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冯波诉中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司保险合同纠纷一审民事判决书
周口市川汇区人民法院民 事 判 决 书（2015）川民初字第00557号原告冯波。委托代理人王泽灿，系周口市开发区148法律服务所法律工作者。被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司。负责人胡永智，该公司总经理。委托代理人王国晓，系该公司法律顾问。原告冯波诉被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院于日受理此案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人王泽灿，被告保险公司委托代理人王国晓到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告冯波诉称：日，原告与被告签订了平安平安福终身寿险保险合同一份。合同签订后，原告按照合同约定每年缴纳保费11319.29元。日原告突然患重大疾病。后原告依照合同约定向被告要求支付重大疾病保险金时遭拒。为此诉至法院，要求被告给付原告保险金182799元及承担本案诉讼费。被告保险公司辩称：被保险人在日至日因脑梗塞和2型糖尿病，日至日因2型糖尿病和呼吸睡眠暂停综合症两次在周口市中医院住院治疗，而投保人在日投保时向被告告知的情况与上述事实不符，故被告有权依据保险法第十六条之规定解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任，因此原告所诉没有法律依据和事实依据，请求依法驳回原告的诉讼请求。原告冯波向本院提交了下列证据材料，并当庭进行了质证：证据一保险合同一份，证明原、被告双方存在合同关系。证据二周口市中医院病历一份，证明原告在保险期间发生重大疾病，符合保险合同的约定。证据三拒赔通知书一份，证明被告无法定理由拒绝赔付的事实。证据四①原告与被告工作人员徐庆对话录音，②证人张丽品证言，证明原告已经向被告说明其身体所有状况，其中包含健康状况，没有隐瞒病情。证据五周口市中医院医疗费发票两份，证明原告在住院期间通过社保报销后剩余的医疗费为25999元。被告保险公司对原告提供的证据质证如下：对证据一的真实性无异议，但该证据还可以证明合同订立时，投保人未向被告如实告知被保险人身体健康情况，被告有权解除合同并对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任；证明双方对重大疾病、住院日额、住院费用的给付情况进行了明确约定。对证据二住院病历真实性无异议，但从住院病历及检查单的描述来看，尚不能确定原告所患的疾病属于合同约定的急性心肌梗塞。对证据三理赔决定通知书的真实性无异议，但该证据恰恰证明投保人在投保时，未向被告告知被告投保前因病住院的情况，被告才做出解除合同拒赔的决定。对证据四录音的真实性有异议，因录音中涉及的人物身份不明、谈话内容是否与本案有关联也不清楚、其中的人物是否受到胁迫等情况均不清楚；对证人证言有异议，因为证人与本案的原告有直接的利害关系，证人所说的告知过被告业务员原告有住院的事实与投保人在投保时告知的事实不符。对证据五医疗费票据的真实性无异议，但对原告个人支付的金额有异议，根据票据上显示，原告个人支付的金额应为21626.77元，而非25999元，同时认为医疗费中没有门诊费，对门诊费100元部分不应支持。被告保险公司向本院提交了下列证据材料，并当庭进行了质证：证据一人身保险投保书、电子投保申请确认书各一份，证明原告未向被告如实告知被保险人身体健康情况，影响了被告保险公司是否进行承保；不如实告知被保险人身体健康情况，保险人有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。证据二病历二份，证明被告保险公司承保时投保人及被保险人未如实告知被告被保险人身体健康情况；被保险人在投保前已经患有严重疾病，未如实告知被告，被告有权依据保险法的规定解除原、被告双方之间的人身保险合同。原告对被告保险公司提供的证据质证如下：对证据一真实性无异议，但被告未向原告说明合同的具体内容，没有履行免责告知义务。对证据二真实性无异议，认为原告在投保前患的病和投保后患的病不是同一种疾病；并不能以该组证据证明原告未如实告知被告隐瞒病情，是因为被告没有详细询问原告。根据当事人向本院提交的证据材料及庭审调查，本院确认以下案件事实：日，原告冯波与被告保险公司签订平安平安福终身寿险保险合同一份，并附加平安福重疾险一份（保险金额为150000元，每年交保费2520元）、住院费用险二份含可选（每年共交保费645.5元）、住院日额险十份（每年共交保费380元），保险合同并于日生效，原告冯波按期缴纳保费。附加平安福提前给付重大疾病保险合同2.2（第20页）第二款约定：从本附加险合同生效之日起90内，被保险患重大疾病的，保险公司不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止；第三款约定：超过90日后发生保险事故，保险公司提前给付主险合同部分或全部保险金并相应调整主险合同各项保险利益；第四款约定：被保险人经医院确诊初次发生“重大疾病”，保险公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金；第五款约定：保险公司给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止，主险合同基本保险金额按给付的重大疾病保险金等额减少。附加重大疾病合同9.3（第24页）第二种急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死；须满足下列至少三项条件：①典型临床表现②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化④发病90日后，经检查证实左心室功能降低。附加住院费用保险合同1.2（第64页）第一款约定：如果本附加险合同与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日与主险合同相同。附加住院费用保险合同2.2（第65页）第二款约定：如果在本附加险合同生效之日起30日后发生保险事故，保险公司给付保险金；第三款约定：被保险人因疾病必须住院治疗，对于每次住院在约定的范围内的床位费和医疗费（包括药费、治疗费、护理费、检查检验费、特殊检查治疗费各项费用）以及住院期间前后各30日内因该次住院相同原因而产生的门诊费，保险公司按照被保险人实际支出的合理且必要的费用的80%分项给付保险金；第六款约定：若被保险人已从其他途径取得补偿，保险公司在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内的各项费用的80%。附加住院费用保险合同约定每份每次住院日额医疗费限额2600元、床位费限额300元、门诊费100元（第72页）。附加住院日额医疗保险合同1.2（第74页）第一款约定：如果本附加险合同与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日与主险合同相同。附加住院日额医疗保险合同2.1约定：本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。附加住院日额医疗保险合同2.2第三款约定：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险公司从被保险人每次住院的第4日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”；第四款约定：被保险人因疾病，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，保险公司除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”，每次重大疾病住院日额保险金给付天数等于因重大疾病实际住院天数。日至日原告冯波在周口市中医院住院治疗33天，支出医疗费49778.79元，医保报销28122.02元，剩余21656.77元未报销；冯波被该医院诊断为1、急性广泛前壁、侧壁心肌梗死Killp1级，2、2型糖尿病？本院认为，原告冯波与被告保险公司之间签订的保险合同，是双方的真实意思表示，合法有效。本案双方争议的焦点是被保险人冯波带病投保是否告知了被告保险公司及其所患疾病是否属于保险合同中所指的重大疾病。从原告提供的证人、被告业务人员徐庆录音及本院要求被告保险公司在指定期间核实徐庆录音情况下，可以认定被保险人在投保时已经如实告知被告保险公司在投保时被保险人患有疾病，而被告保险公司业务人员因为操作失误、隐瞒客户病情，未如实向公司汇报被保险人身体健康情况，致使被告保险公司对原告承保，该责任是被告保险公司管理责任造成的，不应当由被保险人承担责任，故被告保险公司应当按照原、被告双方签订的合同履行赔偿义务。原告被周口市中医院诊断为急性广泛前壁、侧壁心肌梗死Killp1级符合双方重大疾病合同中约定的急性心肌梗塞，故原告请求的重大疾病保险金15万元，本院予以支持。原告因重大疾病请求住院治疗费25999元，但原告住院治疗实际未报销21656.77元，根据附加住院费用保险合同约定，被告保险公司应以实际未报销数额给付保险金，被告保险公司的辩解，本院予以采纳，故原告请求的住院费用本院支持21656.77元。因为原告只请求一份附加住院费用保险，而原告投保了两份该保险，原告可以再另行起诉剩余的一份附加住院费用保险。原告请求住院日额6800元，因为原告其实际住院是33天，根据附加住院日额医疗保险合同第三、四款约定住院日额为630元【（33天-3天）×10元＋33天×10元】，原告投附加住院日额医疗保险合同10份，故原告住院日额应为6300元（630元×10份）。为此，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司于本判决生效之日起三日内给付原告冯波重大疾病保险金150000元、住院费用21656.77元、住院日额6300元。以上共计元。二、驳回原告冯波的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3950元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司河南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省周口市中级人民法院。审　判　长　　顾志强审　判　员　　朱艳豪人民陪审员　　许书海二〇一五年四月十七日书　记　员　　鲁　珊
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