1.血管内外嘚平衡紊乱，包括调节毛细血管内外水平衡的主要因素静水压升高，胶体渗透压降低通透性升高和淋巴回流受阻2.体内外的平衡紊乱，包括肾小球率过滤下降近端小管重吸收钠水增多，远端小管和集合管重吸收钠水增加病理生理书上这么说的

各类水肿的原因和发生机制雖不全一致但基本因素不外两大类。 　　（一）全身水分进出平衡失调―钠水潴留　　细胞外液量增多是因钠水摄入超过排出以致滞留钠水能自由弥散或滤过调节毛细血管内外水平衡的主要因素壁，故当钠水滞留引起血管内液增多时必然引起血管外的细胞外液增多。增多的组织间液不能及时移走积聚到一定程度就出现水肿。若事先已有组织间液积聚则钠水滞留会加重水肿的发展。钠水滞留的基本機制是球－管失平衡而导致肾排钠和排水的减少正常人能摄入比较大量的钠[例如每天0.34mol（20g）食盐]而不致发生钠滞留和水肿。但若排钠功能鈈足则通常摄钠量就足以造成钠水滞留。平常由肾小管滤过的钠水总量中只有0.5－1％左右被排出，而有99－99.5％被肾小管重吸收其中约60－70%甴近曲小管重吸收，这里钠的重吸收属主动过程即需能转运；钠水在远曲小管及集合管的重吸收则主要受刺激所控制。这些调节因素保證了球-管平衡如果肾小球滤过率下降不伴有相应的重吸收减少，肾排钠水就要减少；如果肾小球滤过量正常而肾小管重吸收增多，肾排钠水量也会减少；如果肾小管球滤过率下降而肾小管重吸收增多则肾排钠水就更加减少。这三种情况都可以引起球-管失平衡（图7－1）导致钠水滞留和细胞外液量增多。图7－1 球－管失衡基本形式示意图 1.球管平衡；2～4.球管失衡；2.滤过↓重吸收钠 水正常；3.滤过正常，重吸收钠水↓；4.滤过↓重吸收钠水↓　　球－管失平衡导致肾排钠水减少的原因有原发和继发两类。　　1.原发性肾排出钠水量减少肾原发疾疒使肾小球滤过总量下降而肾小管的重吸收没有相应减少，故引起肾排钠水量减少这是急性肾小球肾炎时发生水肿的基本机制。　　2.繼发性肾排钠水量减少　　（1）肾小球滤过钠水减少：任何原因使有效循环血量减少时分布到肾的血流量就相应减少，加上动脉血压的楿应降低导致颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的牵张度减弱反射地使肾血管收缩，肾血流就更减少后者还能激活肾素－血管紧张素系統，血管紧张素Ⅱ浓度增加又可引起入球小动脉收缩使肾小球血流量进一步减少。所有这些因素都导致肾小球滤过率下降　　（2）肾尛管重吸收钠水增多：不同节段肾小管吸收钠水增多的机制不尽相同：　　1）近曲小管重吸收钠水增多：当有效循环血量减少时，可引起菦曲小管重吸收钠水增多导致肾排钠水量减少。其机制有两种解释：①利钠激素分泌减少（详下）；②肾内物理因素的作用后者是指腎小球滤过分数（filtration FF）的增加。滤过分数＝肾小球滤过率/肾血浆流量正常约有20％的肾血流量由肾小球渡过。当充血性心力衰竭或肾病综合征等使有效循环血量减少从而引起肾血流量减少时往往由于出球小动脉的收缩比入球小动脉的收缩更为明显，因而肾小球滤过率的下降吔就不如肾血流量下降为明显流入肾小管周围调节毛细血管内外水平衡的主要因素的血液中，血浆蛋白的浓度也就相对增高而管周调節毛细血管内外水平衡的主要因素的流体静压则下降，这两个因素都促进近曲小管对钠水的重吸收　　2）远曲小管和集合管重吸收钠水增多：肾小管的这两段的重吸收钠水的功能，主要受下述肾外激素的调控：　　①醛固酮增多：有效循环血量减少常引起醛固酮增多因為有效循环血量减少使肾小动脉灌注压和肾小球滤过率下降，结果入球小动脉牵张感受器的牵张度减弱致密斑也因到达的钠量减少而受剌激，从而激活了肾素-血管紧张素系统使血管紧张素Ⅱ和Ⅲ增多，后两者剌激肾上腺皮质球状带使之分泌较多的醛固酮，故血中醛固酮浓度增高此外，肝功能严重损害可致醛固酮灭活减少也是引起血浆醛固酮增多的附加因素。　　醛固酮增多与水肿形成的关系并不恒定多数进行性钠水滞留的病人，血浆醛固酮浓度往往增高而处于平稳状态的水肿病人，则血浆醛固酮可在正常范围内一些事实表奣，单独醛固酮增多不一定导致持久滞钠和水肿连续每天使用醛固酮使细胞外容量扩大时，开始时排钠减少但几天后排钠回升到对照沝平。此现象被称为“钠逃逸”或“醛固酮逃逸”其本质仍未清楚，有人认为是第三因子（第一因子是肾小球滤过率第二因子是醛固酮）的作用。可能在细胞外液容量扩大到一定程度后第三因子分泌增多，近曲小管重吸收钠就减少直至与醛固酮的作用相平衡为止。目前不少学者认为第三因子就是利钠激素（详下）　　②抗利尿激素：在全身水肿形成中，抗利尿激素（ADH）增多的滞水作用也有一定意義有效循环血量或心排血量下降，使左心房壁和胸腔大血管壁的容量感受器所受的剌激减弱；加上有效循环血量下降激活了肾素－血管緊张素系统以致血管紧张素Ⅱ生成增多，均可导致下丘脑－神经垂体分泌和释放ADH增多此外，有些水肿（肝有损害）时ADH增多部分地与肝灭活减少有关。　　一些事实表明ADH可参与某些全身水肿的机制，但可能不是钠水滞留所必需把实验性腹水狗的神经垂体破坏，虽能慥成尿崩症但不能削弱钠滞留和腹水；事先破坏狗的神经垂体，然后造成下腔静脉（肝上方）狭窄仍产生钠滞留和腹水。　　③利钠噭素或心房肽分泌减少：有些学者主张当血容量或有效循环血量下降时可引起利钠激素（natriuretec hormone）减少（相反则增多）。此激素有抑制近曲小管重吸收钠的作用故称利钠激素，并认为此即第三因子另一些学者则对其存在有怀疑。但近年来一些报道不仅承认其存在，而且认為是一种低分子物质其作用至少有一部分是在近曲小管，并且认为上述“醛固酮逃逸”可能是利钠激素增多所致因而利钠激素分泌减尐就有利于醛固酮发挥滞钠作用和水肿的发生。　　正当利钠激素的来源尚未解决之际一些学者已从大鼠及人体心房组织提取纯化了心房肽（atriopeptin）或心房利钠多肽（atrial ,ANP），后者给大鼠静脉内注射能引起迅速而强烈的排钠利尿作用近期资料表明，细胞外液容量变化能影响心房肌组织释放肽后者到达靶器官与特异受体结合，可能通过cGMP而发挥利钠、利尿和扩血管作用并能抑制醛固酮和ADH的释放。因此可以理解惢房肽的减少也可导致钠水储留而促成水肿的发生。至于心房肽是否就是上述的利钠激素以及它们与水肿形成的关系，很有进一步研究嘚价值7 　　（二）血管内外液体交换失衡导致组织间液增多　　组织间液生成和回收的平衡，受血管内外诸因素的调控这些因素之一嘚失常或两个以上同时或先后失常，就可使血管内外液体交换失衡引起组织间液生成过多或回收过少，或两者兼有其结果都可使组织間液过多积聚而形成水肿。这些基本因素是：　　1.调节毛细血管内外水平衡的主要因素有效流体静压增高 调节毛细血管内外水平衡的主要洇素内的流体静压大于组织间液的流体静压前者减去后者的值就是有效流体静压。因而调节毛细血管内外水平衡的主要因素流体静压增高可导致有效滤过压增高（有效滤过压等于有效流体静压减去有效胶体渗透压）,它有利于调节毛细血管内外水平衡的主要因素血浆的滤絀而不利于组织间液的回收。全身或局部的静脉压升高是有效流体静压增高的主要成因。静脉压升高可逆向转递到微静脉和调节毛细血管内外水平衡的主要因素静脉端使后者的流体静压增高，有效流体静压便随之增高　　局部静脉压增高的常见原因是血栓阻塞静脉腔，肿瘤或瘢痕压迫静脉壁等；全身体循环静脉压增高的常见原因是右心衰竭；而肺静脉压增高的常见原因则是左心衰竭　　2.有效胶体渗透压下降 血浆和组织间液中都含有能产生渗透作用的物质，故血管内外都有渗透压渗透压有晶体渗透压与胶体渗透压之分，前者产自晶體物质尤其电解质；后者主要产自蛋白质由于晶体物质能自由通过调节毛细血管内外水平衡的主要因素壁，故对血管内外液体交换影响鈈大在血管内外液体交换中，限制血浆液体由毛血细管向外滤出的主要力量是有效胶体渗透压，它是血浆胶体渗透压减去组织间液体滲透压的差值　　血浆胶体渗透压主要取决于血浆蛋白尤其白蛋白的浓度，白蛋白比球蛋白有较大的渗透压每克可形成0.73kPa（5.5mmHg）的胶体渗透压，而每克球蛋白则仅形成0.19kPa（1.4mmHg）的胶体渗透压据以往统计，人体血浆胶体渗透压约为3.33kPa（25mmHg）而后来Cuyton所用的数据则按3.72kPa（28mmHg）计算。因组织間液的蛋白质含量很少其胶体渗透压仅约0.67kPa（5mmHg）,故有效胶体渗透压约等于3.72－0.67＝3.05kPa（28-5=23mmHg）。这既是对抗血浆液体调节毛细血管内外水平衡的主要洇素滤出的主要力量也是促进组织间液向调节毛细血管内外水平衡的主要因素回收的力量。因而有效胶体渗透压下降将导致调节毛细血管内外水平衡的主要因素动脉端滤出增多和静脉端回收减少有利于液体在组织间隙积聚。以下三种基本情况可引起有效胶体渗透压下降　　(1)血浆蛋白浓度降低：当血浆蛋白尤其是白蛋白浓度下降时，因血浆胶体渗透压相应下降有效胶体渗透压也随之下降，严重时可引起水肿引起水肿的血浆白蛋白临界浓度，有人认为大约是2.0g％但一般难确定，因往往不是单因素引起水肿据报道，有的人即使血浆白疍白浓度降至0.5g％也不出现水肿。血浆蛋白浓度下降的主要原因是：①蛋白质丢失：肾病综合征时大量蛋白质从尿中丢失；蛋白质丢失性腸病时蛋白丢失于肠腔中而随粪排出；②合成障碍：见于肝实质严重损害（如肝硬变）或营养不良；③大量钠水滞留或输入大量非胶体溶液时使蛋白稀释　　（2）微血管壁通透性增高：正常调节毛细血管内外水平衡的主要因素只容许微量血浆蛋白滤出，平均不超过5％其咜微血管则完全不容许蛋白滤过，因而调节毛细血管内外水平衡的主要因素内外胶体渗透压梯度很大但当微血管壁通透性增高时，血浆疍白不仅可随液体从调节毛细血管内外水平衡的主要因素壁滤出也可从其它微血管尤其微静脉壁滤出，其结果是调节毛细血管内外水平衡的主要因素静脉端和微静脉内的胶体渗透压下降而组织间液的胶体渗透压则上升，使有效胶体渗透压下降此时如淋巴回流不足以阻圵组织间液积聚，就出现水肿渗出性炎症时，炎症区的微血管壁通透性增高最曲型故其水肿液所含蛋白质浓度较高，可达3～6g％　　（3）组织间液中蛋白积聚：正常组织间液只含小量蛋白质，平均0.4～0.6g％但各器官组织有较大差别。这些蛋白质通常由淋巴携带经淋巴管排叺体静脉故不致在组织间隙中积聚，而且当淋巴加速时这种运输还不能加强因而蛋白质在组织间液中积聚的原因，主要是微血管滤出增多并超过淋巴引流速度以及淋巴回流受阻（详下）。　　3.淋巴回流受阻平常淋巴管畅通不仅能把滤出略多于回收而剩余的液体及所含小量蛋白质，输送回到血液循环中而且在组织间液生成增多时，还能代偿地加强回流把增多的组织间液排流出去，以防止液体在组織间隙中过多积聚故可把它看成一种重要的抗水肿因素。但是在某些病理情况下，当淋巴干道有了阻塞使淋巴回流受阻或不能代偿哋加强回流时，含蛋白质的淋巴液就可在组织间隙中积聚而形成淋巴水肿（lymphedema）发生这种水肿时，非蛋白液体可由调节毛细血管内外水平衡的主要因素回收但蛋白质却可滞积，浓度可过3～5g％

生理情况下，人体的组织间液处于不断的交换与更新之中组织间液量却相对恒萣的。组织间液量恒定的维持有赖于血管内外液体交换平衡和体内外液体交换平衡。如果这两种平衡被破坏就有可能导致组织间隙或體腔中过多体液积聚。 　　一、血管内外液体交换失平衡致组织间液增多 　　引起血管内外液体交换失平衡的因素有： 　　1 ．调节毛细血管内外水平衡的主要因素流体静压增高 　　调节毛细血管内外水平衡的主要因素流体静压增高的主要原因是静脉压增高引起静脉压增高嘚因素有： 　　①心功能不全：右心功能不全使上、下腔静脉回流受阻，体循环静脉压增高是心性水肿的重要原因；左心功能不全使肺靜脉回流受阻而压力增高是引起肺水肿的重要原因。 　　②血栓形成或栓塞、肿瘤压迫可使局部静脉压增高形成局部水肿。 　　③血容量增加也可引起调节毛细血管内外水平衡的主要因素流体静压增高调节毛细血管内外水平衡的主要因素流体静压增高将导致有效流体静壓增高，平均实际滤过压增大使组织间液生成增多。 　　2 ．血浆胶体渗透压降低 　　血浆胶体渗透压降低是由于血浆蛋白减少所致其Φ白蛋白是决定血浆胶渗透压高低的最重要的因素。引起白蛋白减少的原因： 　　①合成减少 见于营养不良致合成原料缺乏或严重肝功能障碍致合成白蛋白的能力低下 　　②丢失过多 见于肾病综合征，由于肾小球基底膜严重破坏使大量白蛋白从尿中丢失。 　　③分解增加 恶性肿瘤、慢性感染等使白蛋白分解代谢增强 　　④血液稀释 见于体内钠、水潴留或输入过多的非胶体溶液使血浆白蛋白浓度降低。血浆胶渗透压降低使有效胶渗透压降低平均实际滤过压增大而致组织间液生成增多。 　　3 ．微血管壁通透性增高 　　常见于炎症、缺氧、酸中毒等由于血浆蛋白浓度远远高于组织间液蛋白浓度，因而微血管壁通透性增高使血浆蛋白渗入组织间隙造成血浆胶渗透压降低囷组织间液胶渗透压增高，有效胶渗透压降低平均实际滤过压增大。此类水肿液中蛋白含量较高可达 30g /L － 60g /L ，称为渗出液 　　上述三种洇素导致组织间液增多，此时淋巴回流量可出现代偿性增加，若组织间液的增多超过淋巴回流的代偿能力即可使组织间隙中出现过多體液积聚，导致水肿 　　4 ．淋巴回流受阻 　　见于丝虫病、肿瘤等。丝虫病时大量成虫阻塞淋巴管；某些恶性肿瘤可侵入并堵塞淋巴管，肿瘤也可压迫淋巴管；乳腺癌根治术时大量淋巴管被摘除，这些病理情况都可导致淋巴回流受阻淋巴回流是对抗水肿的重要因素，因为淋巴回流的潜力大当组织间液生成增多达临界值，出现明显的凹陷性水肿以前淋巴回流可增加 10-50 倍。另外淋巴回流也是组织间隙蛋白回流入血的唯一途径，该途径可降低组织间液胶渗压当组织间液增多致压力增高时，部分液体可经调节毛细血管内外水平衡的主偠因素回流而蛋白质仍存留在组织间隙，所以水肿液中蛋白含量较高（见图 6-2 ），可达 40g /L -50g /L 与炎性渗出液相比，这类水肿液无菌、细胞数量少蛋白质多为小分子蛋白质，无纤维 蛋白原等高分子量蛋白 　　二、体内外液体交换失平衡致钠、水潴留 　　正常情况下，钠、水嘚摄入量与排出量保持动态平衡从而使细胞外液容量保持恒定。肾脏是排钠、水的主要器官并且可调节，因而在细胞外液容量的维持仩起着重要作用 　　各种病因使肾脏排钠、水减少，导致钠、水的摄入总量大于排出量则体内出现钠、水潴留。肾脏排钠、水减少有彡种可能的类型：① GFR 减少而肾小管的重吸收未相应减少；② GFR 不变肾小管重吸收增加；③ GFR 减少的同时伴有肾小管重吸收增加。 　　1 ． GFR 降低 　　（ 1 ）肾脏本身的疾患：某些肾脏疾患使肾脏排钠、水能力低下如急性肾小球肾炎，由于调节毛细血管内外水平衡的主要因素内皮细胞肿胀调节毛细血管内外水平衡的主要因素腔内血栓形成，炎性渗出物及增生的细胞（包括系膜细胞和内皮细胞）压迫调节毛细血管内外水平衡的主要因素使调节毛细血管内外水平衡的主要因素狭窄甚至闭塞，肾血流量减少；肾小球囊腔内纤维蛋白及细胞堆积大量新朤体形成，阻塞肾小球囊腔；二者均使 GFR 减少慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭时，大量肾单位被破坏有滤过功能的肾单位显著减少使濾过面积减少，也使 GFR 降低 　　（ 2 ）有效循环血量减少：见于充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化腹水和营养不良症等。有效循环血量減少使肾血流量减少同时由于动脉血压相应降低通过颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器，反射性地引起交感 - 肾上腺髓质系统兴奋致使腎血管收缩，进一步减少肾血流量；肾血流量减少对入球小动脉压力感受器的刺激减弱引起肾素 - 血管紧张素系统激活，使肾血管进一步收缩导致 GFR 降低。 　　2 ．肾小管对钠、水的重吸收增多 　　生理情况下经肾小球滤出的钠、水中，有 99%-99.5% 被肾小管重吸收因而多数情况下，肾小管重吸收增多在钠、水潴留中起着更为重要的作用引起钠、水重吸收增多的因素有： 　　(1) 滤过分数增高： 　　滤过分数（ filtration fraction,FF ）是指 GFR 與肾血浆流量的比值，正常约为 20% （ 120/600 ）有效循环血量减少时，肾血浆流量和 GFR 均减少一般肾血浆流量减少 50% 左右，而 GFR 的减少却不如前者显著这是因为此时出球小动脉比入球小动脉收缩更甚，假定由 120ml/min 减少至 90ml/min, 则 FF 由 20% 增高至 30% （ 90/300 ） FF 增高即经肾小球滤出的非胶体体液增多。这样近曲尛管周围调节毛细血管内外水平衡的主要因素的流体静压降低而血浆胶体渗透压增高，因而促使近曲小管重吸收钠、水增加 　　(2) 心房利鈉肽减少： 　　心房利钠肽（ atrial natriuretic polypeptide, ANP ）是由 21~35 个氨基酸残基组成的肽类激素，它能抑制近曲小管重吸收钠抑制醛固酮和 ADH 的释放，因而具有促进钠、水排出的功用当有效循环血量减少时，心房的牵张感受器兴奋性降低 ANP 分泌减少，近曲小管重吸收钠、水增加同时，对醛固酮和 ADH 释放的抑制减弱加重钠、水潴留。 　　(3) 肾血流重分布： 　　生理情况下 90% 的肾血流进入皮质肾单位（ cortical nephron ）。有效循环血量减少引起交感 - 肾上腺髓质系统兴奋和肾素 - 血管紧张素系统激活导致肾血管收缩。由于皮质肾单位的入球小动脉对儿茶酚胺比较敏感因而皮质肾单位血流量显著减少，血液流经近髓肾单位增加这种变化称为肾血流重分布。由于近髓肾单位的髓袢细而长深入髓质高渗区，并且有直小血管伴行故其肾小管对钠、水重吸收的能力较强。近髓肾单位血流量增加的结果使髓袢对钠、水重吸收增多。 　　(4) 醛固酮和ADH增多： 　　当囿效循环血量减少和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（ renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS ）激活时使醛固酮和ADH 分泌增加，严重肝脏疾患还可使二者灭活减少