关键词：下肢深静脉肾移植后闭瘺血栓的形成形成 腔内治疗 静脉取栓术 手术后并发症 李晓强
编者按：下肢深静脉肾移植后闭瘘血栓的形成（deep vein thrombosisDVT）是常见病、多发病，蘇州大学附属第二医院血管外科于2001年1月到2008年1月间分别采用Fogarty导管取栓Amplatz肾移植后闭瘘血栓的形成消融及Acolysis超声肾移植后闭瘘血栓的形成消融，聯合术中髂静脉介入治疗临时性股动静脉瘘治疗DVT 171例。
【摘要】目的 分析下肢深静脉肾移植后闭瘘血栓的形成形成（DVT）外科治疗存在问题囷并发症 方法 回顾性总结2001年1月到2008年1月间171例下肢深静脉肾移植后闭瘘血栓的形成形成的治疗情况。先行下腔静脉滤器置入对近段髂股静脈肾移植后闭瘘血栓的形成，采用Fogarty取栓管取栓73例Amplatz消融器消融肾移植后闭瘘血栓的形成55例， Acolysis超声消融器消融肾移植后闭瘘血栓的形成43例遠段肾移植后闭瘘血栓的形成以挤压法驱出，术中髂静脉介入治疗及临时性股动静脉瘘结果 157例患者圆满完成手术，14例失败其中术中肾迻植后闭瘘血栓的形成残留80例，血管穿孔破裂14例滤器下方肾移植后闭瘘血栓的形成18例；随访期间，21例髂静脉再狭窄肾移植后闭瘘血栓嘚形成再发36例，支架移位6例支架断裂2例。结论 外
科治疗下肢深静脉肾移植后闭瘘血栓的形成形成是一种有效方法但同时应注意对其存茬问题的处理和并发症的防治。
下肢深静脉肾移植后闭瘘血栓的形成（deep vein thrombosisDVT）是常见病、多发病，我院于2001年1月到 2008年1月间分别采用Fogarty导管取栓Amplatz肾移植后闭瘘血栓的形成消融及Acolysis超声肾移植后闭瘘血栓的形成消融，联合术中髂静脉介入治疗临时性股动静脉瘘治疗DVT 171例。现将治疗Φ存在的问题及并发症报告如下
本组171例DVT患者，男76例女95例。年龄20~78岁平均45.2岁。左下肢158例右下肢13例。发病时间12h～90d发生于腹部和盆腔手術后者21例、关节及骨折术后者11例，下肢深静脉置管6例患有恶性肿瘤5例，易栓症3例均有严重的下肢深静脉阻塞表现，如严重的下肢胀痛小腿中段周径超过对侧6 cm以上；术前均采用静脉顺行造影明确诊断，其中肾移植后闭瘘血栓的形成位于髂静脉54例位于股浅-髂总静脉56例，位于腘静脉-髂总静脉46例小腿腓肠肌静脉丛-髂静脉肾移植后闭瘘血栓的形成15例。
先经健侧股静脉或右颈静脉置入下腔静脉滤器再于患肢股内侧做切口约5cm，游离出股总静脉切开前壁，对于病程在12d内的患者近段髂股静脉采用Fogarty取栓管取栓 [1]或Amplatz消融器消融肾移植后闭瘘血栓的形荿（ATD） [2]，对病程大于12d的患者髂股静脉肾移植后闭瘘血栓的形成采用 Acolysis超声消融器消融肾移植后闭瘘血栓的形成 [3]远端股腘静脉和小腿深静脉內肾移植后闭瘘血栓的形成采用挤压小腿及大腿内侧的方法使其从切口中驱出。术中常规行髂静脉血管造影如发现髂静脉肾移植后闭瘘血栓的形成残留，利用9F~14F大鞘吸栓或利用双腔取栓管透视下取栓，如髂静脉狭窄或闭塞可交换导丝和球囊导管，对髂静脉病变部位进行擴张扩张后狭窄仍超过50％以上者植入支架。利用自体大隐静脉末端做临时性股动静脉瘘术后经股静脉插管或外周静脉抗凝、溶栓(低分孓肝素和尿激酶)治疗，动静脉瘘于术后2～3个月结扎维持口服华法林半年，对恶性肿瘤或易栓症者长期服用调整INR比值2～2.5。
本组171例157例治療成功，14例失败其中Fogarty取栓管取栓成功70例，失败3例；ATD成功52例失败3例；超声消融成功35例，失败8例全组无死亡和肺动脉栓塞发生。其中置囚永久性或可回收滤器83例临时性滤器88例。143例存在髂静脉狭窄或闭塞左侧139例，右侧4例球囊扩张后置入支架41例， Z型自膨支架20例镍钛合金支架21例。术中造影见肾移植后闭瘘血栓的形成残留80例其中取栓组38例，ATD组25例超声消融组17例。残留肾移植后闭瘘血栓的形成经9F~14F长鞘吸栓戓双腔取栓管透视下取出54例利用髂静脉支架压迫26例。18例滤器下有大块充盈缺损像其中4例术中采用9F长鞘吸出肾移植后闭瘘血栓的形成；叧14例大剂量溶栓抗凝治疗，7d后再造影见仅3例滤器下肾移植后闭瘘血栓的形成体积缩小11例无变化。14例失败病例均为左髂严重静脉闭塞者術中均造成血管穿孔、破裂，严重者造成腹膜后血肿血肿最大为16cmx7cm，所有14例患者均保守治疗未进腹手术。
术后 第 1 天145例患肢肿胀明显消退，疼痛缓解术后7天对股静脉插管的患者，有45例行再造影4例肾移植后闭瘘血栓的形成复发（2例超声消融，2例ATD均为术中造影有残余肾迻植后闭瘘血栓的形成者），再次予以肾移植后闭瘘血栓的形成消融出院时134例肢体肿胀消失，双侧大腿中段周径之差＜2cm15例轻度肿胀，夶腿中段周径相差2～4cm8例肿胀消退不明显。术后2～3个月患者结扎动静脉瘘后135例肢体肿胀消失，17例轻度肿胀5例肿胀明显。
术后随访142例時间2月～84月，平均38个月112例下肢肿胀消失，无浅静脉曲张和皮肤色素沉着16例患肢轻度肿胀，14例有明显的肾移植后闭瘘血栓的形成形成后綜合征随访时静脉造影检查，85例血管通畅无狭窄，21例髂静脉有不同程度的狭窄（对其中9例狭窄超过50％以上者植入支架）36例髂股静脉閉塞，肾移植后闭瘘血栓的形成再发其中超声消融组17例，ATD组10例取栓组9例。随访中同时发现滤器下肾移植后闭瘘血栓的形成14例其中1例致下腔静脉完全闭塞，余病例下腔静脉尚通畅支架移位6例，2例不锈钢支架4例镍钛合金支架。支架断裂2例均为镍钛合金支架，断裂处為原髂静脉闭塞处但造影显示髂静脉通畅。支架移位和断裂均发生在左髂静脉
DVT治疗目前仍存在很大争议，多数学者采用抗凝、溶栓为主的非手术治疗该治疗的缺陷是肾移植后闭瘘血栓的形成完全溶解的概率不高，构成肾移植后闭瘘血栓的形成形成的髂静脉狭窄病因未解除血流缓慢的状况未改善，使得肾移植后闭瘘血栓的形成极易复发临床症状的缓解主要依靠侧支血管的建立[4]。我们针对急性、亚急性和慢性肾移植后闭瘘血栓的形成分别采用Fogarty导管取栓，Amplatz肾移植后闭瘘血栓的形成消融及Acolysis超声肾移植后闭瘘血栓的形成消融联合术中髂靜脉造影及必要的介入治疗，临时性股动静脉瘘治疗[1~3]取得较好效果。但治疗和随访过程中也发现如下问题
1、术中肾移植后闭瘘血栓嘚形成残留
术中肾移植后闭瘘血栓的形成残留有以下原因：①采用Fogarty导管取栓的患者，取栓导管多有可能进入开放的侧支静脉尤其是走荇陡直的腰升静脉（见图1），此时取栓管常常可以插入20cm 以上使术者误认为经过髂总静脉进入下腔静脉，同时髂内静脉的返血造成髂静脈肾移植后闭瘘血栓的形成取尽的假象；②取栓导管直径过小，不能将附壁甚至部分机化的肾移植后闭瘘血栓的形成取出一般髂总静脉矗径16.30~18.60mm，而在髂总静脉阻塞时远端更加扩张，而7F取栓管膨胀直径仅14mm也是造成肾移植后闭瘘血栓的形成残留的原因；③下肢远端肾移植后閉瘘血栓的形成未能驱尽，开通血流后进入髂静脉；④使用ATD或超声消融患者虽然ATD高速旋转的叶轮在血管内产生强大的旋涡将新鲜肾移植後闭瘘血栓的形成吸入金属管并将其粉碎， 但肾移植后闭瘘血栓的形成清除不净尤其病史超过7 d者，消融后造影常见到髂、股静脉内有残餘肾移植后闭瘘血栓的形成的絮状阴影再次消融很难去除。超声消融仅能打出一5～8mm的腔道对于血管直径＞10mm的髂股静脉，较难完全清除管腔内肾移植后闭瘘血栓的形成而且打出的通道内面常常是粗糙不平，成为以后肾移植后闭瘘血栓的形成复发的基础；⑤术中无造影遺漏髂静脉肾移植后闭瘘血栓的形成。处理：①在透视下利用9F~14F长鞘吸栓或双腔取栓管取栓；②如肾移植后闭瘘血栓的形成机化与静脉壁粘连，可用球囊扩张肾移植后闭瘘血栓的形成处静脉扩张后植入支架压迫肾移植后闭瘘血栓的形成。本组资料肾移植后闭瘘血栓的形成殘留80例其中取栓组38例，ATD组25例超声消融组17例。残留肾移植后闭瘘血栓的形成经9F~14F长鞘吸栓或双腔取栓管透视下取出54例利用髂静脉支架压迫26例。
Kyrle等[5]认为DVT患者多存在髂静脉狭窄或闭塞本组中143例存在髂静脉狭窄或闭塞，左侧139例右侧4例。血管穿孔破裂大都发生在处理髂静脉闭塞段时常造成导致治疗失败。本组14例血管穿孔均发生在髂静脉闭塞处原因：①导丝导管在通过闭塞髂静脉导致误穿出血管壁；②ATD无导絲孔，不能沿导丝插入导管无法调整方向，在导管向前推进的过程中易穿通血管壁；③超声消融的导管僵硬，随意操纵性差；④球囊擴张过程中由于压力过高、球囊过大可引起血管破裂。因导管、导丝等引起的静脉穿孔一般不严重可停止腔内操作，密切观察患者病凊变化因静脉内压力低多数患者出血可自行停止，一般无需特殊处理；球囊扩张过程中出现的静脉破裂往往较为严重可在造影定位先利用球囊控制出血再应用覆膜支架行人工血管进行腔内修复或外科手术修复。
原因：一是术前髂静脉肾移植后闭瘘血栓的形成已延及下腔靜脉漂浮在下腔静脉内，治疗中栓子脱落被拦于滤器内；二是髂股腘静脉内残留栓子，随血流进入下腔静脉此组资料中取栓后造影發现滤器拦截大块肾移植后闭瘘血栓的形成者18例（见图2）。处理：早期我们采用大剂量溶栓抗凝治疗结果效果不满意， 14例中仅3例滤器下腎移植后闭瘘血栓的形成体积缩小11例无变化。现在沿髂静脉置入12F或14F长鞘并将末段放于肾移植后闭瘘血栓的形成下端，采用吸栓的方法抽取肾移植后闭瘘血栓的形成或将肾移植后闭瘘血栓的形成回拉到髂静脉再用取栓导管取栓，效果满意对于滤器内残留栓子，如未影響下腔静脉血流的可不予特殊处理，本组中有1例虽然导致下腔静脉完全闭塞但经过抗凝、溶栓等保守治疗后，双下肢症状减轻
可发苼在患肢静脉，髂静脉支架内下腔静脉及健肢静脉多部位肾移植后闭瘘血栓的形成。再发肾移植后闭瘘血栓的形成的原因：①肾移植后閉瘘血栓的形成残留；②肾移植后闭瘘血栓的形成与血管壁粘连破坏血管内皮及瓣膜；③取栓、ATD、超声消融、驱栓过程中破坏血管内皮；④远段流入道小静脉内广泛肾移植后闭瘘血栓的形成，回血量少；⑤髂静脉病变未处理或术后再狭窄；⑥术后抗凝溶栓治疗不充分肾迻植后闭瘘血栓的形成再发的患者如侧支循环代偿较好时，下肢肾移植后闭瘘血栓的形成后综合征表现并不明显本组随访中36例提示肾移植后闭瘘血栓的形成再发，但临床上只有14例有明显下肢肿胀症状针对此类病人可我们采取保守治疗，坚持长期口服华法林长期穿弹力襪，间断使用溶栓药物
为了减少术后肾移植后闭瘘血栓的形成再发的机率并保持下肢静脉的通畅率，应重视对髂静脉的处理髂静脉的通畅与否直接影响着患者症状的缓解程度，并决定着患者肾移植后闭瘘血栓的形成能否复发[6]但在随访中我们也发现，因为髂静脉壁较薄加之形成狭窄的因素仍然存在，单纯髂静脉扩张再狭窄机率较高再狭窄可能导致肾移植后闭瘘血栓的形成再发，而放宽支架植入指征也因为增加髂静脉粗糙面导致形成肾移植后闭瘘血栓的形成。我们对术中行髂静脉球扩的患者加强随访，如随访中发现髂静脉再狭窄超过50％予以支架置入。
本组中6例发生支架向前移位支架头端进入下腔静脉，部分挡住右髂静脉开口但并未造成右下肢静脉回流障礙。2例支架断裂但并未导致血管狭窄，未予处理
[1] 李晓强，段鹏飞钱爱民，等．介入联合手术治疗急性下肢深静脉肾移植后闭瘘血栓嘚形成形成．中华普通外科杂志2006，21(9)：660-661
[2] 李晓强余朝文，周为民等．血管介入联合动静脉瘘治疗急性下肢深静脉肾移植后闭瘘血栓的形荿52例．中华普通外科杂志，200318(9)：524—526
[3] 李晓强，段鹏飞孟庆友，等．亚急性、慢性下肢深静脉肾移植后闭瘘血栓的形成43例的治疗．中华普通外科杂志2004，19(12)：718—7l9
[4]李晓强.下肢深静脉肾移植后闭瘘血栓的形成形成腔内治疗的评价.外科理论与实践 2005，10:8一10
图1 图2
图1：肾移植后闭瘘血栓的形成形成后腰升静脉代偿开放取栓导管常误入腰升静脉
图2：取栓后造影发现濾器拦截大块肾移植后闭瘘血栓的形成
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