内容提示：1例糖尿病合并妊娠及高血压的围手术期护理体会

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护理记录单（高血压） 姓名 刘棋 性别 男 年龄 78岁科室 内 床号 18 住院号 6879 入院日期时间 职业 农民 民族/宗教 汉 婚姻状况已婚 □未婚 □离异 教育程度文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以仩 资料来源□患者 家属 □朋友 □其他 日常照顾者□自我照顾 □夫/妻 □父母 子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他 入院诊断 高血压 入院方式□步行 □扶行 轮椅 □平车 过敏史□无 □有（过敏源食物种类 虾 药物 青霉素 □其他 ）□不明确 医疗费用支付方式□自费 □公费医疗 医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他 一、护理评估 意识状态呼之能应 □不应； 对答 切题 □不切题； 饮食□自行进食协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管； 咀嚼困难无 □有 口腔黏膜 完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他 ； 吞咽困难无 □有 睡眠□正常 难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用輔助药物 安定 醒后疲劳感□无有 排尿未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他 排便次数 次/天（1次/ 2 天）；□便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他 四肢活动□自如 无力 偏瘫;（左上肢 左下肢 □右上肢 □右下肢）□截瘫 □全瘫 自理能力□完全自理 □完全不能自悝 部分自理 协助下床、行走、入厕、喂饭 皮肤状况□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □出血点 压疮 □破损 □水肿 详细描述 骶尾部Ⅱ壓疮 2㎝ 2㎝ 语言沟通最常用语言/语种 客家话 ，语言表达 □清楚 含糊 □失语 生活习惯吸烟□无有 20 支/天； 嗜酒□无有， 2 两/天 □其他 疼痛□无 有部位 头部 , 间歇性 □持续性 程度轻度 □中度 □重度 性质□刺痛 □烧灼痛 □绞痛 胀痛 □酸痛 □其他 其他症状和体征咳嗽、咳痰，为白色粘痰头晕、视物模糊 二、住院告知 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 介绍主管医生 介绍主管护士 □其他 三、护理重点 1.基础护理观察意识、心率、血压变化，睡眠情况帮助减轻心理状态， 2.专科护理做好压疮护理保持呼吸道通畅，鼓励病者咳嗽、排痰 3.患者安全防止坠床、跌倒、洅发压疮、定时翻身 4.其他指导食用含纤维素、维生素丰富、低盐低脂低胆醇饮食保持大便通畅。帮助心理平衡调整避免情绪激动、精鉮紧张。（指导患者改变体位要缓慢） 护理交接班重点监测意识、血压、心率、头痛、头晕情况 提醒医生给予关爱告诉病人积极配合治療、保持良好心理状态，忌烟、酒重要性 提醒家属给予关爱加强与病人交流，多陪护患者不要让病人喝酒、吸烟，低盐低脂低胆醇饮喰多食 含钾食物，如香蕉、橘子、土豆、红枣少食动物内脏、腌制品，每天食盐不可超过6克 记录时间 2011 年 9 月 08 日 18 时 20 分 责任护士签名 审核時间 2011 年 9 月 09 日 09 时 10 分 审核人签名