41支气管肺炎：心力衰竭

　　［病例摘要］男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。

70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃（+），眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征（-），双巴氏征（-）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 支气管肺炎：心力衰竭

　　1.先有上感表现咳嗽等，以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现

　　2.查体：口周发绀，鼻扇征（+），三凹征（+），两肺可闻及喘鸣音及湿罗音，有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快（>180次/分），心音低钝，肝大，双下肢水肿

　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　3.支原体肺炎 三、进一步检查（4分）

　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）

　　2.血气分析、X线胸片

　　3.肝肾功能、血电解质

　　4.心电图、超声心动图

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：抗生素

　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂

　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘

　　4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉

　　42婴儿腹泻　重度脱水

　　［病例摘要］男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天

　　患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

　　查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm.急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1？1cm，明显凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染

　　2.重度等张性脱水

　　3.代谢性酸中毒，中-重度？

　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点

　　2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花

　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红

　　4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠（+），病史中有夜惊和牛奶喂养史

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　2.大便找病原体（必要时）

　　四、治疗原则（3分）

　　2.液体疗法：累积损失补充，继续及维持补充

　　3.佝偻病的治疗：给维生素D

　　43―中毒型细菌性痢疾

　　［病例摘要］　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次

　　一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3？109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍，红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠（量不详）缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U， 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

　　查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+）。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 中毒型细菌性痢疾（混合型）

　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便

　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征（+），肢端凉，发绀，心率快，血压低（休克型表现）　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.急性坏死性肠炎

　　2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠

　　三、进一步检查（4分）

　　2.大便培养+药敏试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：抗生素

　　2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药

　　3.降颅压治疗，甘露醇

　　4.糖皮质激素应用

　　5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等

　　44―化脓性脑膜炎

　　［病例摘要］男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按"上感"治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以"发热呕吐"待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。

　　查体：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征（+），巴氏征（-）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断 化脓性脑膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分

　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。

　　2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征（+）

　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性脑膜炎 2分

　　2.结核性脑膜炎 1分

　　3.新型隐球菌性脑膜炎 1分

　　三、进一步检查（4分）

　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分

　　2.血培养、PPD、血生化 1分

　　3.X线胸片 1分

　　4.脑CT注意硬膜下积脓 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染：合理选用抗生素 1分

　　2.糖皮质激素 1分3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等

　　45高血压性心脏病

　　［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

　　查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1. 高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV?

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）

　　1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能

　　平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率

　　2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级

　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音

　　二、鉴别诊断（5分）

　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、超声心动图

　　2.X线胸片，必要时胸部CT

　　3.腹部B超 1分

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病因治疗：合理应用降血压药

　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药

　　3.对症治疗：控制感染等

　　46―不稳定性心绞痛（初发劳力型）高血压病3级

　　［病例摘要］　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

　　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）

　　心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级

　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）

　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现

　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛

　　二、鉴别诊断（5分）

　　3.心肌炎、心包炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter

　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像

　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱

　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影

　　四、治疗原则（3分）

　　1.休息，心电监护　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药

　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗

　　47―急性心肌梗死　糖尿病2型

　　［病例摘要］　男性，65岁，持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

　　plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）

　　一、诊断及诊断依据

　　1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齐 急性左心衰竭

　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）　　3.糖尿病2型

　　（二）诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、心肌酶谱

　　2.床旁胸片、超声心动图

　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析

　　四、治疗原则（3分）

　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等

　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂

　　3.溶栓和抗凝治疗

　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素

　　5.高血压暂不处理，注意观察

　　48急性前壁心肌梗死

　　［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　冠心病　　急性前壁心肌梗死　　室性期前收缩　　心界不大 　心功能Ⅰ级

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4.化验血脂、血糖、肾功

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治疗原则（3分）

　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白

　　色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，

　　在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人

　　史、家族史无特殊。

　　无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气

　　管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率

　　100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

　　规（-），便常规（-）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

　二、鉴别诊断（5分）

　　1. 其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　三、进一步检查（4分）

　　2.痰培养+药敏试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染：抗生素

　　［病例摘要］女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不

　　见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为"浸润型肺结核"，肌注链霉素1个月，口服利福平、

　　雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2

　　个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正

　　常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

　　查体：T37.4℃， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴

　　结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心

　　率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.肺结核（浸润型-慢性纤维空洞型）

　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快

　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

　　二、鉴别诊断（5分）

三、进一步检查（4分）

　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测

　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

　　四、治疗原则（3分）

　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能

　　2.积极治疗糖尿病：加用胰岛素

　　51―右侧胸腔积液：结核性胸膜炎

　　［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。

　　查体：T37.4℃，P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺（-），右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大

　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快

　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.肿瘤性胸腔积液

　　2.心力衰竭致胸腔积液

　　3.低蛋白血症致胸腔积液

　　4.其他疾病（如SLE）致胸腔积液

　　三、进一步检查（4分）

　　2.胸部B超胸水定位

　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查

　　4.PPD或血清结核抗体测定

　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病因治疗：抗结核药

　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素

　　52―流行性脑脊髓膜炎

　　［病例摘要］男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊

　　患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射

　　性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，

　　无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。

　　皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血（+），扁桃体（-），颈有抵抗，

　　两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下

　一、诊断及诊断依据（8分）

　　流行性脑脊髓膜炎（普通型）可能性大

　　1.冬春季节发病（1月10日），当地有本病发生（学校有类似病人）

　　2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征

　　3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

　　三、进一步检查（4分）

　　1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查（培养和涂片）

　　2.血培养或皮肤瘀点涂片

　　3.胸片除外肺炎和结核

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素

　　（1）甘露醇降颅压

　　（2）物理降温或用退热药

　　［病例摘要］男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊

　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日

　　10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆

　　大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏

　　力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，

　　无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。

　　巴结未触及，巩膜不黄，咽（-），心肺（-），腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未

　　触及肿块，肝脾未触及，腹水征（-），肠鸣音稍活跃，下肢不肿。

　　液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规（-）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大

　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数

　　2.口服庆大霉素好转

　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈

　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球

　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1.大便致病菌培养+药敏试验

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠

　　54急性黄疸型肝炎

　　［病例摘要］男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征（-），下肢不肿。［医学 教育网 搜集整理］

　　细胞 1.0%，尿蛋白（-），尿胆红素（+）， 尿胆原（+），大便颜色加深， 隐血（-）

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分

　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型

　　3.肝外阻塞性黄疸

　　三、进一步检查（4分）

　　1.肝功能（包括血胆红素）

　　2.肝炎病毒学指标 　3.腹部B超

　　四、治疗原则（3分）

　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等

　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等

　　［病例摘要］男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘

　　油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞

　　痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100

　　次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　（一）诊断： 冠心病 　　急性前壁心肌梗死　　　室性期前收缩　　　心功能Ⅰ级

　　1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

　　2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　二、鉴别诊断（5分）

　　三、进一步检查（4分）

　　1. 继续心电图检查，观察其动态变化

　　2. 化验心肌酶谱

　　3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4. 化验血脂、血糖、肾功［医学 教育网 搜集整理］

　　5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗

　　四、治疗原则（3分）

　　1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅

　　2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用 肝素静滴，口服阿期匹林 3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因

　　4.有条件和必要时行介入治疗

　　［病例摘要］患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个

　　月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难

　　受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈

　　出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初

　　潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

　　皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌*正常，心肺无异常，肝

　　蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁50？g/dl.

　　一、 诊断及诊断依据（8分）

　　1.缺铁性贫血　月经过多所致

　　2.月经过多原因待查

　　（二） 诊断依据：

　　2.化验：小细胞低色素性贫血

　　二、 鉴别诊断（5分）

　　3.铁幼粒细胞贫血

　　三、 进一步检查（4分）

　　1.骨髓检查+铁染色

　　2.血清铁蛋白、总铁结合力

　　3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮

　　四、 治疗原则（3分）

　　1.去除病因：治疗妇科病

0. 肋的组成，下列哪项是正确的

A．真肋1～7对肋，假肋8～12对肋，浮肋11～12对肋
B．真肋1～7对肋，假肋8～12对肋
C．真肋1～8对肋，假肋9～12对肋
D．真肋1～10对肋，假肋11～12对肋
E．真肋1～5对肋，假肋6～10对肋，浮肋11～12对肋

1. 位于颅中窝的孔、裂是

2. 腹前外侧壁三块扁肌由浅至深依次是

A．腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌
B．腹外斜肌、腹横肌、腹内斜肌
C．腹内斜肌、腹横肌、腹外斜肌
D．腹横肌、腹外斜肌、腹内斜肌
E．腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌

3. 胃后壁相毗邻器官是

A．膈、脾、胰、横结肠及其系膜
B．膈、胰、脾、左肾及左肾上腺
C．膈、脾、胰、左肾、横结肠及其系膜
D．膈、脾、左肾及左肾上腺
E．膈、脾、胰、左肾、左肾上腺和横结肠及其系膜

4. 关于胆囊，下列说法中正确的是

A．胆囊底的体表投影位于右腹直肌外缘与右肋弓相交处
C．分为底、体、颈、管四部
D．能分泌胆汁和储存胆汁
E．胆囊管与胰腺管汇合开口于十二指肠大乳头

A．右主支气管分支的分叉处
B．左主支气管分支的分叉处
C．肺叶支气管的分叉处
E．气管分为左、右主支气管的分叉处

A．自内向外依次为肾纤维囊、肾脂肪囊，肾筋膜
B．肾脂肪囊与浅筋膜的脂肪相连通
C．肾筋膜是肾独立的被膜
D．肾纤维囊紧贴肾实质，与之不易分离
E．肾筋膜包裹肾整个外表面

C．左输尿管越过左髂内动脉起始部的前面
D．在男性下端经精囊的后面穿入膀胱壁
E．右输尿管越过右髂外动脉起始部的前面

8. 下列哪项不是精索的结构

9. 有关卵巢的描述中错误的是

A．其位置主要靠韧带维持
C．后缘中部有血管、神经等出入
D．排卵可致卵巢表面形成瘢痕
E．位于盆腔内，为实质性器官

10. 不属于颈外动脉的分支是

11. 当前臂出血时，常压迫哪一动脉暂时止血

12. 以下哪项是肠系膜下动脉的分支

13. 眼球壁的中膜中最肥厚的部分

14. 关于正中神经的叙述，下列哪项正确

C．经过肘窝、被肱三头肌腱覆盖
E．由臂丛的内、外侧束的内、外侧根合成

A．含神经纤维较多所致
B．主要颈部肌肉活动有关
C．平对第5颈椎体上缘至第1胸椎体下缘
D．发出的脊神经组成颈丛
E．位于脊髓第5颈节与第1胸节之间

16. 不属于间脑的结构是

17. 自中脑发出的神经

18. 在体表最易摸到的股动脉搏动的部位是

A．腹股沟韧带中、外1/3交点下方
B．腹股沟韧带中、内1/3交点下方
C．腹股沟韧带中点中侧
D．腹股沟韧带中点内侧
E．腹股沟韧带中点外侧

B．上达舌骨，下至第4气管软骨环
E．上达甲状软骨中部，下至第6气管软骨环

20. 判断组织兴奋性高低常用的指标是

D．刺激强度相对时间的变化率

21. 肌肉的初长度取决于

D．前负荷与后负荷之和
E．前负荷与后负荷之差

22. 正常人血浆pH值为

23. 头面部痛、温觉的第一级神经元胞体位于

24. 正常人心率超过180次/min时，心输出量减少的原因主要是

25. 房室延搁的生理意义是

A．使心室肌不会产生完全强直收缩
C．使心室肌有效不应期延长
D．使心房、心室不会同时收缩
E．使心室肌动作电位幅度增加

26. 在下列哪种情况下，可使心输出量增加

D．颈动脉窦区血压升高时
E．心室舒张末期容积减小时

28. 在胰液中凝乳作用较强的酶是

29. 主动吸收胆盐和维生素B12的部位是

30. 食物的氧热价是指

A．1克食物氧化时所释放的能量
B．食物氧化时消耗1升氧时所能释放的所有能量
C．体外烯烧1克食物所释放的能量
D．氧化1克食物，消耗1升氧时所释放的全部能量
E．食物氧化时，消耗1mol氧时所释放的能量

31. 在近球小管中滤出的HCO₃^-，被重吸收的主要形式是

32. 用于测量肾血浆流量的物质是

33. 在中枢神经系统内，神经元间兴奋的化学传递的下列特征中，哪一项是错误的

A．位于骨骼肌神经肌接头的肌膜上
B．位于植物神经节细胞膜上
E．位于植物性神经支配的效应器上

35. 维持躯体姿势的最基本的反射是

36. 交感神经兴奋时可引起

37. 下列关于条件反射的生物学意义的叙述，哪项是错误的

A．后天形成，数量无限
D．可脱离非条件反射独立形成
E．条件反射建立的过程就是学习记忆的过程

38. 下列激素中哪一种不是腺垂体分泌的

39. 劳动时人体的主要产热器官是

40. 血中哪一种激素出现高峰可作为排卵的标志

E．催乳素释放抑制因子

41. 有关问诊错误的是

A．最好病人自己叙述病史
C．先问病人容易回答的问题
E．对危重病人一定要详细询问和检查后再进行抢救

42. 引起发热最常见的原因是

B．无菌坏死物质的吸收
E．体温调节中枢功能失常

43. 关于头痛的临床表现，下列哪项是正确的

A．急起的头痛伴发热者，常见于脑瘤
B．急性感染所致头痛位于后枕部
C．鼻源性头痛多为深在性
D．一般来说鼻源性头痛最剧烈
E．发热、脑瘤等可出现转动性头痛

44. 咳嗽、深呼吸时胸痛加重见于

45. 喷射性呕吐可见于

46. 肉眼血尿是指每升尿内含血量超过

47. 鲜血便一般来自

48. 黄疸是由于血液中总胆红素浓度超过

49. 有胸骨叩压痛特征的疾病是

50. 一侧语颤减弱，呼吸音减弱，叩诊为实音，应考虑

51. 细小支气管内有稀薄的液体分泌物，气流通过时所产生的音响称为

52. 窦性心动过缓每分钟心率少于

53. 胸骨左缘第2肋间触及连续性震颤见于下列哪种疾病

54. 产生第一心音的主要机制是

A．二尖瓣、三尖瓣开放
B．二尖瓣、三尖瓣关闭
C．主动脉瓣、肺动脉瓣开放
D．主动脉瓣、肺动脉瓣关闭

55. 肝颈静脉回流征阳性可出现于下列哪些疾病

56. 关于腹部体检下列哪项是错误的

A．振水音见于幽门梗阻
B．右肋下扪及肝脏提示肝肿大
C．脾脏正常时不能扪及
D．肠鸣音消失可见于肠麻痹
E．腹主动脉搏动在正常人也可触及

57. 胆囊压痛点位于

D．右侧腹直肌外缘与肋弓交界处
E．12肋与脊柱交界处

58. 病理反射的出现是由于

B．神经系统兴奋性增高

59. 血小板计数的正常值为

60. 周围血液酸性粒细胞增多常见于

61. 阿米巴痢疾患者大便常为

62. 腰椎穿刺术后，患者应去枕平卧

63. 细胞外液中最主要的阳离子是

64. 高渗性缺水时，血钠浓度一般是

65. 休克时体液代谢改变的结果是

E．水分排出增多导致血容量进一步下降

66. 休克致死的主要原因是

E．微循环障碍，致肺、肾、心、脑等脏器功能衰竭

67. 有传染性的浅表化脓性感染是

68. 下列说法正确的是

A．所有的疖均以局部治疗为主
B．背部疥有脓栓时可挤出脓栓
C．危险三角区的疖患者应联合用有效抗生素
D．成人疖病只须应用抗生素

69. 有关丹毒，错误的是

A．是皮肤网状淋巴管的急性炎症，无传染性
B．致病菌为溶血性链球菌
D．很少有组织坏死或化脓

70. 三年前曾行破伤风自动免疫者，受伤后应作下列哪项处理即可预防破伤风

A．需再次注射破伤风类毒素0.5毫升
B．需再次注射破伤风类毒素5毫升
C．需再次注射破伤风抗毒素1500国际单位
D．需注射人体破伤风免疫球蛋白3000国际单位
E．严密观察，暂不注射

71. 长期服用肾上腺皮质激素的急症手术病人，术前及术中应

A．停用肾上腺皮质激素
B．继续用肾上腺皮质激素

72. 术后恶心、呕吐最常见的原因是

73. 输血后出现非溶血性发热反应最常见的原因是

74. 诊断急性肾衰，最重要的实验室检查是

75. 下列哪项不是呼吸窘迫综合征初期的临床表现

C．X线胸片一般无明显异常
D．呼吸道分泌物增多，肺部有啰音
E．呼吸窘迫感，用一般的吸氧法不能得以缓解

76. 要素饮食可能产生的代谢方面的合并症是

77. 关于损伤止血，下列哪一项是错误的

A．指压法仅用于短时间控制动脉血流
B．指压法止血主要阻断毛细血管出血
C．压迫包扎法包扎要松紧适度
D．手术止血法效果最为理想
E．填塞法止血的缺点是止血不够彻底

78. 烧伤后败血症致病菌主要来源是

79. 大面积烧伤现场急救时，下列哪种情况最需要将气管切开后方可安全转院

80. 关于皮脂腺囊肿与皮样囊肿，下列哪项正确

A．皮脂腺囊肿简称皮样囊肿
B．皮脂腺囊肿是皮脂腺排出管阻塞所致
C．皮样囊肿是皮肤化脓感染引起
D．皮样囊肿与表面皮肤紧密相连，无活动
E．皮脂腺囊肿与深层组织相连，活动性大

81. 恶性肿瘤的临床表现，下列哪项是对的

A．局部不一定扪及肿块
C．可出现淋巴和血行转移
D．消瘦、乏力、发热常为晚期表现

82. 心脏骤停一旦确诊，应立即

A．尝试锤击复律及清理呼吸道

B．右心房、右心室位于左心房、左心室的右前方
D．由剑突左侧缘可摸到其搏动

C．由肝管、胆囊管汇合而成   D．由左、右肝管、胆囊、胆囊管汇合而成  
E．由肝管、胆囊、胆囊管汇合而成

动作电位产生过程中，K⁺外流增大出现

动作电位产生过程中，膜内电位由负变正称为

发热患者，体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次属于

发热患者，高热期与无热期交替出现。体温波动幅度可达数度。高热时体温可达39℃以上，若干小时后降至正常，经一间歇时期(数小时或数天)后又突然升高属于

E．动脉瓣区叹息样舒张期杂音
二尖瓣狭窄时听到的杂音

主动脉瓣狭窄时听到的杂音

周围血液酸性粒细胞增多症常见于

代谢性酸中毒最易发生于

失血量在多少毫升以内时，一般不需输血

0. 参与构成小骨盆的结构有

1. 与胃后壁毗邻的器官有

A．有上、中、下三对脚
E．功能主要与运动控制有关

3. 有关反射的各项叙述，正确的是

A．反射必须通过中枢神经系统的作用
B．反射是神经调节的基本方式
C．完整的反射弧是完成反射的必要条件
D．腱反射不经过中枢神经系统
E．直接刺激坐骨神经引起腓肠的收缩是反射活动

4. 影响肾小球滤过的因素有

6. 正常心脏相对浊音界正确的是

B．右侧第4肋间距前正中线3-4cm
C．左侧第5肋间距前正中线7-9cm
D．右侧第5肋间距前正中线5-6cm

7. 肝浊音界下降见于

8. 尿胆红素阳性见于下列哪些疾病

9. 休克代偿期微循环的变化有哪些

10. 下列哪些疾病的致病菌为链球菌

11. 临床判断烧伤的深度主要根据

E．出现栓塞血管的形态