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心肺复苏中的几个实际问题 【急救医学与危重病讨论版】
心肺复苏中的几个实际问题 &
& 如今，心肺复苏（CPR）中以下几个原则或抢救措施的重要性已经得到充分的肯定。 &
(1）如何能保证目击者能实施最初的CPR
大规模举办学习班，电视教育，组织训练高危患者的配偶和朋友进行口对口有效的人工呼吸或胸部按压人工呼吸。动物实验证明，发生室颤后12.5分钟单独实行胸部按压与进行胸部按压加插管通气的24小时存活率是一样的。窒息患者清除气道是首要任务 资料来源 :医 学 教 育网 。
（2）如何保证实施及时有效的除颤
若不进行除颤，长时间的CPR很少取得成效。为了争取时间，目击者应在进行CPR之前先请人通知急救中心，若有除颤可能，应尽早在按压胸部之前即进行电击3次。若心脏骤停时间较长，应先静注肾上腺素并进行压胸通气1分钟后再行除颤，其成功率较高。（3）在进行不开胸CPR时如何保证足够的心肌灌流压
研究证明，冠状动脉灌流压过低超过15分钟，很难挽救心肌免于坏死。进行CPR时心肌灌流主要发生在按压舒张期（即松手间歇）。冠状动脉灌流压=主动脉舒张压―右房舒张压。在进行CPR时主动脉舒张压主要决定于以下4个因素：①按压的力度和速度；②按压频率；③周围血管阻力；④有效血容量。按压力度是要使胸骨下陷3.81～5.08cm。按压须急速才能保证三尖瓣及三尖瓣关闭。按压频率以每分钟100次为宜。 &
在CPR时肾上腺素加β-阻断剂有效，但肾上腺素加α-阻断剂则完全无效。最近曾发生大剂量（0.2mg／kg）还是标准剂量（0．02mg／kg）肾上腺素的争论。近期研究表明；窒颤在进行CPR的状态下大剂量肾上腺素并不增加冠脉血流量。在复律成功后，若血压稳定，则可静注β-阻断剂，以对消应用肾上腺素而致的过度的卜激动反应。（4）在进行CPR时如何判断其有效性
以前认为压胸时若能摸到动脉搏动则表示CPR有效。现在认为，心肌灌流主要决定于CPR时的主动脉舒张压。有时按压虽可使主动脉收缩压超过13．3kPa，而摸到脉搏，但舒张压太低仍不能推动冠脉血流。欲测定心肌灌流压须行动脉或中心静脉插管。但此方难以推广。有人发现，终末潮气CO2分压是能检测CPR是否有效的很好的无创指标。若发现病人终末潮气CO2分区持续低于10tort，则难于救活。出自:新华急救网。百度拇指医生
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　　【中图分类号】R541&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（5-02
　　随着医疗技术突飞猛进的发展，近年来经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)在急性心肌梗死救治中的地位逐渐突显，但我国城乡路途远的特点，使得很多边远地区的急性心肌梗死患者无法在发病2小时内转运至PCI医院，这时溶栓治疗则可有效缩小心肌坏死范围，但对于经历过心肺复苏的患者，因害怕出血几率的增加，限制了溶栓治疗的进行。我科2015年对1例3小时内多次心跳停止的急性心肌梗死患者心肺复苏后行静脉溶栓治疗，取得了显著效果，现进行报告。
　　1.病历资料
　　患者谢某某，女，63岁，因&胸闷7小时，昏迷、心肺复苏后3小时余。&于日19时20分 急诊入院。既往有高血压病约5年，最高收缩压155mmHg，未治疗。患者家属代诉7小时前无明显诱因下出现胸闷，未诉胸痛，无呼吸困难，休息数分钟后可自行缓解，下午16时突然出现倒地昏迷，伴有肢体抽动，无呕吐，无大小便失禁，在场一退伍军人予胸外按压约1分钟后立即送当地卫生院，发现存在心跳骤停，立即给予心肺复苏、气管插管抢救约10分钟后恢复呼吸、心跳。但心电极不稳定，呼叫我院急诊，我院出诊至卫生院期间及返回我院期间仍有出现多次心跳停止，给予间断胸外心脏按压，回院后急查心电图示（1）显著心动过速；（2）下壁心肌梗塞（可能近期内）（Ⅱ、Ⅲ、AVF）；（3）频发室性期前收缩；（4）心电轴右偏；（5）右室心肌梗塞，ST段抬高0.3～0.4MV。急查血气分析：PH7.179，PCO2 37.9mmHg，HCO3-14.1mmHg，BE-14.5；血乳酸13.88mmol/L，CK-MB199IU/L，肌红蛋白794.7ug/L，给予多巴胺静滴强心升压及胺碘酮抗心律失常后收入我重症医学科。
入科时患者昏迷，GCS评分4分，呼吸机辅助呼吸，家属积极配合并签字同意后给予静脉15分钟内滴入尿激酶150万u，15分钟后出现一过性室性心动过速（30秒左右）后转为窦性，室性早搏消失，30分钟后复查ST段降至接近基线，之后继续予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板凝集、低分子肝素钙抗凝及脑保护等对症支持治疗，救治过程中出现肝、肾、胰腺等多器官功能损害，给予对症支持治疗后病情逐渐好转，治疗4天后复查头颅CT未见异常。治疗12天后顺利脱离呼吸机转普通病房治疗，但意识模糊，提问偶可点头摇头示意，可单、双字对答，反应差，进食呛咳，至普通病房治疗10天后出院，出院诊断：（1）急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死Killip Ⅱ级& （2）心源性猝死& （3）心跳骤停-心肺复苏术后& （4）肺炎& （5）缺血缺氧性脑病 假性球麻痹& （6）高血压病 1级 极高危组& （7）2型糖尿病 出院后动态回访，目前患者言语流利，生活可自理，但遗留有健忘后遗症。
　　2.讨论
　　急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一种因冠状动脉斑块破裂而引发冠状动脉出现急性的持续性缺血、缺氧状态，最终导致心肌出现急性坏死。作为临床上发病率较高的急危重症，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常见临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、大汗淋漓、恶心呕吐、心律失常或心力衰竭等，但以心跳骤停起病相对较少，约占急性心肌梗死的4%～6%，在不能得到及时有效治疗的情况下，直接危及患者生命安全。
　　针对急性STEMI的治疗，应以尽快开通冠状动脉、使心肌得到再灌注为原则，以此实现对人体心功能的保护，可以达到保障患者生命安全及生存质量的治疗目的。PCI临床疗效确切，在最新急性STEMI指南中已作为首选方法，但在基层单位及循环不稳定存在重大转运风险的患者，溶栓治疗仍具有不可替代的地位，对有适应证的急性STEMI病患，静脉溶栓仍是比较好的选择。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻效果与直接PCI基本相差不大[1]。同时最新2015急性STEMI指南中将＞10min心肺复苏列为相对禁忌症，主要因担心CPR术后溶栓治疗会导致致命的大出血，因而在临床应用受到限制。但如在心肌梗死后出现反复心跳骤停，如不及时设法开通犯罪血管，患者很有可能出现再次心跳骤停，面临的就是死亡，在基层医院快速又有效办法就是静脉溶栓。
　　急性心肌梗死并发心跳骤停给予心肺复苏后，限制溶栓的进行主要是担心溶栓治疗的出血问题。针对这种情况，有学者进行了相关研究，结果发现，溶栓组与对照组之间的出血发生率对比并没有统计学意义[2]。所以，现阶段在急性STEMI的救治中，PCI的治疗效果及地位毋庸置疑，但很多经历过心肺复苏的急性心肌梗死患者由于血流动力学不稳定，并不具备转运条件，即刻静脉溶栓则成为开通冠状动脉的首选方法。但目前我们面临的问题是我国仍有较多基层卫生院并不能开展静脉溶栓治疗，使患者错失了最佳救治时机，所以基层医院的相关培训及建设仍需加强。
　　【参考文献】
　　[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，):380-393.
　　[2]卢峰，柏广富，王臻等.心肺复苏后溶栓治疗急性心肌梗死1例探讨并文献复习[J].中国社区医师，2015(31).
　　[3]王玉敏.静脉溶栓治疗急性心肌梗死心肺复苏后的临床研究[J].中国现代药物应用，4-165.
　　[4]袁晋青，宋莹.《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》--更新要点解读[J].中国循环杂志,).
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心肺复苏究竟要进行多少分钟，才能挽回一个人
心肺复苏（CPR）在电视剧里面总是能奇迹般的逆转生命，但是在医疗界里传统意见是，心肺复苏20分钟还没有一点效果，做再多的努力也是没用了，延长CPR的时间对病人的大脑会产生明显的损伤，救回来的几率其实比死亡几率还要低。不过，也有听过医护人员长时间的抢救把濒临死亡的患者救回来，可是抢救时间有没有限制？多长时间？什么是心肺复苏（CPR）心肺复苏是一种抢救方法，只有在人心跳骤停的情况下才可以进行，心跳骤停一旦发生，一定要及时的抢救复苏，心脏跳动的目的就是把富含氧的动脉血带到全身，大脑对氧的需求最高，所以心脏停跳后受影响最大的器官就是大脑，4～6分钟后会造成患者脑和其他人体重要器官组织的不可逆的损害，大脑一旦出现问题，哪怕心跳回来了，人也会瘫痪，成为我们口中的植物人，心跳骤停后的必须马上抢救。什么样的原因会造成心跳骤停？心跳骤停又称猝死！心肌炎、心肌病、心脏瓣膜病、高血压性心脏病、先天性心脏病、冠心病。触电、雷电击伤、溺水、惊吓药物中毒、过敏有研究人员对2000年到2008年遭受过心脏骤停的64000个病例中，发现CPR持续25分钟的病人比持续16分钟的病人生还几率要高出12%。怎么样进行心肺复苏在胸骨下半部进行用力快速的按压。深度4-5厘米，速度100-120次/分。2.人工呼吸先清除口中的异物，一定要保持呼吸道通畅，要不然都白费。早期可以进行单纯按压的心肺复苏，按压几分钟，进行30：2的心肺复苏，就是按压30次，人工呼吸2次。人人都需要知道一点急救知识，明天和意外我们都不知道谁先来。
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一个心肺复苏循环是多少时间？
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看不同的疾病和患者状况,一般15至30分钟即可,但是溺水、触电等要无时间限制持续,直到恢复或者出现尸斑。心肺复苏的注意事项：实施人员应在非常短暂的时间内，迅速判断病人有无反应、呼吸及循环体征，评价时间不要超过10秒；操作顺序变化：由A-B-C→→C-A-B 即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸；保证胸外按压的频率和深度：频率≥100次/分，胸骨下陷≥5cm，婴幼儿按压深度为胸部前后径尺寸的1/3，约4-5 cm；最大限度地减少中断：将中断时间控制在10秒内；保证CPR效果：在条件允许情况下，医护人员每2分钟轮换施行者；在条件许可下，要立即给予电除颤，在电击前后要尽量避免中断胸部按压，每次电击后立即以按压重新开始CPR；
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看不同的疾病和患者状况，一般15至30分钟即可，但是溺水、触电等要无时间限制持续，直到恢复或者出现尸斑。
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理论上不少于30分钟。
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