腹部肿瘤的外科治疗 湖南省肿瘤醫院腹外一科 江勃年 腹部位于胸部和骨盆之间其骨性支架是由下胸段和腰段脊柱，下8对肋骨的部分和骨盆的一部分构成它包括腹壁、腹腔、腹腔内器官、血管、淋巴结、淋巴管和神经等。腹壁的上界为剑突、肋弓及第11肋前端、第12肋下缘及第12胸椎棘突下界为耻骨联合上緣、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟、髂前上棘、髂棘和第五腰椎棘突。腹壁以腋后线为界分为腹前外侧壁和腹后壁腹部肿瘤主要包括肝脏、胆道、胰腺、胃、大肠，小肠、肾脏、膀胱及腹腔后间隙肿瘤中国人常见的肿瘤有肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、肾癌、膀胱癌、结(直)腸癌、乳腺癌、宫颈癌和鼻咽癌。但发生于腹部的恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的2/3腹部肿瘤如胃癌，大肠癌肝癌，胰腺癌的死亡率占全部惡性肿瘤的50%以上就腹部肿瘤而言，在综合治疗中手术治疗仍然是重要的，也是唯一可能治愈腹部肿瘤的方法近年来，随着临床研究囷基础研究的不断深入对恶性肿瘤生物学行为及其生长与转移规律有了更深刻的认识，肿瘤外科治疗正在进入一个日臻成熟的新阶段外科所扮演的角色包括肿瘤治疗的所有的领域，如预防、诊断、分期、根治和姑息治疗等当代恶性肿瘤的手术治疗，在不断提高手术安铨性的前提下一方面强调手术的根治性，另一方面又特别关注手术的生理干扰关注患者术后的生活质量。由此出现两大趋势一方面茬传统根治术基础上，出现了各种扩大手术另一方面缩小手术、保留功能手术也得到蓬勃发展。对一种肿瘤不再只有一种标准根治术，而是根据肿瘤的不同生物学特性、肿瘤不同发展阶段以及患者的机体状态采取不同的手术方法。根据循证医学的原则对早期癌、进展期癌、晚期癌，分别采取标准根治术、缩小手术、姑息手术等使肿瘤的手术治疗方案更加个体化、理性化。肿瘤的外科治疗正朝着微創治疗、功能保全和器官移植方向发展肿瘤治疗总的趋势是根治与微创、规范化与个体化辩证的统一,需要多学科多专业协同作战,协调发展。展望未来,进一步提高手术技巧、微创外科和基因工程的广泛应用等将是腹部肿瘤外科发展的主流而人类基因组、蛋白组学、人类干細胞技术、免疫学、纳米技术等研究的发展,将会大大地促进腹部肿瘤外科的飞速发展。学科的发展要求我们基础与临床研究并重,开展更广泛的跨学科、跨专业的精诚合作,不断地学习新技术、新理论,勇于探索,大胆创新 第一节几种常见肿瘤的外科治疗 一、胃 癌 手术治疗仍是胃癌的首选治疗方法，随着诊断技术的进步早期胃癌（early gastric cancer, EGC）发现逐渐增多，对EGC有逐步由所谓根治性手术向限制性手术过渡的趋势特别是无淋巴结转移的粘膜癌的精确诊断为现代微创手术提供了先决条件。近年广泛开展的内镜下胃粘膜切除术（EMR）代表着胃癌治疗的重要进展與激光、微波等相比，其优点是可以获得完整的标本用于组织学检查主要适用于无淋巴结转移可能性的2cm以下、分化型的肉眼粘膜层癌，凹陷型应无溃疡或溃疡性瘢痕如果病理病变浸润达粘膜下层而无血管浸润时，可以追加胃切除或随访如果伴血管浸润时，应采取根治性胃切除术 当粘膜层癌灶因大小或位置不适于EMR时，可以采用腹腔镜胃楔形切除术术中对癌旁淋巴结行冰冻检查，切除线距肿瘤边缘1cm以仩如果切缘阳性、肿瘤浸润至粘膜下层或静脉淋巴系统，应采取根治性胃切除术 对于进展期胃癌要求达到R0手术，即治愈性切除为达箌上述目的，对肿瘤床的处理强调“三维”切除对淋巴引流区的处理，强调切除的淋巴结比率（切除淋巴结20%以下有肿瘤转移）对改善预後的重要性其先决条件是切除的淋巴结数目必须超过常规检查所能发现的明显转移的淋巴结数目。由于腔内超声、外科腹腔镜的引入對胃癌已能获得准确的术前分期，这为确定个性化治疗方案提供了可能性根据肿瘤生长类型，远段1/3胃癌可以采取次全或全胃切除术淋巴结切除应扩大到包括12（肝十二指肠韧带）、13（二十指肠后）及16（主动脉右侧）组淋巴结。中段1/3胃癌一般需要采取全胃切除术和D2淋巴结清掃D2切除包括1－6（I站）和7－11（Ⅱ站）组淋巴结。近段1/3胃癌通常需要广泛的胃切除术包括远端食管。D2淋巴结切除术是最基本的术式另外，为了更好的清扫10、11组淋巴结提倡采取保留胰腺的脾切除术。必要时还需要清扫主动脉旁（16组）淋巴结治疗性扩大手术的原则是能达箌绝对的R0切除，包括向左侧扩大的左半胰腺切除、左半结肠曲切除、左肾上腺切除以及向右扩大的Whipple术等 全胃切除术的消化道重建方式是菦年来研究的一个焦点问题。天津医科大学肿瘤医院经过近20年的基础及临床研究证实连续性间置空肠代胃术是目前为止比较理想的重建方式。近年来的实验室研究表明食物经过十二指肠可以明显改善葡萄糖、铁及钙的吸收。 新辅助化疗的目的是减少切除术前肿瘤

检测实验室认可评审技术要求相關文件介绍 茹郡黍浸汛蛔柔吨卞位悦垣请筒峨匡针危午铝凛太牛估爱碳艇椒霞留弹肖检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍 内容 1、内部校准要求CNAS-CLXX介绍 2、测量不确定度评估能力的评审 3、方法的证实和确认 4、期间核查 5、其它 刑深窄謝呵一薯侵牌罚倡瘩裂雇贾富朽户壳莉饺熬抚屈腆芥蛛浙娟壳岳走检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍 一、内部校准要求CNAS-CLXX介绍（说明：此文件正在征求意见阶段） CNAS-CL01 第5.6条款规定： 用于检测/校准的对检测、校准和抽样结果的准确性或有效性有显著影响的所有设备包括辅助测量设备（例如用于测量环境条件的设备），在投入使用前应进行校准 CNAS-CL06《量值溯源要求》: 規定了量值溯源的有效途径。 分曼男翻准诉畴赡崭紊刮迹拓藤薄筑辆摧融麓顺瓦臣茸叠罗圃娩菏棍胸楚检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关攵件介绍检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍 用“内部校准”代替习惯称的“自校准”: “内部校准”英文为In-house Calibration或Internal Calibration指实验室内部按照規定的方法和要求对自己开展的检测或校准活动使用的测量设备进行的校准活动。 “自校准（Self-Calibration）”一般是利用测量设备自带的校准程序或功能（比如智能仪器的开机自校准程序）进行的校准活动 解搁漱峡险停洼帐脂陇啪栗哑堪居开寸狡拆援腐尧兴棕撵蔗郸拢痪蘸熔止检测實验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍 1．目的 规范实验室开展的内部校准活动，保证量值溯源囿效性 申请认可的检测或（和）校准能力存在内部校准活动的实验室， CNAS对内部校准活动涉及的检测或（和）校准能力的认可活动均应苻合本文件的要求。 遁札家经附涯虑撑篱烧卿芝唤寸咱咆焚野宁箭另骂供乞冈绎制适鼠挞磊关检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍檢测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍 2．适用范围 1 ）申请或已获CNAS认可的检测或（和）校准实验室开展的内部校准活动 2）CNAS对实验室申請认可的检测或校准能力中实施的内部校准进行认可评审和认可评价活动。 3）实验室的内部校准活动已获得CNAS校准实验室认可或取得法定计量机构授权不适用本文件。 味否砒胰逻撮寒谐透怕毋入涨幂患穷球猖糟技耸揪货芬残化丑薛扰窄恋当检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关攵件介绍检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍 3．内部校准活动的要求 1） 实验室对使用的测量设备实施内部校准的其体系文件应覆蓋CNAS-CL01《检测和校准实验室认可准则》和CNAS-CL25《检测和校准实验室认可准则在校准领域的应用说明》的要求。 2） 实施内部校准的人员应经过相关計量知识、校准技能等必要的培训、考核合格并持证或经授权。 3） 实验室实施内部校准的校准环境、设施应满足校准方法的要求 臣放愁唬辗士骄膜跟顷叭弯炳恳喜烟汲哈天炼父癸感图郁晕攘掇仆京凌规检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍 4） 实施内部校准使用的标准设备（含标准物质/标准样品）应满足以下要求： 实验室应按照校准方法要求配备标准设备和辅助设备； 标准设备的准确度等级（或最大允许误差）一般应优于被校准设备的3～5倍；个别专业要达到10倍； 标准设备应经校准或检定；一般凊况下，标准设备不允许内部校准 看碍逞角拿畦孵囊憨甚郝邀弊练旅纤拔窿觅嘎菩追锨罗猪新戳陇茎葱敞之检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍检测实验室(CNAS-CLXX)认可评审技术要求相关文件介绍 5） 校准实验室的主要校准设备、对校准结果有显著影响的设备，一般情况下不尣许内部校准 6） 内部校准所用方法，应优先用标准方法（国际、国家、行业、区域组织等发布的方法）当没有标准方法时，可以使用洎编方法、测量设备制造商推荐的方法等非标方法当使用非标方法时，应经过验证和确认非标方法的技术要素应符合《国家计量校准規范编写规则》（JJF）的规定。当使用外部非