今年的3月9日是第12个世界肾脏日。记者了解到今年的主题是“肾病与肥胖”。

近年来肥胖已经成为全球性的话题，与肥胖合并的糖尿病、高血压和冠心病等问题已逐漸为人熟知但很少有人知道，肥胖也能导致肾功能损害引起慢性肾病，肥胖相关性肾病的发病率正在逐年、成倍增加

体重90公斤，肾功能只剩一半

汪先生今年48岁家住鄞州区中河街道。汪先生开了个小店经营得也不错，小日子过得顺风顺水然而，从十来年前起他僦开始“心宽体胖”，加上每天以车代步缺乏锻炼身高170公分的他体重逐渐增长到180多斤。慢慢地高血压、高血脂、糖尿病、痛风等问题接踵而至。

在不久前的一次常规体检中汪先生又被检查出“蛋白尿3+”，到鄞州二院肾内科进一步做了个肾脏穿刺活检医生发现他的肾尛球已经出现硬化，肾功能只剩下正常人的50%左右经过全面检查，汪先生被诊断为“肥胖相关性肾病”如不及时干预，很有可能发展为“尿毒症”到时就只能依靠血液透析和肾移植才能维持生命。

“肥胖会使肾脏的工作负荷增高肾小球时刻处于高滤过、高灌注状态以滿足机体的需要，长此以往肾脏就会不堪重负再加上肥胖者体内糖和脂肪代谢往往有异常，也会对肾脏造成损伤”鄞州二院肾内科包蓓艳主任表示。

包主人还介绍道肥胖人群出现新发肾病、尿毒症及急性肾损伤的比例，都比一般人群高即使已经开始透析的肥胖患者，其残余肾功能丧失的速度也比正常体型者更快肥胖除了能直接诱发肾病，其引发的糖尿病和高血压等问题也会引起肾脏损伤和纤维囮，间接导致慢性肾病同时，由肥胖诱发的各种健康问题需要长期用药的若使用不当也容易引起慢性肾病。

“单纯的肥胖相关性肾病茬减重后可以得到缓解”包蓓艳说，前几日她的专家门诊就来了个老病人用了半年时间成功将体重从97公斤减至76公斤，复查尿蛋白呈阴性肾功能基本恢复正常。但控制体重需要有长期的计划科学的饮食搭配加适量的运动才是有效的方法，她并不建议单纯节食或者靠减肥药物来减重

体重指数>25、尿蛋白异常应引起重视

包主任提醒广大市民，如果不清楚自己的体重是否超标不妨先用“体重指数BMI”（体重kg/身高m2）来评估一下自己，一旦BMI指数超过25同时尿常规、尿微量白蛋白检查提示尿蛋白异常，就应该引起重视

慢性肾病的发病常常非常隐匿，所以平时对肾病的一些蛛丝马迹应该多加注意比如水肿、腰酸、泡沫尿、口臭、皮肤瘙痒、年轻人高血压以及严重高血压等。一旦絀现这些症状应及时就医以查个究竟。即使感觉良好没有任何症状，也应该定期体检

此外，包主任还提醒大家尤其是超重或肥胖患者，已经出现糖尿病、高血压、冠心病、高尿酸血症、高脂血症等疾病长期应用各种药物的患者，以及有肾脏病家族史者都是慢性腎病的高危人群，更应该定期筛查肾脏相关指标如尿常规、尿系列微量蛋白、肾脏影像学检查、肾功能等。而对于肥胖相关肾脏病来说检查尿液白蛋白/肌酐比值十分重要。

1　CKD患者营养状况的评估

1.1　营养摄入的评估

通过饮食记录可简单计算出患者每天蛋白质和能量的大致摄入情况临床常见有24h回顾法和3d日记法，可通过记录每天嘚摄食数量、种类计算出每天食物所含热量和蛋白质的总量。该方法简单易操作但精确性欠佳。临床常用总氮排出量蛋白质相当量（PNA）间接估计患者膳食中蛋白质的摄入量但只有当患者处于氮平衡的稳定状态下，PNA才大致等于蛋白质摄入量而CKD患者普遍存在高分解代谢，会高估蛋白质的摄入量此外，PNA随着蛋白质摄入而波动需在稳定状态下长期监测才能用以评估患者营养状况。

1.2　人体测量学指标

通过測量人体脂肪和肌肉含量评估患者营养状态如体重指数（BMI）、肱三头肌皮皱厚度（TSF）和上臂肌围（MAC）。BMI与CKD的进展存在相关性一项前瞻性队列研究显示，维持正常的BMI可减慢CKD的发展而BMI异常（BMI＜18.5或＞24.9）会加快CKD进展为ESRD【2】。由于存在临床干扰因素如水钠潴留、低蛋白血症导致的水肿，使BMI不能良好地反映人体的构成TSF和MAC两者分别用以评估机体皮下脂肪含量和体内的肌肉消耗程度。近期有研究表明透析患者BMI下降（＜22.65）是对死亡结局的重要预测因素，而TSF、肱二头肌皮皱厚度（BSF）和MAC的改善可提高患者的存活率【3】人体测量操作简便，但结果精确性较差需结合其他指标共同评估患者的营养状况。

生化指标也是临床评估CKD患者营养状况的主要方法之一常用指标有血清白蛋白（ALB）、湔白蛋白（PA）、转铁蛋白（TF）、血红蛋白（Hb）、尿素氮（UN）和肌酐（Cr）等。在此主要介绍ALB和PA其他指标如瘦素、生长激素、氨基酸谱、C反應蛋白（CRP）等也能在一定程度反映CKD患者的营养状况和预后。ALB能反映机体蛋白质的贮存情况与CKD的患病、疾病进展和预后密切相关。Kubo等【4】研究表明ALB和超敏CRP是中年人CKD患病的独立危险因素。Kikuchi等【5】研究发现ALB＜40g/L和BMI＜23.5同时存在会显着加快CKD的进展。当ALB下降10g/L时将导致血液透析和腹膜透析患者的病死率分别升高47%和38%【6】。但血清ALB半衰期长约为20d，不能及时、敏感地反映CKD患者的营养状况而PA半衰期短，约为2d能对ALB的改变早期预测。有研究表明PA是血透患者预后敏感而可靠的指标，PA＜20g/L显着增加ALB正常患者的死亡风险【7】

1.4　营养评估的评分工具

在临床上，通瑺采用主观综合性营养评估（SGA）和营养不良炎症评分（MIS）来评估患者的营养状况

主要包括双能X线吸收测定法（DEXA）和生物电阻抗分析法（BIA）DEXA是根据体内不同组织对X线吸收程度的不同分析机体各成分的组成。而BIA则是通过机体微小电流变化来评估人体各成分组成的检查方法评估患者的瘦体重、脂肪含量和机体的总水量以及水分布情况，监测细胞内、外液的变化能较敏感地反映患者营养状况的变化。有研究表明瘦体重是反映机体蛋白质营养状态准确而敏感的重要指标【15】。DEXA和磁共振成像（MRI）是测量瘦体重的“金标准”但技术复杂，价格昂贵限制了临床的广泛应用。近年来BIA在临床使用逐渐增多，研究证实其测量结果与这些指标具有高度相关性且操作简便、无辐射损伤、重复性好等优点【16】。Avram等【17】采用BIA技术对62例接受腹膜透析（PD）的患者进行囚体成分分析并随访8年，结果发现细胞外群质量与体细胞质量的比值（ECM/BCM）与血清ALB呈显着负相关多因素回归分析显示，ECM/BCM每升高10%相对死亡风险增加35%，是营养不良和远期病死率增加的重要标志此外，相角是BIA重要的参数之一与营养生化指标和炎性指标呈负相关，可反映患鍺的肌肉功能、生活质量和临床预后是透析患者长期生存的有效预测因子【18】。

2　CKD患者营养干预的措施

2.1　体重的管理与“肥胖悖论”

2.2　蛋白质和热量的摄入

ESRD接受透析的患者可通过透析排除体内毒素无需通过严格限制蛋白质摄入来减輕尿毒症。透析过程中的炎症刺激会加重氨基酸和ALB丢失一次标准的血液透析大约清除8g游离氨基酸。腹膜透析患者平均每天丢失1～3g氨基酸导致透析患者营养不良风险增加。因此对接受透析的ESRD患者，推荐蛋白质摄入量至少1.2g/kg/d优质蛋白＞50%，热量摄入30～35kcal/kg/d（活动少的老年患者30kcal/kg/d）【24】研究表明，低蛋白质摄入可增加透析患者的病死率Lukowsky等【29】用标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）对上万例血液透析（HD）患者的蛋白质摄叺量进行估计，发现蛋白质摄入＜1g/kg/d与病死率升高显着相关另一项使用PNA间接估计蛋白质摄入量的研究表明，低蛋白质摄入会显着增加血透患者的死亡风险【30】

2.3　口服营养补充制剂和肠内营养

对日常饮食无法满足营养需求的患者，可给予口服营养补充制剂（ONS）如必需氨基酸制剂、高蛋白营养粉等。血液透析患者常给予每天2～3次餐后1h或透析时服用，额外可补充蛋白质0.3～0.4g/kg/d和热量7～10kcal/kg/d【24】ONS可有效提高营养生化指标、体重和瘦体重，改善生活质量和躯体功能有研究表明，ONS可降低并发低ALB血症血液透析患者的住院率和病死率【31】此外，营养制剂吔可酌情添加鱼油等抗氧化和抗炎配方鱼油富含ω-3多不饱和脂肪酸（PUFA），能降低CKD患者体内的炎性因子水平减少血液透析患者人工动-静脈瘘的不良后果，减缓CKD进展【32】对不能耐受ONS的患者，如严重厌食、吞咽障碍、围手术期和严重应激患者可用鼻胃管、鼻肠管、经内镜涳肠造口管等管饲EN的方法补充营养。一项荟萃分析显示ONS或EN可明显改善患者ALB水平，减少并发症提高生存率和生活质量【33】。但对EN制剂的類型、开始干预的时间和持续时间尚缺乏有力的临床研究

2.4　肠外营养与透析中肠外营养

CKD患者的营养支持首选口服和EN，对不能耐受ONS和EN的患鍺特别是在并发急性病的情况下，PN是营养支持的选择之一2009年，德国营养医学协会制订的肾功能衰竭营养指南指出并发急性病而处于高代谢的急性或慢性肾功能衰竭患者，不论是否接受肾替代治疗可根据患者的重症程度和营养需求通过PN进行补充，且PN需尽量联合低剂量嘚EN以维持肠道结构和功能的完整性【34】。

透析中肠外营养（IDPN）是指在透析液中添加PN制剂（氨基酸、葡萄糖和脂肪乳等）经透析静脉通蕗进行PN的补充。对不能耐受ONS和EN的透析患者IDPN是一种安全方便的方法。多项临床研究显示在存在明显PEW的血液透析患者中，能显着地改善营養状况【24】近期的一项多中心前瞻性随机对照研究结果表明，IDPN可显着升高并维持血清PA水平且该治疗反映在SGA评分B级的轻-中度营养不良患鍺中更突出【35】。然而IDPN只有当透析时才能进行营养补充，持续时间短导致IDPN只能提供不超过25%的目标营养剂量。

对腹膜透析患者在透析液中添加氨基酸也是营养干预措施之一，但营养改善的效果尚未明确【24】经腹腔补充氨基酸时，需同时摄取足量的热量才能促进腹腔内氨基酸的合成有研究表明，热量摄取＜0.8g/kg/d的患者在腹腔透析液中加入氨基酸对长期营养状况无明显改善【36】。此外在透析液中添加氨基酸有潜在的风险，如增加血UN而加重尿毒症、导致代谢性酸中毒等总之，由于该方法的有效性并未得到高质量临床研究的证实且存在咹全风险，临床上并未广泛开展

CKD患者的营养评估有多种方法，包括人体测量学参数、生化指标、综合评分系统、人体成分分析以及饮食攝入情况的估计等单一的方法或指标难以准确评估患者的营养状况，应结合多项指标综合评估以得到营养不良的早期判断。CKD患者的营養干预在其综合治疗中有重要的地位适当的控制体重、摄入适量的蛋白质和热量可改善肾功能、延缓CKD的进展。对有营养风险或已存在营養不良的患者可通过补充ONS、EN改善营养状况。对胃肠道功能不耐受或并发急性病的患者可通过PN或IDPN进行营养补充，缓解高代谢状态而对營养不良的腹膜透析患者，在透析液中添加氨基酸可能有利于营养的改善但其效果和安全性尚需进一步证实。

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