预防性植入ICD或可提高心衰患者生存率
作者：清热解毒2号
有研究表明，左室收缩功能障碍心力衰竭患者发生心源性猝死的风险明显增加。尽管已有多项随机对照试验证实，植入性心脏复律除颤器（ICD）是现有治疗方法中预防心衰患者心源性猝死的最佳方法，但临床实践中对预防性植入ICD的使用仍存在较大争议。许多不确定性在于—现实世界中ICD对患者的生存获益与临床试验不同。 尽管在大部分随机试验中，预防性植入ICD的适应标准为LVEF≤35%，但实际纳入患者的中位LVEF通常小于30%。左室射血分数（LVEF）为30%-35%的患者是一个重要的群体，美国大部分预防性植入ICD的患者均在此群体中，而对这部分患者预后的研究也显得尤为重要。 为此，来自杜克大学医学中心的Sana M. Al-Khatib等进行了一项回顾性队列研究，以评估植入性心脏复律除颤器与否对LVEF30%-35%的心衰患者的影响，全文于6月4日在线发表于《美国医学会杂志》。 研究者利用了国家心血管数据注册ICD登记数据库（NCDR，日至日），选取患者为LVEF30%-35%且在住院期间植入ICD的心衰患者；对照的相似患者来自遵循指南治疗之心衰（GWTG-HF，2005年1月至日）数据库中未植入ICD的患者。 同时也对比两个数据库中LVEF＜30%的心衰患者。LVEF30%-35%的患者有3120例，其中匹配队列有816例，LVEF＜30%患者有4578例，匹配队列2176例。研究者主要比较了植入ICD与否对患者全因死亡率影响。 研究者对两个数据库的患者进行了匹配分析，在LVEF30%-35%患者中，两个匹配组各408例患者的基线特征无明显差异，经过中位4.4年的随访，NCDR-ICD中248例患者死亡；经过中位2.9年的随访，GWTG HF中249例患者死亡。 研究发现，在LVEF30%-35%患者中，植入ICD患者的3年全因死亡率较未植入ICD患者明显降低（51.4% vs 55.0%；HR 0.83 [95% CI，0.69-0.99]；P = 0.04）。 同样，随访后发现，植入ICD同样可以提高LVEF＜30%患者的3年生存率（ 45.0% vs 57.6%；634和660总死亡；HR 0.72 [95% CI, 0.65-0.81]） 研究者认为，在医疗保险受益且因心衰（LVEF≤35%）住院的患者中，预防性植入ICD可提高患者的3年生存率。这些发现支持指南对LVEF≤35%患者植入预防性ICD的推荐。
本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
心力衰竭相关文章
心源性猝死相关文章
近期热门文章
下载医学时间
每天10分钟成学霸
手机扫一扫
关注丁香园微信号心脏性猝死与ICD治疗
作者：陈柯萍
来源：阜外心血管病医院 心律失常中心 发布时间： 13:42:21
我们身边经常发生这样的情况，昨天还是好好的，但是第二天发现他已离开了大家，这往往就是心脏性猝死，那么到底什么是心脏性猝死呢？从医学上来说心脏性猝死，是指由于各种心脏原因引起的以意识丧失为先导的自然死亡，死亡发生在症状出现后一小时之内。心脏性猝死有三个特点：第一是突发性，从发现到死亡在一小时之内；第二是隐蔽性，发现之前的24小时是没有预兆的；第三点是紧迫性，一旦发生，有效营救时间短暂，导致了近99%的患者失去了救治的机会而死于心脏性猝死。因此如果要预防心脏性猝死在于要采取措施要及时要尽早。那么心脏性猝死的发生率到底有多少？在美国所有心脏原因引起的死亡中心脏性猝死大约占了63%，全球的话每年大概有300万的人死于心脏性猝死，美国45万，中国54万。研究表明，心脏性猝死占所有死因的第二位，仅次于癌症。大家可能关心那哪些人容易发生心脏性猝死呢？我们也叫做心脏性猝死的高危因素，以下这些情况就容易出现心脏性猝死。首先，曾有心脏骤停发作；第二，有器质性心脏病伴有持续室性心动过速的发作；第三，左心室功能障碍，也就是说我们超声心动图检查，射血分数EF值低于35％的患者；第四，心力衰竭的病人；第五，有心肌梗死的病人。其他还包括肥厚性心肌病的患者，扩张性心肌病的患者，心律失常性右室心肌病的患者，以及一些先天性的遗传性心律失常，包括长QT综合症、Brugada综合症等。心脏性猝死最常见的病因就是冠心病，约80%的心脏性猝死都是由于冠心病引起的，而绝大多数猝死的患者在发生之前是由于室性心动过速和心室颤动所导致的。这些室性心律失常在发生之前往往没有征兆，突然出现的这种室性心动过速，如果没有治疗的话很快就会演变成致命的心律失常，也叫做室颤，室颤引起心脏无序的这种跳动，导致了心脏骤停，心脏没有血液输出，几秒钟内患者就失去知觉，如果不及时救治将很快死亡。即使在紧急救护系统非常完善可以早期给予除颤治疗的这种地区，比方说欧美国家，心脏骤停的存活率仍然很低，因为大多数心脏骤停发生的时候没有旁人在场，或者即使被发现也很难在5到10分钟之内给予有效治疗。我们可以看一下一些数据：40%的心脏骤停是发生在睡眠时，或者没有旁人在现场的情况下，80%发生在家里。在欧美国家，院外心脏骤停的存活率不到5%，国内小于1%。复苏成功的机会，也就是说抢救成功的机会与时间是密切相关，每耽误一分钟，成功机会减少10%左右。因此，抢救成功的关键就是要早期除颤治疗。目前除颤治疗包括三种。第一是普通的体外除颤器，这是需要在医院里有医生在场的情况下进行；第二种叫自动的体外除颤器，我们也叫AED，大家可能在首都机场见到。在美国像这种大型场馆，人群密集的地方都会放置AED。而且在初期宣传AED的时候是美国总统克林顿亲自来做宣传。AED需要有旁人在场才能给予实施治疗，但前面提到多数心脏骤停发生时，无人在场。所以AED的使用有很大的局限性。第三种除颤治疗叫植入型心律转复除颤器，我们也叫ICD，ICD可以及时自动复律，是治疗心脏骤停高危患者的首选治疗。因为它的特点是无须医生在场可以及时自动为患者转复心律，通俗地说，也是装在体内的急救室。说到ICD治疗，我们不能忘记Michel Mirowski医生。1924年，Mirowski医生出生于波兰华沙的一个以色列家庭，1966年，他崇拜的老师在进晚餐的时候发生了猝死，这次事件促使了Mirowski医生下决心研究如何预防猝死；1969年，他首次成功在狗体内植入了除颤器并且将心律转复成功；1980年，一位57岁的心肌梗塞的患者发生了室颤、晕厥，Mirowski医生给此患者植入了世界上第一例ICD。简单回顾一下，在国外1969年ICD首次植入动物体内，1980年首次植入人体，1985年得到了美国FDA的批准。目前，ICD已经挽救了全球大约几十万患者的生命。在我国，1992年第一台心外膜ICD植入，1996年第一台经静脉的ICD植入，此后ICD植入数量逐年增长。即便如此，ICD植入的数量仍然很少，截止目前，每年国内接受ICD治疗的患者数量大概在例，而在美国每年大概是20万例，所以我们的差距还是很大的。ICD是如何工作的呢？它有以下的特点：第一是自动识别心动过速，一旦发生室速、室颤，机器能够自动识别。第二是自动治疗心动过速，当ICD识别和诊断了室速、室颤，机器可以自动将这种异常的心动过速进行转复治疗。当心动过缓的时候，又可以自动发放起搏治疗，来治疗心动过缓。第三是自动存储功能，ICD可以自动存储上述诊断和治疗信息。所以它是一个全自动的工作系统。简言之，一旦患者出现室性心动过速，ICD自动识别以后，自动给予抗心动过速起搏治疗或者电击治疗，一旦出现室颤，则自动给予直接的电击治疗。否则，如果出现上述情况，不及时治疗，患者就可能发生猝死。如果患者体内植入了ICD，就可以自动发现这种不正常的心跳，患者不需要来医院，ICD自动给予抢救治疗。ICD是目前预防心脏性猝死最有效的治疗手段，经常有一些患者会问，是不是我可以用药物治疗呢？其实到目前为止，国外已经开展了非常多的临床研究来比较ICD和抗心律失常药物对患者死亡率的影响，所有的临床研究都提示，与抗心律失常药物比较，ICD能够降低死亡率大概是30%到60%左右，只有ICD才能够预防心脏性猝死。目前对于这些心脏性猝死的高危患者来说，ICD治疗已经是一个标准的治疗，而抗心律失常药物，它只是一个辅助的治疗手段，所以目前没有任何药物可以取代ICD。那么也有患者会问我植入ICD以后我是不是成为一个废人了？植入ICD会对正常生活有影响吗？下面举两个例子。一个例子是美国前副总统切尼，他植入了ICD。在2001年6月份的时候，在一次新闻发布会上，切尼感到了心脏不舒服，第二天早晨他就去了乔治华盛顿大学医院，医生经电生理检查，诱发了持续性室速，随之马上给他植入了ICD。手术时间大概一个小时，当天下午3点左右切尼就离开医院，回到了家中修养，手术以后第三天切尼就回到了白宫继续工作。所以我常常对患者来说，你植入了ICD还可以继续当副总统，那么你还有什么好顾虑的呢？再看另外一个例子，因为有些年轻患者会担心，植入ICD是不是会影响美观，影响我运动，这是参加2007年美国小姐选举的一个选手，她在17岁那年，在一次剧烈运动时出现了晕厥，医生诊断其患有长QT综合症，此后她就接受了ICD植入手术。术后经过短暂恢复，这个患者就继续进行体育活动，只是在胸口留下了一小道疤痕。几年以后，她参加了美国小姐的参选。从以上两个例子可以了解到，ICD治疗不但可以救命，而且事实上对我们的生活影响很小，患者植入ICD后可以继续参加丰富多彩的生活。对患者治疗来说，挽救生命是治疗的底线，目前ICD是预防心脏性猝死唯一有效的治疗方法。因此我们希望，如果患者出现了心脏性猝死的高危因素，医生建议植入ICD，患者应该能正确理解这种治疗手段，并且接受ICD治疗，毕竟生命是最重要的。
本网站已被访问次&&&&&&&&&& 正文
阜外医院植入国内首例全皮下植入式心脏复律除颤器（S-ICD）
发布于: 10:14&&&&
日，阜外医院心律失常诊治中心华伟和张澍教授植入了国内第一台全皮下植入式心脏复律除颤器（S-ICD），为器械预防心脏性猝死提供了新方法。
该患者是一名33岁男性，因“发作性心悸、头晕5年，加重3月”入院。5年前因“三尖瓣下移畸形”，在外院行三尖瓣机械瓣置换术，此后反复发生室性心动过速（室速）于阜外医院行2次室速消融术。术后仍有室速发作，发作时有头晕、血压降低，药物治疗无效，需体外电击终止。符合ICD植入适应证。
因为传统ICD需要经静脉将除颤电极导线植入右室内，而该患者已行三尖瓣机械瓣置换，无法经静脉途径植入右心室除颤电极导线。而S-ICD不需要经静脉在心脏中放置导线，无需X线透视，通过解剖标记指导即可完成S-ICD植入，故选择植入波科公司SQ-RXTM 型皮下ICD（S-ICD）系统（图1）。
图1 皮下ICD解剖位置示意图
术中采用全身麻醉，于左侧第5~6肋斜切口，通过皮下隧道将皮下除颤电极置于患者胸骨旁右侧，将脉冲发生器植入左侧第5~6肋间腋前线和腋中线间皮下囊袋内，整个术程仅耗时1小时，术中测试除颤功能良好，手术获得了圆满成功。
ICD是目前预防心脏性猝死最有效的方法。传统ICD通过外周静脉将除颤电极导线植入静脉及右心室内，脉冲发生器在左侧胸部皮下。手术过程需要X线透视指引，并且可能发生围手术期并发症，如气胸、血气胸、导线移位等，此外囊袋感染、感染性心内膜炎以及ICD导线故障也是十分棘手的并发症，常常需要拔除ICD电极导线，引起拔除导线的并发症等。
而S-ICD不需要经静脉在心脏中放置导线，通过解剖标记指导即可完成皮下ICD的植入，克服了经静脉植入ICD的大部分弊端，另外，无需X线透视，无需在导管室操作，更利于推广应用，故一经问世便引起广泛关注。需要指出的是S-ICD不具有常规起搏功能，有症状性心动过缓需要起搏者或存在频繁单形VT能被抗心动过速起搏（ATP）有效终止者不适合植入S-ICD。
既往临床研究已经证实了S-ICD的安全性和有效性。S-ICD适用于大多数心脏性猝死一级和二级预防的患者，特别是不能经静脉植入ICD导线者。该例患者已顺利完成手术，近期出院，将继续随访观察。（阜外心血管病医院心律失常中心
来源：中国循环杂志
医心微信 >
友情链接>>
北京怡兴智策咨询有限公司
copyright@ CCheart Consulting Co., Ltd All Rights Reserved预防心脏性猝死的有效方法：ICD植入
&&&& 专家简介
　　宿燕岗
复旦大学附属中山医院心脏内科主任医师、医学博士、博士生导师，中国医师协会心律学专业委员会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会常委、室性心律失常工作委员会副主任委员，上海市生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会副主……
&&&&版权声明：未经许可，任何其他个人或组织均不得将大众医学网站的各项资源转载、复制、编辑或发布；不得把其中任何形式的资讯散发给其他方；不可把这些信息在其他的服务器或文档中作镜像复制或保存；不得修改或再使用大众医学网站的任何资源。若有意转载本站信息资料，必须取得《大众医学》编辑部书面授权，请致信 。}