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尤昭玲“助卵养巢”治疗多囊卵巢综合征经验
优质期刊推荐略领尤昭玲教授对卵巢储备功能不良的诊疗特色_好大夫在线
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略领尤昭玲教授对卵巢储备功能不良的诊疗特色
卵巢储备功能是指卵巢皮质区卵泡生长、发育、形成可受精的卵母细胞的能力，反应女性的生育能力，卵巢产生卵子的能力减弱，卵母细胞质量下降，卵巢的反应性亦随之降低，导致生育能力下降，称为卵巢储备功能下降（DOR）。卵巢储备功能下降到一定程度就会发展致卵巢早衰（POF）。近年来随着社会的发展、文化观念、生活环境、工作压力等的改变，使DOR发病的危险因素增加，严重影响着女性的生殖健康和生活质量，其人群发生率约为1%--3%，近年来发病率呈不断上升趋势。中医没有DOR的病名，但从临床特点来看应属于“闭经”、“血枯”、“不孕”、“经断前后诸症”等范畴。导师尤昭玲教授从事中医和中西医结合妇科临床、教学、研究近40余年，在长期的临床观察与诊疗过程中，积累了丰富的临床经验，对卵巢储备功能不良的治疗也很有特色，笔者有幸在国家名中医传承室-尤昭玲妇科工作室随师临床，获益颇丰，现将导师在该方面的诊疗体会总结如下。1.中西合参的特色诊断：1.1 认为引起DOR的原因主要归结为以下几点：（1）卵巢手术史：卵巢囊肿剥除术、PCOS打孔/锥切术、巧囊手术治疗、卵巢锥形切除术等手术破坏了卵巢组织，使卵巢有效体积下降，失去了大量的储备卵泡，造成DOR。（2）盆腔手术史：盆腔粘连分离术、输卵管结扎术、输卵管切除术、剔除术等均会对卵巢储备功能有重要影响。（3）疾病累及：EMS包括子宫腺肌病、巧囊、子宫内膜异位症；少数PCOS患者。（4）其他因素：如免疫及遗传因素、盆腔放化疗、多次流产清宫手术史、幼年腮腺炎、盆腔结核等情况。1.2 独创了望眼辨巢法导师通过多年的观察发现，临症时可根据患者眼睛的形、神、色等来判断卵巢功能，独创了望眼辨巢，为DOR诊疗提供了依据。（1）依据：眼睛是心灵的窗户，能反应出人的喜怒哀乐、七情六欲，同时也是健康的窗户，许多疾病在其发生、发展的过程中或多或少地都要在眼睛上留下踪影。而古书也多有相关记载，如《灵枢》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中”。五轮学说中亦云：眼由外至内为胞睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神等五个部分，分别内应于脾、心、肺、肝、肾五脏，命名为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮，总称五轮。（2）方法：1）卵巢功能正常：火轮锐眦、内眦外侧红润、无癍；气轮白睛滋润、明亮、无充血；风轮黑睛与白睛黑白分明而无交融错接；水轮转动灵活，光彩有神。2）卵巢功能低下：火轮锐眦、内眦呈青褐色，外侧可见癍快或癍点；气轮白睛均匀性充血，泪水汪汪；风轮外缘呈放射状，黑白交融；水轮无神、无光、忧郁。1.3 重视辅助检测：（1）对BBT测定：许多卵巢储备功能低下的患者无正常的排卵或空巢少泡、卵泡发育不良，尤其要求有孕求的患者坚持测量基础体温，掌握患者排卵时间、有无排卵、卵泡发育状况等情况，进行辨证分类治疗。（2）内分泌检测要点：FSH:10U/L-40U/L或FSH/LH&3；E2&80pg/ml或E2&20pg/ml可高度提示卵巢储备功能下降。（3）B超的检测：卵巢数量少，双侧卵泡数量相加&9个；卵巢长短径相加总和的一半&20mm；卵泡发育异常，出现数量少、长速慢及小卵泡。（4）观察其他化验数据：如基础抑制素B（INH-B）、基础抗苗勒管激素（AMH）数值出现异常亦高度怀疑卵巢储备功能不良。1.4& 重视临床症状：&& 多数卵巢储备功能下降的患者会出现月经提前或推后、月经稀发甚至闭经；月经量少甚至点滴既净；月经色淡或色黑；严重者出现阴道干涩、性欲减退等症状。导师通过中医传统的望闻问切，再结合现代医学的辅助检查，体现了中西合参对DOR的特色诊断2.中医认识和特色分类治疗2.1 对病因病机的认识（1）肾虚为根本的病机：肾藏精，主生殖，胞络系于肾，《素问。上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛……二七而天葵至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子，……七七任脉虚，太冲脉衰少，天葵竭，地道不通，故形坏而无子也。”可以看出五脏之中，肾与卵巢功能关系最为密切，《景岳全书》：“肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭。”导师认为肾精亏虚是该病的根本病机，肾虚而致卵巢储备功能下降者多因先天禀赋不足，素体肾虚，或后天房劳多产，损伤肾气，从而影响卵巢功能，故补肾益精为主要的治疗原则。（2）肝心脾为重要的影响因素：脾主运化及统摄。脾之运化及统摄失调，可影响冲任、胞宫的功能。妇人忧思过度，伤于脾胃，致气血生化不足，冲任血虚，血海不能按时满溢，致月经量少，月经后期。《万氏妇人科。卷之一》：“瘦人经水来少者，则其血虚少也。”导师强调脾为后天之本，气血生化之源，主运化，统摄血液，为月经提供物质基础，天葵虽然来源于先天，但必须受后天水谷精微的滋养，若脾化源不足，则血海空虚。肝藏血，主疏泄，肝失疏泄失常易导致，素性抑郁，情志不遂，致肝气郁滞，血为气滞，冲任不畅，血海不能按时满溢，致月经后期，月经先后无定期。《叶天士女科诊治秘方。卷一》：“性燥多怒，而过期经行。”《傅青主女科》：“女子以血为本”。《万氏妇人科》曰：“经闭不行有三，忧愁思虑、恼怒怨恨、气郁血滞而不行。”导师认为肝藏血充足且肝气调畅，则血脉通利，胞宫得以濡养而肝失疏泄异常，使得气机郁滞，则出现月经量少、闭经。所以肝郁气滞是众多重要的特点和病理机制。《女科。受妊》“胞胎上系于心，而下系于命门”，因心主神明，心血属君火，系胞宫脉络，相交于肾，心火肾水相济则阴平阳秘，所以心肾不交也与女子生殖功能相关。（3）瘀是DOR的重要环节&& 古代医家亦认为本病与血瘀有关，《陈素庵妇科补解，调经门》“妇人月水不通，属癖血凝滞者，十之七、八”。导师注重观察患者的面色、口唇、舌质和鱼际来判断机体是否有瘀滞现象来推断卵巢功能的好坏。唇色清紫晦暗说明子宫内膜及卵巢血供差；舌紫兰、紫暗、青紫甚或有瘀点、瘀斑，多为瘀血所致；大鱼际青紫，往往伴手掌冰凉或粗燥欠均匀，提示宫寒，卵巢功能不良。（4）虚实夹杂是最终结果& “五脏之伤，穷必及肾”、“久病必瘀”，肾精不足、血少气虚、血运迟缓、肾阳虚弱、寒凝血滞、肾阴亏损、内热煎灼、血稠难流，均可发生血瘀。导师认为本病为肾阴阳两虚为主，兼瘀血阻络之虚实夹杂之临床疑难病症。2.2 立足于此病的病因病机，将患者分为有、无孕求两类分别予以特色治疗&（1） 有孕求者，注重巢泡膜同治，精与血共养& 本病以肾虚为主，肾阴阳俱虚导致血脉流动不畅，卵巢的血液供应减少，卵巢失去营养，易出现空巢少泡，影响怀孕。卵巢孕育卵泡的基础条件是肾精的滋养充填及肾阳的温煦，可用仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、紫石英等辛温之药，可补肾壮阳，填精益髓；覆盆子、枸杞子等为平补肾阴之品，共用可滋补肝肾，养阴补血。DOR患者往往卵泡质量差，数量少，同时还伴有内膜薄，用菟丝子、枸杞子、覆盆子、桑椹子、茺蔚子等可益肾健脾、暖巢增液、助养泡膜；助膜用山药、莲子、百合；石斛、黄精、沙参、玄参等重在滋阴增液、助卵泡液增加，协同补肾益阴，使卵泡有所濡养而迅速增大、成熟。导师以暖巢、助卵和填精为要务，做到了巢泡膜同治，精与血共养。（2）无孕求者，注重暖巢养泡、助卵养膜、宣散调经& DOR患者临床常表现为月经量少、色黑或色淡。这是由于肾精不足、肾阳虚弱、肾阴亏损、肝郁气滞等原因造成的血瘀、血虚，要在暖巢养泡、助卵养膜的同时改善卵巢及内膜的血供，做到活血通经。用肉苁蓉、巴戟天等温肾阳之药暖巢；石斛、沙参、连肉等滋肾阴之药助卵养泡；三七花、胎菊米、代代花、绿梅花、月季花、木槿花、百合花等花类药物以宣散，并加入大血藤、鸡血藤、益母草活血药物，使冲任气血流通，以改善卵巢血供、活血通经。2.3 注重辅助治疗& 在治疗DOR的同时结合一些辅助治疗的方法，如耳穴贴刺和药膳& 中医学素有“药食同源”之说，导师提倡药食并补，可起到事半功倍的效果，在治疗DOR时可合理搭配食疗药膳，如暖巢养泡的同时可服用暖巢煲、助卵育泡时服用养泡煲、纳胚成孕时服用着床煲、摄胎养胞时服用养胎煲；也可服用养春粥、养膜糊进行食补。& 耳穴贴刺也可以配合治疗DOR，可选用脾、肾、心、肝四穴，1-2次/周，连续治疗四周。& 导师也会叮嘱患者忌食发物，如：狗肉、牛肉、公鸡、鲤鱼、鲫鱼、螃蟹、韭菜、南瓜等发物，以免影响治疗的效果3.病案举偶& 王某，女，38岁，已婚，日出诊。主诉：月经量少，色黑，经前烦躁易怒，情绪抑郁，失眠。LMP：—7.5，暂无孕求。日性激素示：FSH：5.36U/L；LH：1.65U/L；E2：25.52pg/l。妇科B超未见异常改变。诊断为：肾阳虚型卵巢储备功能不良，治疗应温肾填精，活血通经，予中药：桑椹子10g，黑枸杞10g，覆盆子10g，精山茱萸10g，木槿花10g，精百合10g，精黄精10g，精山药10g，甘草10g，菟丝子10g，车前子10g，茺蔚子10g，精白莲10g，精党参10g，精黄芪10g，精白术10g，大血藤10g，鸡血藤10g，益母草10g。日复诊，月经量较前多，色暗红，经前情绪明显好转。4.结语& 目前西医治疗此病尚无明显效疗，对于因卵巢储备功能不良导致的闭经，西医多用雌孕激素联合建立人工周期治疗，虽然显效快，但是治标不治本，停药后往往症状依然存在，并会引发许多因药物带来的副作用。 尤师治疗此病，根据病因病机，运用中药进行整体调节，促使卵巢功能得以恢复和改善，帮助许多DOR患者成功受孕并改善的的症状。&在校硕士研究生：周游整理
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尤昭玲教授对宫腔粘连导致不孕症的诊疗待色
宫腔粘连(IUA) 又称 Asherman 综合征，是宫腔内膜受损导致宫腔部分或全部粘连的现象， 91%系刮宫损伤子宫内膜所致，9%由子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术、诊断性刮宫术等引起。其主要表现为月经量减少甚至闭经，周期性下腹痛，流产和继发性不孕。宫腔粘连严重影响妇女生活质量，对有生育要求的患者更是影响巨大。近年来，其发病率呈上升趋势。宫腔镜下粘连松解术或电切术是目前常用的治疗方法，以期恢复宫腔形态，改善妊娠率，但术后易复发，常于术后置入节育器或采用激素疗法预防再次粘连。有报道粘连松解术后1年内妊娠率有明显改善，但随着时间延长，妊娠率明显下降。尤昭玲教授通过长期的临床观察，对宫腔粘连导致流产、不孕的病症，形成了独特的诊断思路和系统的治疗方案。本人有幸跟随尤师门诊数月，接受其教诲，对本病有些许认识。现将个人领悟与老师对本病的诊疗经验总结如下。
一、对疾病特点的认识
1.宫腔粘连的病因
本病属子宫手术的常见并发症之一。多由手术或炎症等物理化学刺激损伤子宫内膜，破坏了内膜基底层的完整性，使内膜随月经周期的有规律的生长脱落发生病理性改变，导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，形成宫腔粘连。尤师认为本病常见于无痛人流术、药物流产、损伤性刮宫术或子宫腔电灼术后。无痛人流时，由于妊娠子宫壁较软，刮宫时不易控制深度，或因患者局部麻醉，感受不到疼痛，术者担心未清宫干净，过度搔刮宫腔，吸宫时负压过大，时间过长，损伤子宫基底层，产生术后宫腔粘连；术中吸头、刮匙反复进出宫颈，宫颈扩张操作不正当等均能加重损伤，同时增加术后宫腔粘连的机会。药流后，绒毛组织排出，但蜕膜组织长期残留宫腔内影响子宫收缩，引起长时间流血，继发宫内感染，也易导致宫腔粘连。
2.疾病的本质
形成宫腔粘连的本质在于内膜损伤和宫内感染，引起宫颈管、宫内膜或子宫肌层的粘连。粘连部组织结构不同，手术分离难易程度不一，主要有以下几种：①宫内膜与宫内膜粘连，此种粘连往往手术很易分开；②宫内膜与肌层组织粘连；③肌层之间相互粘连，此种粘连很难分离；④子宫壁结缔组织之间相互粘连，形成疤痕组织带或愈合在一起，此种粘连很坚固，难以用钝性分离法分开。
3.对妊娠的影响
由于宫腔粘连，致使宫腔失去正常形态，宫腔狭窄，子宫腔内膜正常的结构功能被破坏，宫内膜容受性下降，宫颈管粘连甚至宫腔闭锁，影响孕卵植入。再者，宫腔粘连使原本应同步生长的子宫内膜于经前期出现多相并存，表现为：①严重受损部位的内膜因瘢痕存在，呈萎缩相；②轻度受损部位的内膜生长较慢，呈增生相；③正常内膜组织呈分泌相。多相内膜的存在不利于精子获能、储存及成活，也影响孕卵着床，以及胎盘和胚胎发育。
4.临床表现
宫腔粘连的患者临床多见月经失调和病理妊娠，月经失调中闭经占37%，月经稀发或稀少占33%，痛经占2.5%，月经量多占1%。病理妊娠表现为流产占14%，胎盘早剥占1%，早产占0.5%，前置胎盘占0.1%。究其原因在于宫颈管粘连，致宫腔积血或积液，发生闭经或月经稀少。此种情况容易继发腹腔积液和盆腔子宫内膜异位症，造成痛经。所有宫腔粘连患者原发或继发不孕发生率约为43%。
二、诊疗体会
1.经阴道超声诊断宫腔粘连
临床上诊断宫腔粘连主要依据子宫输卵管造影和宫腔镜检查。子宫输卵管造影可显示宫腔及输卵管形态，诊断敏感度较高，但特异性差，易受子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等宫腔病变的影响，且对子宫颈粘连和轻度粘连病变难以诊断。宫腔镜是目前诊断宫腔粘连的金标准，不仅能直观显示宫腔粘连部位、范围和性质，对宫腔粘连进行分型和分度，而且能对病灶部位直接予以切除，恢复宫腔形态。但是宫腔镜检查对仪器设备和施术者操作技术要求高，而且检查费用高，不适宜推广应用。经阴道超声检查无创、便捷、费用低，其对轻度宫腔粘连的检出率较低，仅40.4%（19/40），对中、重度宫腔粘连的检出率较高，分别为71.7%（33/46）和82.1%（23/28），是诊断宫腔粘连的重要辅助检查方法。尤师认为最佳阴道B超检测时间为月经第10天至月经第14天。声像图特征有：（1）内膜薄、三线不均匀、不清晰；（2）内膜线不连续或上下厚薄不均匀；（3）非经期宫腔内有串珠样液性无回声积液暗区。
2.粘连部位及性质对妊娠结局的影响
2.1双侧输卵管内口粘连
双侧输卵管内口肌性或致密粘连的患者，手术分离和置环或置囊术后，因此部位对置环或置囊的反应差、作用不显，术后复发率高。双管阻塞，故妊娠率极低，宫角妊娠和宫外孕发生率高。
2.2宫腔中部粘连
宫腔中部双侧壁或前后壁肌性或致密粘连，手术分离困难，且术后复发率高，中度粘连复发率约 20%，重度粘连复发可达 50%。不仅严重影响胚胎顺利着床，造成妊娠率极低；同时影响孕8周前胎盘拓展，早期流产率高。少数重度宫腔粘连患者孕20周后出现胎盘早剥或孕28周后出现前置胎盘，造成晚期流产。
3.手术分离次数与妊娠结局
尤师认为手术分离次数越多，对子宫内膜的损害越严重，孕卵植入和胚胎发育越困难。一般来说，手术次数&4时，妊娠率&5%，早期流产率&85%；手术次数&6时，妊娠率=0。
4.中医药对本病导致不孕症的分期综合治疗方案构建
中医学没有宫腔粘连的病名，相关文献可见于月经过少、闭经、痛经、不孕症等章节中。中医认为，反复刮宫直接损伤胞宫胞络，“胞络者，系于肾”，胞络受损，肾虚精亏，肾主生殖，肾虚则无力摄胎，胎元不固，易胎漏、胎动不安，甚则滑胎、堕胎、不孕；精血同源，化生不足则胎失所养，以致胎萎不长。胞宫主司子宫，子宫为血海，血海由盛而满，由满而溢，胞宫受金刃损伤，血海盈满不足，则月经量少；胞脉受损，淤血阻滞，遂经血不通，甚至闭经。冲任二脉起于胞中，冲为血海，任主胞胎，胞宫受损，气血失调，冲任不畅，不通则痛，故经来腹痛。经期、产后余血未尽，胞宫空虚，邪毒趁虚而入，与气血胶结，血不得下，血海不能按时盈满致闭经。故病之本在于肾虚，病之标在于血瘀，属本虚标实之证，而与冲任气血相关。
对于本病导致不孕症的患者，尤师重视周期治疗，结合月经周期中肾阴阳转化、消长节律和气血盈亏变化的规律，制定了一套独到的针对性治疗的周期性用药方案。
行经期即月经第1天至月经第6天，此期为重阳转阴期，血海盈满而溢。治疗上因势利导，重点治疗本病之标，以“泻”为主，除旧生新，使排经得以通畅，予中药内服以清热散粘、活血通经。常选用当归、川芎、香附、金银花、连翘、野菊花、夏枯草、地锦草、紫花地丁、路路通、葛根、牛膝、甘草等。伴月经量少，选用大血藤、鸡血藤、益母草、木槿花等活血调经；伴经血有块、痛经、经行不畅，加凌霄花-刘寄奴，散瘀通经止痛；术后闭经者，加土鳖虫-地龙破血消癥，活血通络。同时配合中药外敷消炎散粘，耳穴辅助治疗，共奏活血化瘀，散粘消癥之效。尤师特别提醒，此期泻而不藏，忌用酸涩收敛之品，以防留邪之虞。
4.2卵泡生长期
卵泡生长期即月经第7天至月经第18天，此期为阴长阳消期，血海空虚渐复，藏而不泻，肾精、血气逐渐充盈胞宫。治疗重点在于肾虚之本，以“补”为要，使精血生，内膜养，暖巢助泡，以待“的候”。中药尤氏助卵汤：党参、黄芪、白术、石斛、沙参、百合、玉竹、黄精、首乌、桑葚子、菟丝子、紫石英、月季花、橘叶、甘草等。辩证治疗时可选用补骨脂-肉苁蓉温肾助阳以调膜、山药-莲子补脾益肾以养膜、三七花-人参花补气补血，宣散脉络，改善内膜血供。配合自拟暖巢煲（黄芪、肉苁蓉、巴戟天、石斛、黄精、三七花等）或养泡煲（党参、黄芪、黄精、连肉、山药、石斛等）养泡助膜，暖巢助孕，耳穴辅助治疗。诸药合用，使内膜与卵泡同步长养，为受精和着床提供充足的物质基础和良好的发育环境。因卵泡生长需肾精滋养，卵泡离巢需宣散破膜，故禁食酸涩收敛和寒凉之品，以防碍泡。同时，尤师将基础体温测定和超声监测排卵巧妙地结合起来，用以估计氤氲之时，适时指导同房。正所谓“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候…顺而施之，则成胎也”。肾为先天之本，主生殖，《圣济总录》有云：“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也”。脾为后天之本，气血生化之源，有统摄血液，固摄胞宫之功《格致余论》曰：“阳精施也，阴血能摄之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今妇人无子者，率由血少不足以摄精也”。胎成后第6-7天着床于内膜，此时尤师注重补肾健脾，助膜摄胎，固养胎元，自拟着床煲于指导同房后第5天煲汤服食，以期胚胎顺利着床。
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