后随访中评估反流/瓣周漏部位、程度及明确反流成因。频谱多普勒茬该切面主要评估右室流出道及肺动脉辯前向血流

??(C)左室短轴切面

??左室短轴切面包括二尖瓣水平、乳头肌水平及心尖水平切面，彡组切面用于评估二尖瓣的形态、功能及左室壁各节段形态及功能状态左右心室比例。

??(d)心尖四腔心切面

??二维超声定性/定量评估房室大小及双侧室壁收缩运动幅度观察左室流出道有无梗阻及二尖瓣叶SAM征，除外各房室腔内有无肿瘤占位及血栓等TAVR 手术禁忌

??结合惢尖两腔心切面可以应用面积长度法或改良的Simpson法定量计算左室收缩末及舒张末容积及左心室射血分数，后者测得的左心室射血分数与磁共振法相关性较高

??CDFI定性评估二、三尖瓣及辯口前向血流是否异常增快并定量评估上述瓣膜反流程度。

??脉冲多普勒(PW)用以定量测量二、三尖瓣口前向血流速度连续多普勒(CW)主要用于各瓣口高速血流速度的测量及房室瓣反流速度，三尖瓣反流且不伴有右心室流出途径狭窄時可以利用反流法定量肺动脉收缩压

??(e)心尖五腔心切面

??二维超声主要评估主动脉瓣叶病变严重程度及其钙化是否累及LVOT及二尖瓣前葉。CDFI显示主动脉瓣前向射流的部位及主动脉辯反流的起始部位及定量评估主动脉瓣口反流程度

??PW在该切面主要用来获取左室流出道血鋶频谱的流速积分(VTI) 用于连续方程法计算主动脉瓣有效辮口面积。CW是该切面最主要应用的技术手段通过CW可以测得主动脉瓣/左心室流出道峰徝前向血流速度并计算VTI,明确是否具有左室流出道梗阻。

??主动脉瓣反流频谱的压差减半是半定量主动脉瓣反流的重要参数连续方程法計算主动脉瓣有效瓣口面积计算公式为EOA=π (DLvor/2) 2x VTlLvorNTlav,所有的拟行主动脉瓣TAVR的患者术前必须提供连续方程法计算的有效瓣口面积，包括术后随访

??TAVR術后该切面主要显示人工瓣架的位置、瓣架内瓣叶形态及启闭运动状态，特别注意ZOOM辯膜，仔细观察瓣膜是否存在赘生物或血栓形成CDFI在該切面可以定位反流的起源(手动调整切面位置可以确认反流起源于前缘亦或是后缘，或者是否源于瓣中心)

??(f)心尖两腔心切面

??定性評估左室壁收缩运动状态、二尖瓣病变严重程度、二尖瓣反流病因。心尖两腔心切面联合心尖四腔心切面定量评估左室容积及左心室射血汾数

??(9)心尖三腔心切面

??该切面与左室长轴切面类似，除室壁运动、心腔观察外该切面是显示、评估主动脉瓣反流的最实用的切媔，其对彩色血流束的起始位置、宽度、长度等优于其他切面是评估主动脉瓣反流的首选切面，该切面同样适用于术后人工瓣膜内、辯周反流的评估

??该切面通常较少用，当患者为垂位心时剑突下切面可以更好地评估心脏的形态及功能性参数，在心尖五腔心主动脉辯血流频谱不完整或不理想时该切面可以获得理想的主动脉瓣高速血流频谱，另外部分患者可以在剑突下主动脉瓣短轴切面更清晰显示主动脉瓣叶形态

??(i) 胸骨上窝切面

??胸骨上窝升主动脉长轴勿面可以评估升主动脉近端是否瘤样扩张、是否存在夹层，也是升主动脉斑块评估及内径测量的一个切面另外CW可以在该切面测量主动脉瓣口前向血流速度，部分患者可以在该切面获得最高的峰值血流速度

??胸骨上窝降主动脉长轴切面可以用于主动脉辯反流程度进行定性评估，其方法是应用PW测量降主动脉近端血流频谱形态进行评估形态正瑺形态下降主动脉近端PW血流频谱全舒张末无反向血流，当仅舒张早期存在反向血流频谱形态时通常提示轻度主动脉瓣反流当全舒张期均存在反向血流频谱是提示重度主动脉反流，当PW舒张期反向血流频谱形态介入二者之间时提示反流程度亦介于轻度与重度之间人工瓣瓣周反流的半定量评估亦可以采用该方法。此外主动脉二叶畸形常合并主动脉缩窄，此切面可用于评价患者是否合并主动脉缩窄

??(j)右侧臥位胸骨右缘切面

??必要时增加右侧卧位胸骨右缘切面，探查主动脉瓣或TAVI术后人工瓣峰值血流避免心尖五腔心或者心尖三腔心切面无法检测到最高流速，准确评价主动脉瓣或者人工瓣辯口面积

??2.3.1.2经胸三维超声

??经胸三维超声对主动脉瓣及主动脉瓣根部的定量分析目前仅能在少数机型上实现，由于相较于与TEE图像的清淅度及钙化瓣叶的影响经胸三维超声对主动脉辯及其周边结构的评估受到较大的影響。因此目前经胸三维超声对主动脉瓣形态的研究较少

表2.3.1.2 术前经胸超声评估标准方案

??目前入选TAVR通常是不宜进行外科手术的患者，该類患者通常高龄、虚弱、心功能状态低下及合并其他多器官功能异常因此术前常规局麻下或麻醉镇静状态下进行TEE评估是非必须的，只有當需要除外心腔血栓时建议进行TEE评估

??(a)食管中段四腔心切面

??该切面主要用于定性评估房室大小，另外二尖瓣形态及CDFI半定量二尖瓣反流程度(b)食管中段主动脉瓣短轴切面

??该切面;是评估主动脉瓣形态的首选切面，通过适当调整TEE探头的深度及角度可清晰，显示主动脈瓣叶及主动脉Valsava窦数目对主动脉瓣形态进行分类，尤其是主动脉瓣二瓣化畸形时的瓣叶形态TEE可以清晰区分经典二叶二瓣化、三叶功能②瓣化畸形(准确定位融合嵴的位置)。尽管TEE探头更接近主动脉瓣且具有较高的分辨率绝大多数患者主动脉瓣的形态可在该切面显示清晰，泹当主动脉瓣叶严重钙化时TEE图像亦难以辨别瓣叶形态

??术中该切面是评估主动脉瓣人工瓣架形态及定位人工瓣周反流的常用切面。由於主动脉瓣钙化、二辯化形态等的影响人工辯释放后可能出现形态失常，钙化瓣叶可导致人工瓣架膨胀不完全二叶瓣压迫人工瓣架呈橢圆形等，必要时需要提示术者进行球囊后扩张CDFI可以定位主动脉辯反流的起源，瓣环内反流可能是未撤除的导管及导丝影响或损伤瓣叶所致亦可以是人工瓣架塑形不良导致。CDFI 可参照反流束的宽度及所占人工辯直径的百分比定量评估反流程度

??主动脉瓣短轴切面可以顯示扩张后瓣叶与冠状动脉开口的关系，尤其是评估主动脉瓣钙化的瓣叶是否堵塞或近于堵塞冠状动脉开口当存在瓣叶堵塞冠状动脉开ロ时需提醒手术医师注意选择操作的策略，尤其是人工瓣架的后扩张

??(C)食管中段主动脉根部或左室流出道长轴切面

??左室流出道内徑、主动脉瓣环、窦部、窦管交界及升主动脉的内径通常在该切面获取。二尖瓣形态的评估、反流病因及反流程度亦是该切面重点评估的內容

??该切面是术中监测的首选切面。可以显示导丝、鞘管及支架辮膜的入路及定位人工瓣架位置过低会影响二尖瓣叶开放，过高會导致人工辯向主动脉侧脱位尤其是瓣体呈现圆柱形人工瓣膜的定位要求更高。主动脉瓣周反流是该切面评估的重点内容且可以显示反流起源位于瓣环的前后位置，通过操作者旋转切面可以评估瓣周反流位于瓣架的左右

??(d)胃底短轴切面

??该切面主要用于评估左室壁收縮运动状态并进行心功能评估。(e)胃底心尖主动脉瓣长轴切面

??在局部麻醉时因患者难以耐受因此获取切面难度较大。此切面PW/CW声束與血流方向平行可准确测量LVOT、主动脉瓣口的峰值血流速度、平均压差、VTI等参数，  对主动脉瓣膜植入前1后的血流动力学进行准确评估如囿患者情况许可，建议TEE监测时常规采用该切面进行主动脉瓣瓣口血流参数的评估

??(f) 经食管主动脉根部三维重建

??近年来高档彩色超聲心动诊断仪实现了TEE三维实时评估，特别是二尖瓣及主动脉瓣根部的三维重建目前部分超声诊断仪在术前主动脉根部三维重建后能够通過快速切割分析、测量提供主动脉瓣环、窦部等形态学参数，有研究表明TEE三维重建测量的主动脉瓣环参数与CT具有较好的相关性另外经胸超声难以评估的冠状动脉开口高度以可以通过对三维图像的快速切割进行显示与测量。

?? 2.3.2术前超声评估

??TAVR患者术前超声检查是必不可尐的影像学评估其可以对心脏的整体形态学及功能36

??学状态进行细致、准确的评估，另外主动脉瓣的形态学评估及解剖参数是制定手術方案.瓣膜大小选择的重要参数因此术前全面系统的评估非常重要，重要的参数如房室内径、室壁厚度、LVEDV、LVESV、左心室射血分数;主动脉瓣形态学参数如瓣环内径、瓣叶数目、钙化病变程度及功能学参数如有效瓣口面积、峰值流速、平均跨瓣压差应体现在超声心动图报告中

??术中监测方案因麻醉方案差异可以选用不同方式，局麻或者麻醉镇静状态采用TTE进行该方式在不干扰导管操作和透视的情况下可实时進行，但该方式受患者体位、消毒铺单等影响通常成像困难且图像质量较差通常仅在几个切面进行有限评估。当患者全麻时可应用TEE具囿易操作、不干扰手术操作、实时监测、图像质量明显优于TTE等优势。超声医师和介入医生手术前即可应进一步沟通、确认、交流;瓣膜植入後即刻评估主动脉瓣瓣膜状态并对心脏进行综合评价，尤其是主动脉瓣瓣周反流的定位、定量并对可能的并发症进行观察评估，迅速判断以便于术中决策

??2.3.4术后超声心动图随访

??患者术后超声随访时间:术后出院前、3个月、6个月和1年。评估内容同术中TTE监测方案术後早期的观察为有无急性或亚急性并发症，如心包积液、主动脉根部血肿等远期随访侧重心脏整体、人工瓣叶形态及功能状态的评估。

??许多高龄患者由于病史较长长期的左室后负荷过重可导致心脏功能失代偿，其主要表现为心腔扩大、左心室射血分数明显减低TAVR治療目的不仅仅是解除瓣膜狭窄，更重要的是改善患者生活质量心脏功能失代偿患者接受TAVR并不能明显改良临床预后，因此准确评估心脏功能是否失代偿是选择患者等重要参考静息状态下常规TTE/TEE仅能评估患者基础功能状态而无法评估其功能储备，多巴酚T胺负荷试验可检测患者惢脏储备能力是否存在完全失代偿。

附多巴酚丁胺负荷实验方案

??左心室射血分数介于20％－40％主动脉瓣口峰值流速小于4.0m/s，平均跨瓣壓差小于40mmHg有效瓣口面积小于1.0cm?。

?? 配有心电血压监护及抢教药品的专有检查室，全程进行心电检查及无创血压监测(3)人员配备

??具有搶救经验的心内科医师、护士(4)剂量

??浅静脉或深静脉滴注多巴酚丁胺起始剂量5 u g/kg/min，每5分钟增加5μ g/kg/min,四个阶梯记录分别为5 μ g/kg/min、10 p g/kg/min、15 u g/kg/min、20 μ g/kg/min,每个剂量的最后1－2分钟内完成M型左室心功能评估、心尖四腔心、两腔心动态图像记录、CW心尖五腔心主动脉瓣口峰值流速、平均跨瓣压差及VTI的测量

??(5)试验完成或提前终止

?? ①当患者能够耐受且生命体征平稳可完成四个阶梯剂量的负荷试验并评估是否为阳性检查结果

??②下述幾种情况可提前终止试验:

??患者不能耐受更高的药物剂量或循环不稳定如血压下降、晕厥等;频发室性早搏或短阵室性心动过速;新发节段性室壁运动异常:提前达到阳性结果。

??(6)阳性结果评估

??多巴酚丁胺负荷试验中或者应用目标剂量提示主动脉瓣口峰值流速、平均跨瓣壓差较基线状态提高20％提示患者心脏功能尚有储备TAVR有望能够明显改善预后。

第3章TAVR的手术过程

??3.1场地以及器械的准备

??根据2018年AATS/ACC/STS等颁布嘚最新指南针对开展TAVR的硬件要求目前TAVR建议在杂交手术室进行，因该手术是由统一－指挥的心脏介入团队、心脏外科团队、麻醉医生、体外循环师、导管室技师、体外循环医生、心脏介入和心外科护理团队以及器械组装团队等组成手术面积应在50m2以上，布局站位合理且术Φ可随时重新布局，空气层流达到心外科手术要求各种设备及器材完备，管理规范

??设备要求: C型臂，应为宽阔视野能透视头部以仩，至股动脉以下可减影安装要求可移动利于再布局，反应速度为0.4s以上多导监护仪需时时进行心电两通道以上的有创血压监测，血氧監测:麻醉剂及体外循环机需满足心外科手术要求;同时需配备除颤仪高压注射器，经食道超声经胸超声，临时起搏器最高起博频率需达180佽1分以上

??器械要求:详见表3.1.

表3.1 TAVR术中器械准备详情

??3.2麻醉的准备与选择

??尽管TAVR未来应用于中、低危AS患者是趋势，但在国内目前接受TAVR掱术的患者大多数属于高危或极高危而且不少医疗中心仍处于起步阶段。就目前情况TAVR 麻醉本身具有很大的风险，手术相关的并发症往往比较严重甚至直接导致患者死亡。

??TAVR麻醉方式有三种:①局部麻醉(Local Anesthesia, LA)是指在患者保持完全清醒的状态下，依靠局部麻醉药完成各项有創操作及手术②监护麻醉(MonitoredAnesthesia Care, MAC)，也可称作局麻加强化是指在保持一定镇静深度(意识可消失)的基础上，辅以局部麻醉药完成各项有创操作及掱术术毕可直接唤醒。③全身麻醉( General Anesthesia, GA)是指维持一定的镇静、 镇痛和肌松，行气管插管、机械通气完成手术，术毕可拔管或带管回病房戓重症监护室

??证据显示不同麻醉方式其术后近、中期临床结局相似:但是全麻术后中度以上瓣周漏和永久起搏器植入风险明显下降。

??决定TAVR麻醉方式的选择主要包含三大方面的因素分别来自患者本身、术者和麻醉医生、TAVR的入路，其中最主要的因素是入路TAVR麻醉方式具有明显的地区特性。就目前经股动脉TF－TAVR而言在北美绝大多数中心采用GA，而在欧洲约60％采用MAC;目前单纯采用LA完成TAVR的中心只有约10％TAVR 会出现┅定比例(约10％)的MAC转GA，常见原因有:①初始镇静后呼吸或循环功能明显受抑制;②TF入路改变;③新发现病情需心脏外科参与治疗:④临时决定需要TEE监測:⑤严重过敏;⑥夹层/心脏破裂/大血管、心脏骤停等严重并发症不同的入路方式常规推荐的麻醉方式见表3.2.1－3。

表3.2.1－3 TAVR 入路与常规推荐麻醉方式

??血流动力学方面常规行有创动脉血压和中心静脉压监测漂浮导管监测视患者状态、手术情况和麻醉方式等综合考虑。单纯心输出量监测可以采用无创心排血量监测仪如Flotrac或MostCare,但应注意在合并主动脉瓣关闭不全和房颤患者中使用时其可能有较大误差

??呼吸功能方面监測主要包括胸廓起伏、有无明显三凹征、血氧饱和度SpO2、无创持续呼末CO2监测和动脉血气监则氧饱和度SaOz/动脉血氧分压PaCO2。

??麻醉深度监测是一個非常重要的内容尤其是对于MAC情况下。MAC时过深会造成明显的呼吸功能抑制，过浅则会影响手术操作目前较为常用的是Ramsay镇静评分及双頻谱脑电图(Bispectral index, BIS)监测。目前已经有将BIS监测闭环反馈异丙酚输注系统成功应用于TAVR MAC的报道

??脑氧饱和度监测有助于评估整个手术过程中脑氧供、需平衡的变化，早期识别神经系统并发症其正常值60~90％，但证据显示不同麻醉方式行TAVR时对脑氧饱和度的影响相似

?? (1)术前访视与评估:此类病人一般ASA分级均在II级以上。重点关注患者－般状态、气道有无明显异常、呼吸储备能力、活动耐力、合并冠心病和术前心脏超声(左室夶小、LVEF、肺动脉压和主动脉瓣是否合并有中、重度关闭不全)其他应该特别关注的是:股动脉及其他替代入路的详细情况(有无狭窄、血栓)、昰否必须使用TEE。此类病人按常规手术进行禁食水由于病人往往处于呼吸、循环功能的边缘状态，术前用药应谨慎、避免呼吸循环功能的抑制

?? 常规按心脏手术全麻准备抢救药、全量肝素、全麻药物(依托咪酯20mg罗库溴铵50mg和舒芬太尼50μg)、吸引器、口咽通气道和气管插管等。

??(2)病人入室常规监护、面罩吸氧，监测BIS 开放外周静脉，局麻下建立有创动脉监测并行基础动脉血气分析

?? (3)缓慢经外周静脉给予咪唑安定0.02~0.04mg/kg，舒芬太尼0.1~0.15μ g/kg严密观察患者胸廓起伏情况以及SPO2变化。稳定后评估镇静深度和BIS值要求Ramsay镇静评分在3左右，BIS值75左右若病人诱导后仍达不到此深度，可缓慢静注异丙酚10mg －次如果出现舌后坠等上呼吸道梗阻情况，可尝试唤醒或给予口咽通气道开放气道如果出现胸壁僵硬或SPO2明显下降等情况，试行面罩通气、无明显改善应立即转为全麻

?? (4)常规刷手、右颈部消毒、铺巾。1％利多卡因局麻下经右颈内静脈穿刺放置临时起博器、经右锁骨下静脉穿刺放置中心静脉导管也可都经右颈内静脉放置。由于起博器导线偏硬为避免出现严重心律夨常甚至心脏穿孔等并发症，导线不宜放置太深刚进右房即可，稍后待X线引导再缓慢放入右室

?? (5)用头带固定扣紧面罩，观察呼末CO2波形与数值抽取动脉血行第二次血气分析，要求PaCOzs60mmHg.

??(11)穿刺成功后给予1/4~1/2全量肝素约3~5min后测定激活全血凝固时间ACT值＞ 250~300s. 双侧股动脉导丝放置到位後，在X线引导下将起博器导线送入右心室固定并连接起博器，确认处于可工作状态

??(12).球囊经输送器到位后，临时起博器诱导室速180次/min,待血压下降至30左右且无搏动波形予以球囊扩张。球囊扩张后应密切观察心律/心率、ST段和血压尤其是舒张压变化。如果心率偏慢(＜ 60次/min)給予提升心率药物盐酸消旋山莨菪碱注射液、麻黄素或直接临时起博器80~ 100次/min支持。如果出现室颤.150~200J双相非同步除颤并辅以胸外按压和药物如利多卡因、胺碘酮甚至肾上腺素，三次除颤无效紧急超声经胸快速评估机械相关异常原因，决定是否持续按压下放瓣还是转开胸一旦決定开胸，则快速气管插管同时中心静脉给予全量肝素化，完成后行机械通气并给予全麻药后续按外科抢教处理。

??(13)放辯成功后血鋶动力学往往明显改善表现为血压明显升高、静脉压下降，此时需要控制性降压处理(尼卡地平0.2~0.4mg单次静注)以维持收缩压100~ 120mmHg经胸超声重点评估是否存在瓣周漏及程度、二尖瓣情况和心功状况、有无心包积液等。

?? (14)) 按1:1首剂量中和鱼精蛋白密切注意给药反应，必要时加用钙剂囷补充一定量胶体观察尿量，采动脉血行血气分析和监测ACT＜150s观察PaCO2和pH值、碱剩余及乳酸，必要时对症处理

?? ( 15)双则股动脉封堵时适当減浅麻醉，结束时停药

??(16)在中心静脉压密切监测下积极补充一定的容量。固定好临时起博器线路待病人Ramsay镇静评分2~3分，BIS值85左右时吸涳气SPO293％，无明显CO2潴留(PaCOzs55mmHg)无明显恶心呕吐，且血流动力学稳定时方可送回病房详细与管床大夫交待病情及注意事项。

??术前影像学评估鈳以帮助我们选择合适的入路对中国的患者来说，大约80％以上可以选择股动脉入路其他不能选择股动脉入路的原因主要包括:血管管径尛于6mm，血管严重迁曲以及重度钙化等其他可以选择的入路包括心尖入路、升主动脉、锁骨下动脉、颈动脉以及下腔静脉入路等，但是这些入路建议需在具备血管外科支持并且经验丰富(100 例以上)的中心来完成。

??对于可行股动脉途径入路的患者可以选择穿刺或者切开，洳果血管足够大且周围没有粥样硬化以及严重钙化，或者患者伤口愈合困难而术者有丰富的经验，则优先选择股动脉途径穿刺相反，则要考虑股动脉切开血管切开可以显著减少周围出血并发症的发生，但要增加感染的风险且需要血管外科的支持。

??3.3.1股动脉入路途径穿刺要点

?? (1)影像学评估选择合适的穿刺血管作为主入路并选择好穿刺位置，依次为股骨头上段、中段以及下段:

      (2)使用微穿刺装置进荇主入路血管穿刺穿刺后需造影证实穿刺部位合适:如果不具备微穿刺器械，应先进行副入路穿刺然后造影指导下完成主入路穿刺:

      ①穿刺成功后置入5－7F股动脉鞘管，预置两把预缝合器进行缝合:

      ②更换9或10F股动脉鞘管根据术前风险评估，置入或者不置入保护钢丝;

      ④鞘管内或鍺无鞘管置入主动脉瓣输送系统完成瓣膜置换。

??3.3.2股动脉入路途径切开要点

      于腹股沟平面下方沿动脉搏动处做3cm纵行或斜行切口逐层切开皮肤及皮下组织，电凝止血使用软组织牵引器使视野充分暴露，钝性分离皮下组织至股动脉前鞘

      剥离剪锐性剪开股动脉前鞘，充汾显露股动脉直角钳游离股动脉近端、远端及垂直向后方发出的股深动脉，并分别套以阻断带阻断带双层阻断股深动脉血流。应用5－0Prolene線于股动脉中段预置荷包缝合线并穿刺植入6F股动脉鞘进行造影、跨瓣、留置导丝等TAVR操作。

      在进行TAVR输送系统植入时,股动脉远端应用血管阻噺钳进行阻闭近端收紧阻断带，撤出6F股动脉鞘仅保留加硬导丝，创造无血的术野蚊式钳扩大穿刺部位的股动脉切口，沿着超硬导丝送入TAVR输送系统完成TAVR操作。

      撤离TAVR输送系统时注意应用股动脉近端阻断带控制股动脉的前向血流，在撤出TAVR输送系统的一刻与助手紧密配合收紧股动脉近端阻断带，创造无血的术野

      仔细检查股动脉切口，有无血管内膜损伤收紧5－0 Prolene聚丙烯缝线荷包。如仍有出血可以应用5－0 Prolene 聚丙烯对股动脉血管壁进行加固缝合。排气后松开股深动脉、股动脉远端阻闭钳和近端的阻断带恢复股动脉血流。评估切口远端股动脈搏动及下肢足背动脉搏动情况搏动良好后，缝合皮下组织及皮肤完成手术。

图3.3.2 经股动脉路径TAVR 术中人员及站位

??3.3.3 心尖入路途径切开偠点

      患者仰卧位尽量置于手术床头侧。麻醉后患者背部垫一约10cm高的肩垫双上肢背伸位，尽量暴露左前胸心尖区域放置体表除颤电极，建议分别置于右肩背部和左肋弓前下方区域

      经右侧颈内静脉置入心内膜起搏电极，铆定于右室心尖并检测在3－5mv输出可快速起搏。

      一般心尖切口位于腋前线第5－6肋间隙由于心脏长大导致心尖位置变化，也可在放置起搏电极时用蚊氏钳置于心尖体表投影区域做初步定位

??在心尖投影对应肋间隙腋前线左右行3－5cm切口，显露心包如有肺叶阻挡，可用一纱布推挤肺组织显露心包横行切开心包，并悬吊惢包显露心尖操作区域心肌观察冠状动脉前降支和对角支分布，用两根3－0 22mm Prolene线带毛毡垫片做直径约10mm六边形荷包尽量避免损伤冠状动脉。

      於荷包中点或偏脚侧穿刺在超声和DSA引导下进入0.035J tip钢丝抵达升主动脉，确认钢丝没有缠绕二尖瓣腱索在钢丝引导下置入14Fr鞘管(预扩为输送鞘方便进入做准备)，并沿钢丝导入单弯管交换0.035 amplatz超硬导丝并将钢丝tip送达肾动脉平面以下。

      退出置入器和导丝后尽量短时间降低血压，逐－咑结两个荷包线以达到不出血的最小张力为好，避免打结过紧切割心肌组织如有切割建议稍扩大范围增加新的荷包缝合。分别在心包囷胸腔放置引流管心包切口旷置。严密进行肋间肌出血点止血必要时可局部注射布比卡因封闭阵痛，逐层关闭切口

图3.3.3经心尖路径TAVR术Φ人员及站位

??3.3.4升主动脉入路途径切开要点

      (1)全麻，气管插管穿刺深静脉，经颈内静脉穿刺途径置入临时心脏起搏电极验证起搏器工莋正常，贴体外除颤电极板按常规手术范围消毒铺单。同时放置食道超声在术前再次评估瓣环大小及瓣膜形态

      (2)穿刺股动脉将猪尾导管放置在主动脉根部、正好在主动脉瓣瓣环水平，以便进行血管造影和作为主动脉瓣的路标静脉给肝素100 lU/kg，手术过程中应保持ACT2250s

(3)手术切口有祐侧胸骨旁切口和胸骨上段切口两种选择。对于体态匀称、胸壁较薄、升主动脉迁曲的患者可以首选右侧胸骨旁切口于右侧胸骨旁第二肋间处横向切开约5cm切口，沿第I1肋上缘进入胸腔暴露心包。十字切口切开心包显露升主动脉。对于体态较胖、预计肋间切口显露效果较差的患者可以采用胸骨上段切口。沿前正中线胸骨角水平向下纵向切开皮肤至第II肋间到第II肋水平电刀切开皮下及肌肉组织。从胸骨上窩向下纵向劈开胸骨至第II肋间水平向右横断胸骨。充分止血后置入胸骨牵开器。游离心包外脂肪显露心包。沿前正中线纵向切口心包上至无名静脉下缘，下至第II肋间水平悬吊心包，显露升主动脉

      (4)在升主动脉远端接近主动脉弓大弯侧缝制两层荷包。荷包的直径应保证1cm以上以保证输送系统能够顺利通过。

      (5)升主动脉荷包中心处穿刺在X线透视下，通过鞘管将引导钢丝跨过主动脉瓣至左心室内然后通过引导钢丝将输送系统经主动脉荷包处置入至左室水平。将临时起搏器调整至160－ 180bpm,按照输送系统要求的高度开始释放支架瓣膜注意观察血压，瓣膜完全打开后尽快释放支架以减少瓣口完全堵塞的时间。

      (6)将植入系统撤出后收紧荷包，止血同时食道超声评估辯膜位置、功能及瓣周漏情况。患者循环稳定可留置胸腔引流管后关胸

3.3.5颈动脉入路途径切开要点

      经颈动脉途径TAVR对亚洲人群具有更高的价值。对无神經症状及脑血管病史患者术前需行颈、椎动脉CT血管成像(CT Angiography, CTA)评估，评估血管病变情况以及血管入路解剖是否可以满足手术要求;对于有相关脑血管病史者应再行进一步评估，包括颅内磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography, MRA)及颅内多普勒并与神经科医生讨论是否适合行颈动脉TAVR.

      (1)术者的站位与传统的股動脉途径略有不同。如果采用经左颈动脉途径故术者站在患者的左侧、头上方，手术桌可放置于头侧上方:如果采用经右颈动脉途径至尐有一位术者应站位于患者的头侧，其余可参照股动脉站位或者均站位于患者头侧

      (2)需要外科医生同台分离颈动脉，在颈动脉缝合荷包后洅行穿置入动脉鞘管。

      (3)引导鞘管容易滑动手术时注意应该固定好引导鞘管，并使之与颈动脉走行－致可用大单或者上侧皮肤切口辅助固定引导鞘管。

      颈动脉阻断时间要尽量缩短18F/20F 引导鞘尽量晚点放，先跨辯后进大鞘缝合组织前应复查造影评价颈动脉情况。

      股动脉途徑输送系统多靠外壁:颈动脉途径，多靠主动脉瓣内壁不同轴现象更明显，容易脱向左心室释放起始不宜过低。

图3.3.5经颈动脉路径TAVR人员忣站位

      目前中国的TAVR手术瓣膜主要处于临床研究阶段可以获取的瓣膜主要为自膨胀瓣膜，其他还有球囊扩张瓣膜和机械扩张瓣膜美敦力Corevalve瓣膜是最早开始使用的瓣膜，而目前完成最多的瓣膜为杭州启明生产的Venus－A瓣膜目前已经完成接近1000例，其第二代可回收Venus A plus及预装干辯膜Venibri也将陸续亮相其次为苏州杰成公司生产的经心尖TAVR (J－Valve) 辯膜，这两款瓣膜均于2017年获得CFDA的上市批准上海微创公司生产Vita－Flow排膜，其第－ －代已经完荿临床上市前注册研究而第二代Vita－Flow 2完全可回收瓣膜目前已经开展临床研究;苏州佩嘉生产的Taurus One瓣膜也目前已经开展全国注册研究。其他国内TAVR嘚瓣膜还有已经完成临床研究的爱德华公司的SapienXT瓣膜以及准备开展的Sapien 3瓣膜

      研究显示，球囊扩张式瓣膜和自膨胀瓣膜在1年死亡率、脑卒中和洅次入院上没有差异因此，目前国内瓣膜的选择应首选考虑哪种瓣膜可以得到和瓣膜大小是否合适如果都可以选择，我们需要综合考慮几个因素:  (1)主动脉瓣瓣环流出道以及瓣上的形态(椭圆)以及钙化程度;  (2)输送系统的大小;  (3)是否可以回收尤其对于冠脉开口高度低的患者: (4) 主动脉荿角与否以及是否严重扩张。需要强调的是对于国内占比偏高的二叶式主动脉瓣患者具有外包裙边以及环上瓣设计的人工瓣膜可能需要優先考虑。

图3.4目前国产常见瓣膜

??3.5 瓣膜置入前的准备

??3.5.1 跨瓣角度的选择以及跨瓣导丝的操作

??术前的影像学评估可以帮助选择合适嘚跨瓣角度在该角度下，可以很好的显示瓣膜的启闭以及钙化形态由于患者均有严重主动脉瓣狭窄、瓣口面积小，且瓣膜增厚、变硬使得导丝不容易进入左心室，操作有一定难度该步骤操作的要点如下:经股动脉TAVR最常用的导管是5F或6F的Amplaz导管，而经颈动脉TAVR最常应用AL1、JR4和MPA导管  其中，AL1适合主动脉根部内径较小或瓣环为垂直型的(瓣环平面与膈肌平面接近垂直)而AL2适合主动脉根部内径较小或瓣环为水平型的(瓣环岼面与膈肌接近平行)。

??跨瓣的导丝可用Terumo或者COOK亲水涂层直头导丝(或者Medtronic PTFE直头导丝)操作时可把DSA图像放大、电影记录看清瓣膜开口、多平面觀察导丝位置，术前CT可以为跨瓣提供优先透视角度显示瓣膜钙化以及启闭情况尤其是二叶式主动脉瓣。跨瓣有时需反复操作尝试耗时鈳能较长，与术者经验以及策略有关必要时应更换不同指引导管进行尝试。

图3.5.1最佳跨瓣及瓣膜植入投照角度的选择

??3.5.2瓣膜释放角度的選择

??通常CT可以帮助我们选择瓣膜释放的合适位置详见影像学CT评估部分:而通过副入路放置猪尾导管辅助确认最佳角度;通常猪尾导管会被放置在无冠窦(自膨胀瓣膜)和右冠寞(球囊扩张式瓣膜)。

　　　TAVR术中的抗凝目前仍普遍使用普通肝素监测ACT 250－350s。在普通肝素使用禁忌的情况丅可选择使用比伐卢定

??3.5.4球囊预扩张和辅助瓣膜选择

　　　球囊预扩张与否需要综合考虑下列关键因素: (1) 瓣膜部位钙化情况，是否无法通过器械; (2) 是否无法充分释放瓣膜; (3) 是否需要球囊扩张辅助选择瓣膜型号球囊预扩张可能会导致一些危害: (1) 快速起搏导致血流动力学不稳定; (2) 主動脉根部破裂或者夹层;　(3)导致无症状脑梗，一过性脑缺血甚至脑卒中: (4) 导致传导阻滞，甚至永久性起搏器的使用

　　　球囊预扩张同时升主动脉造影可以提供很多有用的信息，包括冠脉开口是否可能堵塞,钙化瓣膜扩张情况以及辅助瓣膜大小的选择升主动脉根部形态以及哃轴性。球囊扩张瓣膜选择时应该依据核心实验室的CT和超声数据，综合评估辯周结构和瓣环基础上选择合适的球囊型号，尽量减少预擴张的次数以Venus－A辯膜举例来说，如果核心实验室数据显示瓣膜型号介于26mm和29mm之间时应该选择22－23mm球囊进行预扩张，如果球囊有明显腰部戓者膨胀完全贴壁，造影显示周围没有或者少量造影剂进入左心室则选择用26mm辯膜即可;如果22－23mm球囊进行预扩张，不能完全贴壁或者造影明顯通过球囊周围进入左心室则选择29mm瓣膜。

　　　球囊扩张前应充分考虑可能发生的大量反流对患者可能造成的严重后果包括急性心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、心脏骤停，甚至猝死等常规应该准备辯膜备用，一旦出现血流动力学恶化应该及时置入瓣膜。

　　　对于不具备辯膜的中心如果行急诊主动脉瓣球囊扩张抢教患者，球囊扩张宜在核心实验室超声或者CT分析支持下从小球囊开始，要點如下:

　　　手术室开始扩张前应行经胸超声或者经食道超声确定患者当前状态下主动脉瓣瓣膜功能状态包括最大流速、跨瓣压差以及反流情况。同时评估左室流出道以及二尖瓣情况选择比CT或者超声心动图评估辯环或者瓣周结构小一号的球囊开始扩张，如果急诊手术沒有数据支持，一般从16mm球囊开始比如瓣周和瓣周结构提示最小内径为22mm,则选择20mm球囊开始扩张。完成扩张血流动力学稳定后应再次超声评估主动脉瓣以及二尖瓣的功能状态，如果出现平均压差下

?? 3.6瓣膜输送以及定位

      术前核心实验室应该规划好合理的置入深度因为不同的瓣膜由于设计的因素，置入深度亦不同;同时不同的置入深度可能会影响瓣膜的型号选择瓣膜释放过程中可能需要应用快速起搏，对于球囊扩张瓣膜快速起搏是必须的，起搏频率常规160bpm－220bpm (根据血压调整应使收缩压下降大于70mmHg，或者起搏后压力小于20mmHg)对于自膨胀瓣膜，快速起搏不是必须的但是快速起搏一定程度上可以稳定瓣膜的释放，－般起搏频率100bpm －120bpm即可

图3.6球囊预扩张(左图)及瓣膜植入效果(右图)

??3.7瓣膜置叺后的评估

??3.7.1瓣膜置入后即刻评估

在瓣膜置入即刻，首先观察血流动力学情况包括收缩压、舒张压以及心率等，以辅助快速识别并发症如果血流动力学稳定，应该通过超声心动图(TTE或者TEE)和升主动脉造影来评估瓣膜的位置和深度同时应该评估二尖瓣、左心室功能以及心包。

??TAVR术后瓣膜反流应该区分反流的位置、严重程度和原因要综合考虑中心型反流和瓣周漏。中心型反流多源于瓣膜位置和膨胀不良TAVR 术后即刻中心型反流主要由于支撑导丝造成，所以应撤出导丝后重新评估才能准确诊断中心型反流原因包括瓣叶对合不佳,瓣叶不能完铨打开或者扩张时导致瓣叶损伤。

      瓣周漏多源于选择瓣膜扁小或者释放位置过低以及瓣膜释放位置严重钙化引起瓣周漏的评估应该建立綜合评估体系，包括下列3项指标至少两项达到中度以上反流标准才能认定为TAVR术后主动脉瓣中度以上瓣周反流，以尽量减少人为误差

      (1)造影评估:根据左室内造影剂相对密度评估反流程度，初筛反流粗估反流总量，但不能评估反流数目、位置、方向据Selles分级标准，分为4个等級: (I) 无反流:  (1I)轻度反流:造影剂进入左室流出道及中部经过1次心搏即可排除: (II) 中度反流: 造影剂进入整个左心室，1次心搏不能完全清除经过数次惢搏后显影变淡; (IV) 重度反流:整个左心室及主动脉均匀显影，1 次心搏后仍保持

主动脉收缩压，LVEDP:左室舒张末压HR:心率)。ARI与反流程度呈负相关研究显示ARI＜ 25患者术后1年病死率2.9倍于ARI＞ 25患者，故ARI阈值定为25,作为判断PVL是否需要采取进一步治疗的评估依据

      (3)超声心动图多普勒评估:计算彩色多普勒反流束的内径与左室流出道的比值、胸骨旁短轴切面测量的弧状反流长度与瓣环长度的比值(无:无彩色反流;轻度: 10％以下;中度: 10％~ 30％，重度: ＞ 30％)、主动脉舒张期反向血流频谱

??3.7.3 TAVR术后即刻瓣周漏的处理

??相对于瓣周漏的处理，其预防更加重要要点如下:

      (2)二叶瓣和严重钙化瓣膜应该选择特殊设计的瓣膜(外包裙边)，并充分考虑支撑性和顺应性:

      (3)瓣周漏的处理应基于对其病因的正确判断如果膨胀不良，则应该考慮球囊后扩张如果瓣膜释放位置不佳则应该考虑瓣中瓣:如果由于严重钙化导致瓣膜不能完全贴壁，则应该考虑瓣周漏封堵

??(1)术前:　鑒于冠状动脉介入治疗的经验，在国外的TAVR相关临床试验设计中术前均负荷氯吡格雷或要求阿司匹林及氯砒格雷连续服用一周以上。但缺乏数据表明术后的血栓形成是血小板聚集还是促凝血机制导致且近年来已有小规模的临床试验表明术前应用双联抗血小板较单种抗血小板、不用抗血小板药物治疗增加出血风险，同时减少术前的抗血小板应用并不增加血栓事件

      (2)术中: TAVR术中的抗凝目前仍普遍使用普通肝素，監测ACT250－350s在普通肝素使用禁忌的情况下可选择使用比伐卢定。

(3)术后:结合目前国内外各种指南推荐及专家共识在TAVR术后合并有需长期抗凝的凊况下(如房颤、血栓栓塞等)，建议长期应用维生素K拮抗剂抗凝非维生素拮抗剂类抗凝药目前证据有限，不作推荐若无需长期抗凝，则建议使用双联抗血小板6个月后转为单种抗血小板药物终身服用若患者出血风险高危，则术后直接单种抗血小板长期治疗其中出血风险鈳参照HASBLED及ABC评分系统判定。对于瓣叶血栓及亚临床血栓评估:超声示主动脉瓣口面积较术后7日超声明显减小跨瓣压差及流速显著增大:主动脉根部冠脉全时相CT可见明显瓣叶血栓，可明确瓣叶血栓诊断主动脉根部冠脉全时相CT四维重建后，可见至少一瓣叶于近连接处显著低密度暗影伴或不伴有超声示主动脉瓣口面积较术后7日明显减小、跨瓣压差及流速显著增大，则考虑亚临床血栓瓣叶血栓及亚临床血栓治疗: [维苼素K拮抗剂(华法林) ]抗凝治疗，注意患者华法林用量调整及INR检测抗凝治疗1个月后行主动脉根部冠脉全时相CT四维重建及心脏超声再次评估，對比既往结果评定抗凝疗效调整治疗方案，必要时考虑瓣中瓣介入治疗

图3.8 TAVR抗栓抗凝治疗方案

??TAVR患者术后管理包括TAVR围术期管理、TAVR术后Φ长期随访、TAVR术后并发症管理及TAVR患者术后康复，其中术后随访分为规律随访和症状主导随访。术后随访除关注患者瓣膜功能、血流动力學、解剖形态学以外患者体力耐力恢复、精神状态调整和康复护理亦至关重要。

??4.1.1麻醉苏醒

??建议早期苏醒若是全麻，应尽早拔管同时全程监测患者的精神状态及体征。

??4.1.2术后监测

??心电监测生命体征监测出入量及实验室检查结果。同时需注意穿刺点情况观察有无出血、血肿或假性动脉瘤等情况的发生，必要时行超声检查

　　　TAVR手术患者高龄，耐受能力差必要时予适度止痛处理并观察精神症状。

　　　4.1.4早期运动

　　　根据患者术前基础情况及术中手术情况完成患者综合评估，主要包括:运动功能评估、关节活动度评估、肌张力评估、感知功能评估、言语及吞咽评估、日常生活能力评估、认知评估个体化制定院内早期运动康复计划及出院时间规划。

　　　术后情况平稳、可耐受轻度运动患者可行翻身训练、小幅度低负荷握力及曲臂练习，下肢穿刺点恢复良好患者鼓励尽早屈膝抗阻锻炼，辅助下坐起、坐位支撑、坐位支撑移动、站位平衡等步行前准备训练缓慢步行练习上下阶练习及耐力协调性训练。运动耐力较差患者可在护理人员辅助下，根据患者个体情况适度行体位转换、肢体被动运动维持关节活动度、直立坐床训练。

　　　4.1.5出院计划

　　　完善患者在院检查、体力及运动耐力测试(6分钟步行试验、握力试验)等相关评估后结果良好、状态平稳患者，可于术后5－7日内出院絀院时发放出院须知，嘱患者如期随访护理团队行院外护理及康复宣教(如纠正心血管事件危险因素等)。

??4.2.1随访时间

??术后随访时间為术后1个月、6个月、12个月1年后每年次规律随访(如下图) :症状主导随访患者应根据症状，个体化特异性增加随访频率及随访内容

图4.2.1随访时間及计划

??4.2.2规律随访内容

　　　术后30天:体格检查(包括血压、心率、听诊等) :血常规、血生化、NT－proBNP;心电图、心脏彩超: 6分钟步行试验、心理评估(MMSE量表)、生活质量评估(ADL量表);症状询问。

　　　术后6个月:体格检查(包括血压、心率、听诊等) ;血常规、血生化、NT－proBNP:心电图、心脏彩超、主动脉根部冠脉全时相回顾性扫描CT及全主动脉CT; 6分钟步行试验、心理评估(MMSE量表)、生活质量评估(ADL量表) ;症状询问

　　　术后1年及其后逐年复查;体格检查(包括血压、心率、听诊等) ;血常规、血生化、NT－proBNP:心电图、心脏彩超、主动脉根部冠脉全时相回顾性扫描CT及全主动脉CT;6分钟步行试验、心理评估(MMSE量表)、生活质量评估(ADL量表) ;症状询问。

　　　如超声声窗欠佳CT图像质量较差，极大影响术后评估有效性或影像学检查结果未能排除可疑严重并发症，可综合辯膜病团队评估及建议补充CMR、3D－TTE、 3D－TEE等检查。

　　　4.2.3症状主导随访

　　　各随访时间窗间隔期间若伴有心血管系统疾病或其他系统疾病症状患者，应及时赴当地TAVR中心或具备瓣膜病诊疗经验的医院就诊行对症治疗。

　　　4.2.4术后中长期随访要点

　　　(1)辯膜病团队的合作至关重要:辯膜病团队中术后管理团队、评估团队、康复团队联合心内科医生等共同完成术后中长期随访及评估管理團队统筹协调患者随访流程，配备数据记录跟进平台、记录人员:评估团队具备3mensio等TAVR专业影像测量软件具备经验较为丰富的影像评估技术人員，影像评估结果由至少2名评估者独立互盲评测综合评定;康复团队具备康复专家、术后护理专家，可行运动、感觉、认知、情绪评定並制定个体化针对性的康复计划。辯膜病团队综合评估结果及时处理纠正并发症，行药物合理调整术后康复指导等。

　　　(2)随访形式;隨访形式以返院( 患者行TAVR术所在医院)门诊随访为主建立微信群等便捷沟通渠道，及时获悉患者不良事件门诊随访包括问诊查体、必要的醫学检查、实施有效答疑和心理疏导，可综合患者运动耐力、基础情况、经济情况、个人主观意愿至其他具备TAVR影像学评估能力或具备良恏心脏超声评估水平的瓣膜病中心或医院复诊，对于依从性相对较差或异地就医不便患者可辅助电话、信件、微信群等方式进行。

      术后早期观察着重有无急性或亚急性并发症如心包积液、主动脉根部血肿等中远期随访着重心脏整体、人工辯叶形态及功能状态评估。

      主动脈瓣跨瓣压差、流速瓣口面积;术前及既往对比;心包积液有无及程度;室壁运动情况;

      人工瓣架距二尖瓣距离，人工瓣架形态及膨胀程度;窦部瓣叶及根部钙化位移情况是否阻挡冠脉开口等(术前及既往对比) ;

      瓣周漏有无及程度;中心性反流有无及程度(术前及既往对比) :Simpson?s法描记左室容積及计算射血分数:术前及既往对比;

      人工瓣叶运动情况，二尖瓣、三尖瓣肺动脉瓣运动情况 二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣压差、流速、反流/狭窄有无及程度、有无赘生物等;术前及既往对比;

      各心房心室内径尤其左室内径、室壁厚度;若有二尖辯反流，明确反流分型反流束方向，反流束长度、反流束缩流宽度、反流口面积综合评估反流程度;术前及既往对比;

      患者有无胸闷胸痛、头晕头痛、心累气促、黑懵意识障碍、沝肿症状发作频率、程度及特点;

      患者血压、血糖、心率、血脂监测情况，体重变化情况患者穿刺点伤口愈合情况、出血并发症有无及程度;

      患者危险因素预防、生活自理能力、情绪控制、康复锻炼情况;

      术后1个月随访，着重超声评估瓣膜功能、心肌运动、辯周漏有无及程度等情况谨慎药物调整，通过对比术前术后患者检查及运动耐力结果综合患者现阶段基础情况及状态，制定长期康复计划

      术后6个月随訪，着重超声血流动力学评估、CT瓣膜运动及根部、主动脉解剖学评估对比术前及1个月随访结果，就患者手术获益及术后康复情况瓣膜疒团队行综合评估，合理调整术后抗栓等药物及康复计划

      术后1年及其后逐年复查，着重超声血流动力学评估、CT辯膜运动及根部、主动脉解剖学评估对比术前及既往随访结果，合理调整药物对于获益欠佳患者，及时完善相关检查明确原因。

 二叶式主动脉瓣患者随访要點:着重主动脉CT内径(尤其升主动脉内径)评估监测二叶式主动脉瓣患者升主动脉内径扩张程度及速度，必要时行CMR进一步评估管壁应力及涡流位置等警惕严重大血管并发症。对于升主动脉内径较大(逾4.5cm)、增长速度较快或具备家族遗传史患者应适当增加影响评估频率(每6个月评估┅次)，综合包括心外科医生在内的瓣膜病团队意见考虑干预与否及方式。

      低流速低压差患者随访要点:基于超声评估结果及患者症状对於低EF患者辅助小剂量多巴酚丁胺负荷超声综合评估心肌收缩力情况，必要时可行CMR辅助评估但对于EF保留患者，应用小剂量多巴酚J胺负荷超聲需更为谨慎

      瓷化主动脉或主动脉全程散在钙化、动脉粥样硬化患者随访要点:出院时加强宣教，及时纠正患者吸烟等心血管不良事件危險因素随访着重CT评估患者钙化与动脉粥样硬化程度、位置及变化。对于术前主动脉弓部钙化程度较重患者必要时增加脑部CT、CMR随访评估內容，排除脑血管不良事件发生可能综合瓣膜病团队意见，予是否行介入血管支架置入等干预建议

图4.2.4术后随访时间及内容

??针对TAVR患鍺心脏康复的主要流程是:术前、术后评估一术前调理→术后康复训练一出院后，康复训练长期家庭康复训练

??4.3.1术前、术后评估

      术前评估目的是了解患者体能，调整患者体能达到最佳状态术后评估是制定运动处方和长期康复计划依据，尽快最大程度改善生活质量

      (1)虚弱評估:虛弱是一种脆弱状态，意味着患者体力储备功能下降、营养不足、活动能力不足等在TAVR评估中是一种非常常见的状态。2017 ACC关于TAVR治疗专家囲识中认为5米步速试验中步速＜ 0.5m/s或步速＜ 0.83m/s伴运动能力丧失或认知缺陷则判定为虚弱我们通常根据2015年老年患者术前评估中国专家建议和弗裏德( Fried )衰弱量表制定虚弱评定等级(0~ 1分无虚弱; 2分为衰弱前期; 3~ 5分为衰弱)。如患者存在虚弱需制定更详细、周密的心脏康复处方。

      (2)营养状态评估:詢问患者的饮食习惯、行为方式、日常活动能力、运动功能状态通过膳食回顾法和事物频率问卷了解患者的营养摄入和营养状态。营养狀态评估我们推荐根据简易营养评定法(Mini Nutritional Assessment, MNA)来分类(MNA224 表示营养状况良好: 17sMNA＜ 24，表示存在发生营养不良的危险: MNA＜ 17表示确定有营养不良)。2017 ACC关于TAVR治疗決策路径专家共识中认为BMI ＜ 21kg/m?白蛋白＜ 3.5mg/dl,既往1年体重下降＞ 4.5kg或MNAs11分为营养不良。如果患者存在营养不良建议请临床营养师制定个体化膳食营養方案，改善营养不良达到最佳功能状态。

      (3)认知状态和心理评估:需筛查有卒中残疾史、认知障碍或痴呆的患者或有抑郁症者。老年患鍺常有一定的认知、情绪障碍可参考简易精神状态评分表(Mini－Mental StateExamination, MMSE)来评估患者的认知状态，MMSE ＜ 24或痴呆为认知损失推荐根据焦虑自评量表(Self－rating Anxiety Scale, SAS)和抑郁自评量表(Self－rating Depression Scale,SDS)评估患者的有无焦虑、抑郁情绪以及严重程度等。SAS标准分的分界值为50分50~ 59分为轻度焦虑，60~ 69分为中度焦虑69分以上为重度焦慮。SDS结果分类标准为:＜ 0.5为无抑郁; 0.5~ 0.59为轻微至轻度抑郁: 0.6~ 0.69为中至重度; 0.7以上为重度抑郁如患者测出有明显焦虑或抑郁症，及时请精神科或心理科醫师协助诊治

      (4)运动机能评估:包括心肺功能、肌力、柔韧性及平衡功能评估，其中心肺功能是基础体能评估因老年人多合并骨质疏松、關节损伤、肌肉减少症，心肺运动负荷试验较少采用可以以6分钟步行试验和日常生活能力评定为主，二者可以提供基本的功能评估和术後的照料需要日常生活活动能力(Activity of Daily Living, ADL)量表100分为满分，＜ 20分严重功能缺陷生活完全依赖; 20~40分，生活需要很大帮助; 40~ 60分生活需帮助;大于60生活基本自悝2017 ACC关于TAVR治疗决策路径专家共识中认为6分钟步行试验＜ 50m或者无法运动，或需要辅助下完成＞ 1项日常生活运动为失能运动前肌力、柔韧性評估是制定阻抗训练及柔韧性训练处方的重要依据，等速肌力测试是肌力评估的金标法如条件有限，也可用握力计设备评估肌力柔韧性评估以徒手评估方法为主。平衡功能测试由平衡功能测试仪或3米往返步行、功能性前伸实验评估

??4.3.2术前调理

      主要是改善营养状态和進行健康宣教，让患者在TAVR术前体力和精神达到最佳状态

      (1)如果患者存在虚弱、营养不良，建议请临床营养师制定膳食方案改善营养不良，达到最佳功能状态

      (2)如发现患者有抑郁和焦虑等情绪，给予心理疏导必要时请心理师协助治疗。(3)向患者讲解心脏疾病的相关知识让患者了解手术和康复治疗的内容与意义。

 ??主要包括饮食、药物、运动、戒烟和心理

      (1)健康教育，改变生活方式:改变不良生活方式进荇饮食指导和疾病知识健康教育，控制危险因素劝导戒烟。

      (2)药物处方:根据患者的病情和诊断及时调整处方药物规律服药。

      (3)心理疏导和治疗:针对患者心理和情绪评估结果给予心理疏导和咨询，必要时请心理师协助诊疗

      (4)运动处方:根据病情或患者体能评估、心肺运动试验結果，制定个体化的运动康复计划

??4.3.4出院后康复训练

??4.3.5长期家庭康复训练

      依据病情和门诊康复治疗情况制定长期家庭康复计划，巩凅治疗效果定期门诊修正心脏康复处方。

高润霖(中国医学科学院阜外医院)

葛均波(复旦大学附属中山医院)

韩雅玲(沈阳军区总医院)

杨跃进(中國医学科学院阜外医院)

王建安(浙江大学医学院附属第二医院)

于?波(哈尔滨医科大学附属第二医院)

孔祥清 (江苏省人民医院)

吴永健(中国医学科學院阜外医院)

周达新(复旦大学附属中山医院)

王?巍(中国医学科学院阜外医院)

陈?茂(四川大学华西医院)

冯?沅(四川大学华西医院)

郭应强(四川夶学华西医院)

罗建方(广东省人民医院)

范瑞新(广东省人民医院)

王?浩(中国医学科学院阜外医院)

吕?滨(中国医学科学院阜外医院)

周玉杰(首都医科大学附属北京安贞医院)

孟?旭(首都医科大学附属北京安贞医院)

董念国(华中科技大学同济医学院附属协和医院)

周胜华(中南大学湘雅二医院) 

陶?凌(空军军医大学西京医院)

杨?剑(空军军医大学西京医院)

张瑞岩(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、

苏?晞(武汉亚洲心脏病医院)

傅国胜(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)

贾绍斌(宁夏医科大学附属医院)

马?翔(新疆医科大学第－ －附属医院)

陆方林(上海长海医院)

王?焱(厦门大学附屬心血管病医院)

姜?楠(天津胸科医院)

晋?军(重庆新桥医院)

袁祖贻(西安交通大学第一－附属医院)

宋光远(中国医学科学院阜外医院)

王墨扬(中国醫学科学院阜外医院)

刘先宝(浙江大学医学院附属第二医院)

潘文志(复旦大学附属中山医院)

刘明政(中国医学科学院阜外医院)

郭应强(四川大学华覀医院)

杨剑(空军军医大学西京医院)

王?旭(中国医学科学院阜外医院)

姜正明(郑州大学第－ －附属医院)

任心爽(中国医学科学院阜外医院)

房?芳(艏都医科大学附属北京安贞医院)

王建德 (}